Система новых подходов к диагностике и лечению субретинальной неоваскулярной мембраны (06.12.2010)

Автор: Будзинская Мария Викторовна

Разработать схему комбинированного патогенетически обоснованного лечения при субретинальных неоваскулярных мембранах различной этиологии.

Оценить эффективность разработанной терапии субретинальных неоваскулярных мембран.

Положения, выносимые на защиту

1. Для определения клинической активности субретинальной неоваскулярной мембраны предложены диагностические критерии на основании данных флуоресцентной ангиографии глазного дна (ФАГД) и оптической когерентной томографии (ОКТ). Диагноз «активная» СНМ можно поставить, если присутствуют 3 из 7 предложенных нами диагностических критериев:

субретинальные кровоизлияния;

наличие очага в области комплекса – РПЭ – мембрана Бруха –хориокапилляры;

по данным ОКТ:

увеличение средней толщины сетчатки в фовеальной зоне;

увеличение общего макулярного объема;

увеличение объема сетчатки в фовеальной зоне;

контрастирование сети новообразованных сосудов (симптом «кружева») на ранних фазах ФАГД (хориоидальной и ранней артериальной) с последующим экстравазальным выходом флюоресцеина с увеличением ИФ СНМ над ИФ хориоидеи;

диффузная гиперфлюоресценция в зоне СНМ на поздних фазах ФАГД с увеличением ИФ(снм) над ИФ(х) более, чем в 2 раза.

2. Клиническая картина пациентов с гомозиготным полиморфизмом по аллелю 402Н в гене фактора комплемента Н (CFH) отличается повышенной экссудативной реакцией в макулярной зоне. У пациентов с гомозиготной мутацией (-625)А промоторного участка гена (HTRA1) сериновой пептидазы развитие СНМ характеризуется быстрым течением (2–3 месяца от первых проявлений СНМ до формирования хорио-ретинального рубца), повышенным отложением пигмента и выраженным рубцеванием в зоне СНМ.

3. Доказано, что часто рецидивирующее течение субретинальной неоваскулярной мембраны связано с мутациями 402Н, (-625)А и (-251)А в обеих копиях генов CFH, HTRA1 и IL-8 соответственно.

4. Пациенты с частым рецивированием, выраженной «активностью» субретинальной неоваскулярной мембраны с последующим образованием обширного хорио-ретинального рубца и низкой остротой зрения (менее 0,05) имели повышенный уровень IL-4, TNF и значительное снижение IFN? на фоне нормальных или повышенных значений IL-2.

5. Выявлена ассоциация между увеличением титра АТ к IgGВПГ-2 и вируса Эпштейн-Барр и степенью выраженности экссудативных процессов на глазном дне.

6. Фотодинамическая терапия, как один из составных элементов комплексной терапии, является необходимым методом для развития окклюзии субретинальной неоваскуляризации.

7. Антиангиогенная (анти-VEGF) терапия в комплексном применении снижает экссудативные проявления, уменьшает риск рецидивирования, повышает остроту зрения и уменьшает количество необходимых курсов лечения у пациентов с субретинальной неоваскулярной мембраной.

8. Выявлена эффективность комбинированной терапии, которая способна как вызывать окклюзию новообразованных сосудов любого калибра, так и уменьшать экссудативные проявления, что позволяет существенно повысить качество жизни пациентов с субретинальной неоваскулярной мембраной.

Научная новизна.

Впервые на основании результатов флуоресцентной ангиографии глазного дна, оптической когерентной томографии разработаны клинические критерии выявления активности субретинальной неоваскулярной мембраны.

Проведен клинико-генетический анализ генов CFH, HTRA1, IL-8, VEGF и у пациентов с субретинальной неоваскулярной мембраной различной этиологии. Исследованы полиморфизмы гена CFH, увеличивающие (rs1061170, rs514943 и rs380390) или уменьшающие (rs529825, rs7524776, rs1831281, rs2274700, rs1576340, rs12144939, rs7540032) риск развития СНМ, а так же влияющие на развитие тех или иных клинических проявлений (экссудация, рубцевание, рецидивирование).

Доказано, что наличие одной копии гена с аллелем риска А полиморфизма rs11200638 гена HТRA1, Т полиморфизма rs10490924 и del443in54 гена ARMS2 увеличивает риск развития СНМ у пациентов с ВМД.

Показана ассоциация полиморфизма -251T>A гена IL-8 в глазах с воспалительным фоном с развитием СНМ. Впервые были выявлены две новые мутации в промоторной области гена VEGF, существенно ухудшающие клиническое течение заболевания.

Выявлена патогенетическая значимость цитокинов (VEGF-А, FGF, TGF-?1, TGF-?2, TNF-? , IFN-?, IL-1? IL-2, IL-4IL-6, IL-8,). Определено их влияние на динамику активности патологического процесса у больных с субретинальной неоваскулярной мембраной различной этиологии. Разработан и внедрен в практику новый способ прогнозирования течения заболевания (патент на изобретение «Способ прогнозирования течения субретинальной неоваскулярной мембраны» RU2350274 С1).

Изучена и описана семиотика субретинальной неоваскуляризации и уточнен генез основных клинических проявлений, разработан комплекс диагностических мероприятий, включающий клинико-лабораторное обследование, стандартизированную оценку клинических, ангиографических и томографических симптомов заболевания. Изучение вышеперечисленных показателей позволило получить целостное объективное представление о патологическом процессе, его выраженности, степени вовлеченности в него различных физиологических систем и анатомических структур глаза.

В эксперименте изучены механизмы влияния фотодинамической терапии, действия ингибиторов VEGF и ангиостатина на новообразованные сосуды.

Разработано оборудование для проведения фотодинамической терапии и флуоресцентной диагностики глаз (патент на изобретение «Устройство и способ диагностики и фотодинамической терапии заболеваний глаз», RU2258452).

Теоретически обоснован, экспериментально доказан, подтвержден клиническими исследованиями и внедрен в широкую практику новый метод фотодинамической терапии и флуоресцентной диагностики с применением отечественного препарата «Фотосенс» у пациентов с субретинальной неоваскулярной мембраной (патент на изобретение «Способ лечения неоваскулярной мембраны» RU 2290973).

С учетом выявленных патогенетических особенностей определены современные подходы к комплексной терапии субретинальной неоваскулярной мембраны различной этиологии (патент на изобретение «Способ лечения субретинальной неоваскулярной мембраны» RU 2376957 от 27.12.09).

Практическая значимость работы.

В работе представлены данные проведенного комплексного клинического и иммуно-генетического изучения субретинальной неоваскуляризации как самостоятельной нозологической формы. Для клинической практики предложены диагностические критерии активности субретинальной неоваскулярной мембраны.

На основании клинических, иммунологических и генетических данных разработан новый способ прогнозирования течения субретинальной неоваскулярной мембраны.

Применение современных, высокоинформативных методов диагностики позволило определить основные параметры, требующие коррекции; наметились пути комплексной консервативной терапии, что значительно уменьшило частоту рецидивирования.

Обоснован и внедрен в широкую клиническую практику комбинированный метод лечения субретинальной неоваскулярной мембраны различной этиологии.

Внедрение результатов исследования

Полученные результаты внедрены и применяются в работе офтальмологических отделений: НИИ глазных болезней РАМН, офтальмологической клинической больнице г. Москвы, ГКБ № 61 г. Москвы. Основные положения работы используются в педагогической, научной и клинической деятельности НИИ глазных болезней РАМН.

Апробация работы.

Диссертационная работа представлена и обсуждена на заседании Ученого совета Учреждения Российской академии медицинских наук Научно-исследовательского института глазных болезней РАМН.

на научно-практической конференции «Отечественные противоопухолевые препараты», Москва, 2005 год, IV Евро-азиатской конференции по офтальмохирургии, Екатеринбург, 2006 год, научном форуме «Инновационные технологии медицины XXI века» Москва, 2007 год, на II (2007) и V (2010) Всероссийской научной конференции молодых учёных, Москва, IX Съезде офтальмологов России, Москва, 2010г.


загрузка...