Спасский Андрей Александрович

Метаболическая терапия острого коронарного синдрома

14.01.05 – кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва – 2010

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «2 Центральный военный клинический госпиталь имени П.В. Мандрыка Минобороны России»

Научный консультант:

Член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Симоненко Владимир Борисович

Официальные оппоненты:

действительный член РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Мартынов Анатолий Иванович

доктор медицинских наук, профессор Люсов Виктор Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор Бойцов Сергей Анатольевич

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов».

Защита состоится «.........» ................................. 2010 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.08 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан «..........» ............................ 2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Рылова А.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

По данным Всемирной организации здравоохранения в 2009 г. ишемическая болезнь сердца занимает одно из первых мест среди причин инвалидизации и смертности (17 млн человек в развитых странах) [Thom T., 2006, WHO, 2010]. В Российской Федерации в последние годы значительно увеличилась смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), при этом наиболее значительное увеличение этого показателя отмечено в активных возрастных группах [Белевитин А.Б., 2010]. Роль атеросклероза в патогенезе подавляющего большинства ССЗ остается ключевой, поэтому восстановление нарушенного кровоснабжения - наиболее радикальный способ помощи больным, однако возможности хирургической реконструкции атеросклеротически измененного сосуда имеют свои четкие показания, а при наличии тяжелой сопутствующей патологии могут иметь и ряд осложнений [Оганов Р.Г., 2008, Голиков А.П., 2010]. С другой стороны, возможности традиционной противоишемической терапии гемодинамически активными препаратами (вазодилятаторами, ?-адреноблокаторами и др.) также имеют свои пределы, что вызывает необходимость поиска принципиально новых подходов в лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы [Иоселиани Д.Г., 2003, 2006].

Оптимизация использования кислорода клетками в условиях ишемии с помощью препаратов, действующих на внутриклеточный метаболизм и обладающих цитопротективными свойствами, является наиболее перспективным направлением. Отличительной особенностью метаболических цитопротекторов является способность повышать энергосберегающую или энергосинтезирующую функцию клеток без изменения коронарной и системной гемодинамики и защищать кардио- и эндоцелиоциты от повреждающего воздействия недоокисленных продуктов (свободных радикалов).

В последнее время клиницисты все чаще стали обращаться к таким понятиям, как «гибернация» и «оглушенность» миокарда, и значительно шире используют метаболические препараты при ишемической болезни сердца (ИБС). «Спящие», или гибернирующие, кардиомиоциты представляют собой своеобразный резерв: при появлении кислорода они могут вернуться к активной работе. Поэтому главной задачей кардиологов при использовании метаболических препаратов в медикаментозной терапии ИБС является уменьшение процессов некроза и апоптоза клеток сердца, выведение из «спячки» гибернирующих кардиомиоцитов [Струков А.Н., Серов В.В., 1993]. Получены результаты о том, что не все препараты «метаболического» действия, показавшие положительные результаты в эксперименте, столь же эффективны в условиях клиники. Не выдержали клиническую проверку кокарбоксилаза, АТФ, рибоксин, фосфокреатин и другие [Голиков А.П., 2010].

Наиболее перспективным метаболическим цитопротектором, исходя из особенностей его фармакологического действия, является этилметилгидроксипиридина сукцинат (мексикор) - разработка отечественных ученых. Принципиальным отличием препарата от других миокардиальных цитопротекторов (триметазидина, милдроната) является его способность прямо повышать энергосинтезирующую функцию митохондрий путем увеличения доставки и потребления сукцината ишемизированными клетками, реализацией феномена быстрого окисления янтарной кислоты сукцинатдегидрогеназой, а также активацией митохондриальной дыхательной цепи, ведущих к быстрому ресинтезу АТФ [Спирилакис Н., 1988]. Кроме того, мексикор обладает выраженной антиоксидантной активностью [Биленко М.В., 1989], что позволяет существенно уменьшить клинические проявления окислительного стресса, одного из важнейших патогенетических факторов ИБС [Сыркин А.Л., 1991, 2010].

Рекомендации, разработанные экспертами Всероссийского научного общества кардиологов (2001), трактуют коронарную болезнь сердца (КБС) как хроническое заболевание, протекающее с периодами стабильного течения и обострений; острый коронарный синдром (ОКС) определен как один из периодов заболевания. Этот термин объединяет следующие клинические состояния: инфаркт миокарда (включая инфаркт без зубца Q, мелкоочаговый, микроинфаркт и т.д.) и нестабильная стенокардия (НС). Эти нозологические формы имеют разные клинические проявления единого патофизиологического процесса, - различной степени выраженности тромбоза над надрывом атеросклеротической бляшки или эрозией эндотелия коронарной артерии, и последующих дистальных тромбоэмболий.

Понятие «острый коронарный синдром» (ОКС) было введено в клиническую практику, когда до установления наличия или отсутствия крупноочагового инфаркта миокарда и должен решаться вопрос использования тромболитической терапии.

При первом контакте врача с больным, если имеется подозрение на ОКС, по клиническим и ЭКГ-признакам он может быть отнесен к одной из двух его основных форм (острый коронарный синдром без подъемов сегмента ST и острый коронарный синдром с подъемами сегмента ST).

Одним из проявлений ИБС является острый коронарный сидром, а самым грозным осложнением - острый инфаркт миокарда. Медикаментозная терапия ишемической болезни сердца должна решить главную задачу - уменьшение потребности миокарда в кислороде или увеличение его доставки посредством вазодилятации. На сегодняшний день метаболическая терапия представляет наибольший интерес, т.к. она может решить проблему уменьшения потребления кислорода и значительно улучшить эффективность утилизации его миокардом в условиях ишемии. Сохранение жизнеспособности кардиомиоцитов после реперфузии могут обеспечить препараты с константой элиминацией, терапия которыми должна проводиться как можно раньше. Преодоление данной проблемы возможно двумя способами: путем использования метаболической терапии на догоспитальном этапе вместе с основными классами антиангинальных препаратов и введением этого вещества непосредственно в реканализированную инфарктответственную артерию, что решало бы проблему эффективности и достижения оптимальной концентрации вещества, воздействующего на «оглушенный» миокард.

Ясно, что необходим новый поиск способов доставки препаратов с высокой биодоступностью к страдающему миокарду и новый подход к лечению больных, страдающих ишемической болезнью сердца. Можно предположить, что одним из перспективных методов является использование метаболических препаратов путем различного их введения.

Цель исследования - определить место метаболической терапии у больных с острым коронарным синдромом.

Задачи исследования

1. Определить оптимальные сроки восстановления коронарного кровотока от момента развития инфаркта миокарда и принципы лечения заболевания.

2. Определить наиболее эффективные методы восстановления коронарного кровообращения у больных с острым инфарктом миокарда.

3. Определить место метаболической терапии в профилактике реперфузионного повреждения миокарда.

4. Найти способы повышения клинической эффективности методов восстановления коронарного кровообращения при различных способах введения препарата (внутривенном, внутрикоронарном) после успешной ангиопластики инфаркт-ответственной коронарной артерии.

5. Проанализировать эффективность использования метаболической терапии в комплексной терапии больных с острым коронарным синдромом на различных этапах лечения.