Выбор лечебной тактики при панкреонекрозе (06.09.2010)

Автор: Балныков Сергей Игоревич

Балныков Сергей Игоревич

ВЫБОР ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ ПРИ ПАНКРЕОНЕКРОЗЕ

14.01.17 – хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Ярославль – 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант

доктор медицинских наук, Петренко

профессор Татьяна Федоровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Горский

профессор Виктор Александрович

доктор медицинских наук, Дибиров

профессор Магомед Дибирович

доктор медицинских наук, Рыбачков

профессор Владимир Викторович

Ведущая организация

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится …………………….г. в …….. на заседании диссертационного совета Д 208.119.02 при ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия Росздрава» (150000, г. Ярославль, ул. Революционная, 5).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия Росздрава» (150000, г. Ярославль, ул. Революционная, 5).

Автореферат разослан «…..» …………………………….

Ученый секретарь

диссертационного совета Румянцева Т.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Рост заболеваемости острым некротическим панкреатитом за последнее десятилетие, трудоспособый возраст большинства пациентов, длительность лечения и большие экономические затраты на его проведение, показатели летальности до 20-45% - все это свидетельствует о высокой социальной, медицинской и экономической значимости изучаемого заболевания [Савельев B.C. и соавт., 2001; Гостищев В.К., Глушко В.А., 2003; Ермолов А.С. и соавт., 2003; Багненко С.Ф. и соавт., 2004; Брискин Б.С., Дибиров М.Д. и соавт., 2007; Buter A. et al., 2002;. Johnson C.D., Abu-Hilal M., 2004].

Анализ результатов рандомизированных клинических испытаний и мета-анализов, проведенных за последние 15-20 лет, показывает, что эффективность многих методов лечения больных с панкреонекрозом дискуссионна. Например, в ряде исследований [Uhl W. et al., 1999; Buchler M. et al., 1993] констатировано отсутствие улучшения исхода заболевания при использовании антисекреторной и антиферментной терапии. Подвергнута сомнению необходимость антибиотикопрофилактики [Isenmann R., et al., 2004; Dellinger E.P. et al., 2007]. Противоречивы свидетельства об эффективности ранней нутриционной поддержки в сравнении с традиционным голодом [Meier R., Sobotka L., 2003; Petrov M.S. et al., 2008]. Дискутабелен выбор метода питания: полного парэнтерального или энтерального [Olah A. et al., 2002; Al-Omran M. et al., 2003;. Marik P.E., Zaloga G.P., 2004; Cao Y. et al., 2008; Petrov M.S. et al., 2008]. Ни одного источника литературы, в котором у больных с панкреонекрозом оценивалась эффективность ГБО-терапии и методов экстракорпоральной детоксикации, на основе исследований 1-2 уровня доказательности нами не обнаружено. Результаты ретроспективных исследований противоречивы. Насколько малоинвазивные УЗИ-контролируемые вмешательства и лапароскопические санации способны заменить традиционные полостные? Анализ литературы свидетельствует об ограниченности рандомизированных исследований по данной проблеме и отсутствии однозначного ответа на этот вопрос [Zerem E. et al., 2009; Ai X. et al., 2009].

Все вышесказанное свидетельствует о сложности патогенеза и тяжести изучаемой патологии. Кроме того, противоречивые результаты наивысших по доказательности клинических исследований по оценке эффективности методов лечения больных с панкреонекрозом ставят под вопрос адекватность методологии этих исследований.

Принципиальным моментом рандомизированных испытаний является выравнивание исследуемых групп по всем потенциально влияющим на конечные результаты лечения параметрам (параметрам тяжести состояния и лечения), кроме одного, изучаемого. Различия результатов лечения оцениваются методами одномерного статистического анализа [Реброва О.Ю., 2006; Dawson B., Trapp G., 2004]. Данная методология исследований является в соответствии с принципами доказательной медицины самой передовой [Марцевич С.Ю. и соавт. 2009].

Рисунок 1. Методология одномерного статистического анализа

Однако анализ литературы, касающейся принципов проведения статистического анализа, свидетельствует о ряде недостатков вышеуказанной методологии. Изучение изолированной связи между явлениями (рис. 1) основывается на допущении, что изменение характеристик одной структуры зависит только от изменения характеристик другой, а остальные остаются неизменными [Славин, М.Б. 1989].

Рисунок 2. Факторные влияния на исход заболевания

Однако вариабельная тяжесть состояния пациентов с панкреонекрозом, многокомпонентное лечение не позволяют рандомизировать группы таким образом, чтобы полностью устранить различия во влиянии на результаты лечения всех возможных предикторов, кроме одного. На практике клиническая ситуация выглядит чаще так, как отражено на рисунке 2: на исход заболевания одновременно действует множество параметров лечения, между ними существуют взаимные влияния. Общий эффект от нескольких факторов может превышать их индивидуальную сумму [Боженко В.К., Сотников В.М., 2006]. Кроме того, исход заболевания зависит еще и от параметров, которые нам неизвестны. Они относятся к физиологическому (патофизиологическому) состоянию организма, определяют конкретное проявление болезни в ответ на воздействие этиологического фактора.

Применяемый в подавляющем большинстве рандомизированных испытаний одномерный статистический анализ не в состоянии учитывать взаимные влияния нескольких параметров, а также влияние неизвестных факторов на исход заболевания. Вероятно, поэтому результаты оценки эффективности методов лечения больных с панкреонекрозом так противоречивы.

Преодоление указанной проблемы возможно при использовании системного анализа. Таковым считается разложение сложной системы на части, подсистемы, обладающие своими функциональными особенностями, и определение с помощью методов многомерного статистического моделирования у этих подсистем причинно-следственных связей между элементами воздействия на систему/подсистему и результатами функционирования системы/подсистемы [Гайдерс М.А., 2004; Халафян А.А., 2008].

Совокупность вышеизложенных проблем лечения больных с острым некротическим панкреатитом явилась обоснованием проведения настоящего исследования.

Цель исследования – на основе системного анализа выработать дифференцированный научно-обоснованный подход к лечению больных с панкреонекрозом, позволяющий улучшить исход заболевания.

Задачи исследования


загрузка...