МЕТОДЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ В ОПРЕДЕЛЕНИИ ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОНКОУРОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ (06.09.2010)

Автор: Худяшев Сергей Александрович

Метод МСКТ играл решающую роль в определении показаний и противопоказаний к выбору соответствующего метода оперативного лечения (стандартное хирургическое или лапароскопическое вмешательство). Однако и МСКТ не лишена ряда ограничений, в том числе и при стадировании РМП. Связано это с трудностями определения категорий T, что определяется, в первую очередь с оценкой глубины инвазии при локализации опухоли в дне МП и в мочепузырном треугольнике. Определенные затруднения возникают при МСКТ оценки категории N, при этом заключение о метастатическом поражении регионарных ЛУ имеет предположительный характер, поскольку ЛУ полости малого таза при их поражении редко превышают стандартный критерий размера в 10 мм.

На основании проведенного исследования с последующей операционной, цистоскопической и гистологической верификацией уточнена КТ семиотика стадирования первичной опухоли МП. Важнейшими критериями определения стадии РМП оказалось локальное утолщение и повышение плотности стенки МП. Установлено что незначительное утолщение стенки МП от 3 до 4 мм, выявленное в 7,1% наблюдений (вне зависимости от размера первичной опухоли), является МСКТ признаком I стадии (T1) опухоли; умеренное утолщение (от 4 до 7 мм), диагностированное у 19,3% пациентов – II стадии (T2), с возможностью четкой дифференциации T2a и T2b инвазии.

Значительное утолщение стенки МП (от 7 до 10 мм), выявленное в 12,2% наблюдений, сопровождавшееся выявлением МСКТ признаков частичной или диффузной инвазии первичной опухоли в околопузырную клетчатку (неоднородность структуры и повышение плотности клетчатки, неровность наружного контура, деформация и уменьшение объема МП), является признаком III стадии (T3b) первичной опухоли. К процессам этой же стадии отнесены опухоли с утолщением стенки МП свыше 10 мм, определявшемся у 15,8% обследованных. Опухоль с экстрапузырным компонентом и КТ признаками локального изменения ПЖ (неоднородность структуры, локальное слияние первичной опухоли и ПЖ, асимметрия ПЖ) расценивались как T4a стадия.

При сравнительном исследовании установлены схожие диагностические возможности стандартного УЗ-исследования и МСКТ в оценке регионарной распространенности РМП I и II стадии. Разграничение T2a и T2b степени инвазии первичной опухоли доступно исключительно для МСКТ. МСКТ оказалась оптимальным методом диагностики III стадии РМП и ее дифференциации от II и IV стадий основного заболевания. Именно это отражает значительная часть МСКТ симптомов: от выраженного утолщения стенки МП с признаками частичной или диффузной инвазии первичной опухоли в околопузырную клетчатку, характеризующих III стадию (T3b) первичной опухоли до признаков T4a первичной опухоли – выраженного утолщения стенки МП, наличия экстрапузырного компонента и локального изменения ПЖ.

На результатах лучевого обследования базировалось принятие решение о проведенных в исследовании органосохраняющих операций у 170 пациентов (78,3%) или органоуносящих операций в 47 случаях (21,7%). Единственным способом хирургического лечения пациентов с РМП I стадии являлась ТУР, у пациентов со II стадией РМП чаще всего выполнялась открытая резекция МП (22,1% от общего количества операций), у пациентов с III стадией МП чаще всего выполнялась радикальная цистэктомия (18,5%), также преимущественно открытым способом. Также единственным способом хирургического вмешательства при IV стадии основного процесса явилась радикальная цистэктомия открытым способом, выполненная в единичных наблюдениях (3,3% от общего числа операций).

В период 5 летнего проспективного наблюдения за последствиями проведенного хирургического лечения у 80,7% пациентов отмечалось безрецидивное течение заболевания (p>0.001). Результатами проведенного исследования установлено, что самым ответственным периодом в послеоперационном динамическом наблюдении является первый год после операции. Именно на этот этап приходится максимальное количество как поверхностных (17 наблюдений) диагностированных рецидивов первичной опухоли, так и рецидивов с прогрессированием основного процесса по всем критериям, включая инвазивное рецидивирование, появление регионарных и отдаленных метастазов (15 случаев).

При анализе разрешающих возможностей УЗ-исследования и МСКТ в диагностике рецидива РМП отмечены определенные особенности выявления поверхностных и инвазивных рецидивов на месте резекции. В частности, чувствительность трансабдоминального УЗ-исследования в диагностике поверхностных рецидивов составила 68,8%, а инвазивных – 82,2%. Большинство рецидивов, диагностированных по результатам МСКТ, были представлены инвазивными опухолями. Чувствительность МСКТ диагностики этих опухолей достигала 94,2%. Применение МСКТ для диагностики поверхностных рецидивов оказалось малоинформативным, поскольку поверхностные опухоли с трудом дифференцировались на фоне деформированного МП, чувствительность при этом составила 64,7%.

При выявлении отдаленных метастазов, в первую очередь поражение печени, разрешающие возможности УЗ исследования и МСКТ оказались сравнимыми между собой, чувствительность при этом составила 83,2% и 89,2%, соответственно. Вместе с тем, чувствительность МСКТ (95,6%) значительно превышала аналогичный показатель для УЗ-исследования (72,4%) в оценке регионарного метастазирования.

Сведения о чувствительности методов лучевой диагностики рецидивов РМП представлены на рисунке №2.

Рисунок 2. Чувствительность методов лучевой диагностики рецидива рака мочевого пузыря.

Последовательность применения методов лучевого и инструментального исследования в первичной диагностике, стадировании РМП и оценке результатов хирургического лечения представлена на схеме №2.

Схема №2. Лучевая и инструментальная диагностика рака мочевого пузыря.

Подгруппа пациентов с раком предстательной железы оказалась самой малочисленной как среди наблюдавшихся (171 человек), так и среди оперированных (131 человек) лиц. В данной подгруппе преобладали мужчины в возрастных категориях 51-60 и 71-80 лет, впрочем, без статистической достоверности, не предъявлявшие специфических жалоб, а у ? наблюдавшихся пациентов течение РПЖ было практически бессимптомным. Ведущие клинически проявления аналогичны таковым при доброкачественной гиперплазии ПЖ с развитием на ранних этапах проявлений эректильной дисфункции и дальнейшим присоединением обструктивых и ирритативных симптомов нарушения мочеиспускания (31,5% и 22,8% наблюдений, соответственно). У подавляющего большинства пациентов (64,3% наблюдений, p<0.01) показатели PSA находились на уровне «серой зоны», что требовало проведение дополнительных исследований.

Наибольшее количество УЗ-исследований в предоперационном периоде выполнено именно у пациентов с РПЖ (614 исследований различного типа). Ведущие позиции при этом, бесспорно, имеет трансректальное УЗ-исследование. Дополнительные сведения о состоянии ПЖ получены в 118 наблюдениях при проведении трансректального исследования с УЗ ангиографией. Так, в 51,5% имеющихся наблюдений отмечалась асимметричная (по сравнению с контралатеральной стороной) васкуляризация паренхимы ПЖ. При этом в большинстве наблюдений пораженные участки были гиперваскулярными (37,4% при p<0.05). Однако в 30 случаях при проведении исследований в режимах ЦДК и ЭДК в участках ПЖ, пораженных опухолью, количество сосудов было сопоставимо с количеством сосудов, определявшихся в контралатеральном участке ПЖ с умеренной деформацией сосудистого рисунка.

УЗ диагностика и дифференциальная диагностика первичной опухоли базировалась на унифицированных признаках, при этом РПЖ наиболее часто проявлялся гипоэхогенным участком (69,0%, p<0.001) от 5 до 10 мм в наибольшем измерении (34,5%), объемом от 0,5 до 1,0 см3 (25,7%), неоднородной структуры (89,4%, p<0.001), с нечеткими и неровными контурами (84,2% и 90,7%, p<0.001) и усиленной васкуляризацией самого узла (52,6%, p<0.001), располагавшегося в периферической зоне ПЖ (54,9%, p<0.05).

Основное внимание при УЗ исследовании РПЖ уделялось оценке регионарной распространенности выявленного образования. В соответствии с данными УЗ-исследований, преобладали локализованные, т.е. ограниченные собственной капсулой формы РПЖ (53,2% наблюдений, p<0.05), локализовавшиеся в одной доле ПЖ (62,6%, p<0.01), что соответствовало I и II (T2a) стадиям основного процесса.

Самыми частыми УЗ признаками местного распространения РПЖ являлись изменения собственной капсулы ПЖ. На основании результатов хирургической и гистологической верификации установлено, что отмеченное в 15,8% наблюдений локальное утолщение собственной капсулы следует расценивать как реактивное изменение и не рассматривать в качестве признака экстракапсулярного распространения. На основании этого критерия уточнена симптоматика регионарной распространенности РПЖ, и подобные случаи следует рассматривать как соответствующие именно II стадии основного процесса. Признаками же истинного распространения опухоли за пределы капсулы ПЖ является ограниченная нечеткость и протяженное нарушение дифференцировки капсулы ПЖ (суммарно 30,0% имеющихся наблюдений), что по результатам оперативных вмешательств соответствовало III стадии РПЖ (T3a).

Подтверждают последнее положение и результаты изучения изменений в перипростатической клетчатке. Самым распространенным проявлением экстракапсулярного роста оказалась локальная неоднородность эхоструктуры клетчатки, отмеченная в 22,8% имеющихся наблюдений РПЖ III и IV стадии.

Под УЗ наведением осуществлялась прицельная мультифокальная трепан-биопсия ПЖ, что позволяло, в том числе, в ряде сложных диагностических ситуаций (атипичная эхогенность выявленного новообразования, сомнительные результаты уровня PSA и т.д.), верифицировать диагноз РПЖ. В целом, в предоперационном обследовании мультифокальная биопсия под УЗ наведением выполнена у 154 пациентов (90,1% наблюдавшихся мужчин) с учетом 32 проведенных ребиопсий с оценкой степени злокачественности биопсийного материала в баллах по шкале Глисона. При оценке степени злокачественности биопсийного материала в баллах по шкале Глисона, статистически достоверно (p<0.01) преобладали хорошо дифференцируемые новообразования ПЖ с оценкой, не превышавшей 4 баллов. Полученные результаты служили одной из отправных точек в принятии решения о целесообразности проведения радикального хирургического вмешательства.

Таким образом, I стадия РПЖ (Т1) клинически не определяется и не доступна для визуальной оценки, поэтому подобные пациенты в исследование не включались. По результатам УЗ-исследования возможна не только диагностика II стадии, но и дифференциация T2a и T2b стадии основного процесса, а также установление III стадии и дифференциация T3a и T3b стадии. Однако полноценная УЗ диагностика IV стадии оказалась затруднена, поскольку далеко не во всех случаях удавалось адекватно оценить распространение первичной опухоли на шейку МП, прямую кишки, не говоря о поражении наружного сфинктера и/или стенки таза. Также по результатам ТРУЗИ было затруднено выявление увеличенных регионарных ЛУ.

В подобных клинических ситуациях первостепенное значение приобретали стандартная МСКТ, выполненная у 33 мужчин с исследованием ПЖ при контрастном усилении и 3D-реконструкцией нативных сканов (22,9% от общего числа МСКТ исследований), а также 16 стандартных МРТ исследований МП и ПЖ (29,6% от общего числа МРТ исследований).

В диагностике первичной опухоли разрешающие возможности методов МСКТ и МРТ оказались сравнимы между собой по подавляющему большинству признаков. Это положение относится как к оценке изменений со стороны самой ПЖ, при этом достоверных различий между методами не выявлено, так и к оценке самого новообразования, достоверные различия отмечены исключительно для различных размеров и объемов первичной опухоли.

При сравнительной оценке разрешающих возможностей методов МСКТ и МРТ в стадировании РПЖ, очевидно, что эти возможности сопоставимы между собой. Достоверно выше они оказались лишь для отдельных критериев (локальная неоднородность структуры клетчатки 25,0%, p<0.05) МРТ оценки перипростатической клетчатки. По данным проведенного исследования установлено, что результативность лучевых методов диагностики в определения II–IV стадий РПЖ статистически достоверно не отличались.

У 171 пациента по поводу РПЖ выполнено 131 хирургическое вмешательство, во всех случаях носившее органоуносящий характер. В подавляющем большинстве случаев радикальная простатэктомия выполнялась открытым способом (в 109 случаях, что составило 83,2% от общего числа оперативных вмешательств на ПЖ). Лапароскопическим доступом выполнено 22 радикальных простатэктомии (16,8% операций на ПЖ).

В соответствие с общепринятыми стандартами показаниями для проведения открытой радикальной позадилонной простатэктомии являлись процессы III стадии (местнораспространенная опухоль при незначительной экстракапсулярной инвазии с оценкой по шкале Глисона не выше 7 баллов или обширная экстракапсулярная инвазия с оценкой по шкале Глисона не выше 6 баллов). Этот же тип оперативного вмешательства применялся у части пациентов со II стадией и выборочно у пациентов с IV стадией РПЖ (при вовлечении семенных пузырьков или ЛУ или при обширной экстракапсулярной инвазии с оценкой по шкале Глисона не выше 7 баллов).

Радикальная простатэктомия лапароскопическим доступом выполнялась только у пациентов со II стадией РПЖ (рак ограничен ПЖ или при наличии незначительной капсулярной инвазии с оценкой по шкале Глисона не выше 7 баллов).

На основании результатов операционной и патоморфологической верификации для оценки диагностической эффективности комплексного применения лучевых методов исследования в определении стадии РПЖ рассчитаны показатели чувствительности лучевого предоперационного стадирования РПЖ, которая составила 91,8%, специфичности – 87,1% и достоверности полученных заключений, составившей 84,5%.

В различные сроки послеоперационного наблюдения рецидивы РПЖ выявлены у 9 мужчин (6,8% от числа оперированных пациентов) с единичными случаями прогрессирования, в первую очередь по критерию Т. У 6 мужчин выполнено повторное оперативное вмешательство с удалением выявленного рецидива и лимфаденэктомией у 1 мужчины. Кроме этого, у 4 пациентов (3,1 % от числа оперированных) в сроки 6 (двое мужчин), 9 и 18 месяцев после операции диагностирована стриктура пузырно-уретрального анастомоза. Всем пациентам выполнялась уретротомия и трансуретральная электрорезекция рубцовой ткани зоны анастомоза.

Чувствительность трансректального УЗ-исследования в диагностике поверхностных рецидивов РПЖ на месте операции составила 74,2%. Чувствительность МСКТ диагностики этого осложнения достигала 90,9%. Достоверно оценить чувствительность УЗ-исследования и МСКТ в оценке прогрессирования по критериям T, N и M на основании единичных наблюдений невозможно и этот вопрос требует своего дальнейшего изучения.

На схеме №3 представлена последовательность применявшихся методов лучевой и инструментальной диагностике при первичном обследовании пациентов с подозрением на РПЖ, при определении стадии основного процесса и на различных этапах послеоперационного наблюдения за подобной категорией пациентов. Как следует из представленных схем (№№1-3) в настоящем исследовании весь диагностический процесс был разделен на 4 этапа. На основании этого деления разработаны и внедрены унифицированные подходы к лучевой диагностике распространенности (регионарной и отдаленного метастазирования) основных онкоурологических заболеваний (II этап) и стандартизована кратность и объем обследования пациентов в раннем послеоперационном периоде и при проведении проспективного наблюдения (III и IV этапы).

Схема 3. Лучевая и инструментальная диагностика РПЖ.

Предоперационная оценка регионарной распространенности на основании результатов лучевых методов исследования имеет важнейшее значение в планировании хирургического вмешательства. Комплексное применение лучевых методов, обладающих различными диагностическими возможностями, обеспечивает показатели чувствительности от 72,2% при стадировании рака полостной системы почки до 92,2% при стадировании неинвазивного рака мочевого пузыря. Показатели специфичности колебались от 66,7% при стадировании рака полостной системы почки до 93,8% при стадировании неинвазивного рака мочевого пузыря.

Показания к органосохраняющему хирургическому вмешательству определяются стадией основного процесса: при раке мочевого пузыря не превышающей критерия Т2а, раке паренхимы почки – T1b. Методом выбора для диагностики первичных проявлений инвазивного роста опухоли при раке почки и дифференциации стадий Т2а и Т2b при раке мочевого пузыря является МСКТ.

Для первичной диагностики новообразований мочевого пузыря, почки, предстательной железы оптимальным является УЗ-исследование. Рентгенологическое исследование органов мочевыделительной системы может быть исключено из схемы установления первичного диагноза.

В оценке регионарной распространенности и отдаленного метастазирования основного процесса оптимальным является комплексное применение УЗ исследования, МСКТ и МРТ с учетом области исследования, информативности и наличия противопоказаний для каждого метода.

Применение комплекса методов лучевой диагностики при предоперационном обследовании и стадировании заболевания ведет к уменьшению количества интра- и послеоперационных осложнений, рецидивов, увеличению продолжительности жизни онкоурологических больных за счет оптимального выбора способа и объема оперативного вмешательства. При выявлении в результате предоперационного лучевого обследования относительных противопоказаний к лапароскопическому доступу в лечении РПП, методом выбора является открытая операция.

Применение методики УЗ исследования мочевого пузыря при разной степени наполнения позволило повысить специфичность результатов диагностики поверхностного рака мочевого пузыря с 52,5% до 81,4% (p<0,01), инвазивных форм – с 60,4% до 70,1% (p>0,01). При этом установлены схожие диагностические возможности комплекса УЗ-методик, включая исследование при разном наполнении мочевого пузыря, и МСКТ в оценке регионарной распространенности поверхностных форм рака мочевого пузыря.

Послеоперационный контроль с применением УЗ исследования в течение первого года должен проводиться через каждые 3 месяца. В этот период диагностирован единственный случай рецидива рака почки (2,5%), 32 (14,7%) рецидива рака мочевого пузыря и 9 (6,8%) рецидивов рака предстательной железы. В течение 2 года периодичность наблюдения должна составлять 1 раз в 1/2 года, в дальнейшем – 1 раз в год. При подозрении на прогрессирование заболевания по критериям N и M, целесообразно использование МСКТ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При планировании предстоящего хирургического вмешательства в практике онкоурологии для оценки регионарной распространенности основного процесса необходимо проведение полноценного лучевого обследования, включающего УЗ-исследование, МСКТ и/или МРТ исследование с учетом разрешающих возможностей этих методов в зависимости от локализации опухоли.


загрузка...