Кардиоваскулярная патология при ревматоидном артрите (06.08.2010)

Автор: Саидов Ёр Умарович

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования В исследование были включены 2 группы больных основная группа, и группа больных с ранним РА, которым верификация диагноза проводилась на ранних этапах (12 мес) болезни.

Основную группу составили 119 пациентов с достоверным по критериям АКР (1987г.), в группу раннего РА вошли 27 больных, которым при первом поступлении в стационар в период с 2005 по 2009 гг. был верифицирован диагноз РА при продолжительности заболевания не более 12 месяцев с момента появления симптомов воспалительного поражения суставов. Контрольную группу составили 40 человек (28 женщины и 12 мужчин) без ревматических и кардиоваскулярных заболеваний, сопоставимых по полу и возрасту с обследованными больными.

Все больные обследовались в клинике пропедевтики внутренних болезней ТГМУ им. Абуали ибн Сино (на базе ревматологического отделения ГКБ №5, г. Душанбе) в период с 2005 по 2010 г. и осматривались лично автором в качестве либо лечащего врача, либо ассистента кафедры. Обследование в стационаре проводилось при включение пациента в исследование и далее на этапах наблюдения в сроки 6, 12 месяцев и далее, каждые полгода в зависимости от эффективности проводимой терапии.

Подавляющее большинство больных (84,1%) составляли женщины и лица трудоспособного возраста (табл.1). Возраст пациентов к началу исследования колебался от 17 до 70 лет, средний возраст составил 45,3±3,4 года, что в целом соответствует общей тенденции при РА (Каратеев Д.Е., 2003). Из общего числа больных основной группы, большинство пациентов (76,5%) были взяты под наблюдением в поздние сроки наблюдения. Пациенты поступали в клинику в среднем через 3,5±1,4 гола от начала заболевания. Из общего числа больных с поздней стадией РА длительность болезни от 2 до 5 лет была у 44 (36,6%) и более 5 лет – у 52 (43,7%).

Таблица 1

Клиническая характеристика больных РА в основной группе

Клиническая характеристика на момент начала наблюдения Число больных, n = 119

абс. %

Пол мужской 19 15,9

женский 100 84,1

Средний возраст, годы 45,3±3,4 - -

Клиническая стадия развернутая - >1 года 23 19,3

поздняя - >2 лет 96 80,7

Системные проявления отсутствуют 41 34,5

присутствуют 78 65,5

Степень активности I 25 21,1

II 39 32,7

III 55 46,2

Функциональный класс I 14 11,7

II 49 41,2

III 40 33,7

IV 16 13,4

Диагностика РА проведена в соответствии с пересмотренными в 1987 г. Американской коллегии ревматологов (АКР). Формулировка диагноза проведена в соответствии с новой рабочей классификацией РА (Насонов Е.Л. и соавт, 2008).

Из 119 больных основной группы ревматоидный олигоартрит диагностирован у 13 (10,9%), полиартрит – у 106 (89,1%) и РА с системными проявлениями – у 78 (65,5%) пациентов. С I степенью активности РА было 25 (21,6%), со II-39 (32,7%) и с III-55 (46,2%) больных. По данным рентгенографии суставов (преимущественно рентгенография кистей и дистальных отделов стоп) I стадия РА выявлена у 8 (6,7%), II – у 25 (21,0%), III – у 68 (57,2%) и IV – у 18 (15,1%) пациентов. Функциональные классы (ФК) I, II, III и IV установлены соответственно у 14, 49, 40 и 16 обследованных больных. Подавляющее большинство пациентов (85,7%) страдали серопозитивным РА.

У всех пациентов на этапах исследования оценивались показатели, характеризующие активность и прогрессирование РА.

Степень активности РА определяли с помощью индексов DAS28 (disease activity score) и показателя воспалительной активности (ПВА). Значения DAS28 <2,6 соответствуют ремиссии, 2,6 – 3,2 – 1 степени активности, 3,3 – 5,1 – II степени и > 5,1 – III степени. Значение индекса ПВА (разработан в Институте ревматологии РАМН на основе DAS28) <10 соответствуют ремиссии, <60 – I степени активности, от 60 до 140 – II степени и > 140 – III степени (Насонов Е.Л. и соавт., 2008).

Принадлежность РА к серопозитивному или серонегативному вариантам устанавливалась по реакции латекс-агглютинации. Серопозитивными считались пациенты с титром РФ > 1:40.

Рентгенологические стадии РА определялись по модифицированной классификации Stein broker путем стандартной рентгенографии кистей и дистальных отделов стоп. По показаниям проводилась рентгенография крупных суставов.

C целью выявления, оценки характера и динамики системных проявлений РА применяли клинические, лабораторные и инструментальные методы обследования органов и систем. В целом у обследованных больных наиболее частыми системными проявлениями РА были: аутоиммунная анемия (у 57,1% пациентов), поражения КВС (у 51,2%), лихорадка (у 22,7%), ревматоидные узелки – РУ (у 29,4%), чувствительная полинейропатия (у 10,6%), снижение массы тела (у 27,6%), дигитальные капиляриты (у 7,6%), адгезивный серозит (у 15,9%), лимфаденопатия (27,7%), ревматоидный гломерулонефрит (у 1,6%). Малочисленность больных РА с патологиями почек отчасти связана с тем, что большинство из них были исключены из дальнейшего наблюдения.

В целом анализ клинической характеристики, медицинской документации и результатов опроса пациентов основной группы показывает, что особо отличительными особенностями наших больных являлись: поздняя диагностика; присутствие многочисленных системных проявлений РА; практически постоянное присутствие анемии; бесконтрольный прием НПВП и ГК (периодически курсами или постоянно, и, нередко, в больших кумулятивных дозах принимали подавляющее большинство больных – 53,7%); редкое применение препаратов из группы БПВП (всего 13,4%).

Биохимические и гематологические исследования проводились унифицированным методом в биохимической лаборатории ГКБ № 5 г.Душанбе.

Иммунологические исследования проводились в лаборатории клинической иммунологии Института гастроэнтерологии АН РТ.

Уровень иммуноглобулинов (A, M, G) в сыворотке крови исследовали методом радиальной иммунодиффузии по Манчини. Исследования количества Т- и В-лимфоцитов и их функциональных свойств осуществлялись с использованием панели моноклональных антител к поверхностным рецепторам CD3+, CD4+, CD8+, CD 16+, CD72+, CD95+, CD20+. Из периферической крови больных выделяли чистую суспензию лимфоцитов, которую затем исследовали методом дифференциального центрифугирования в градиенте плотности 1.077 (Histopague, «Sigma», США). Высчитывали иммунорегуляторный индекс супрессии (CD4+/CD8+) и индекс апоптоза (CD95+/CD3+).

Концентрацию СРБ (в мг/л) в сыворотке крови определяли методом латекс-агглютинации согласно инструкции фирмы изготовителя (ООО «Ольвекс диагностикум», 193029, СПб, Россия).

У обследованных больных состояние свертывающей системы крови оценивали по следующим показателям: количество тромбоцитов в периферической крови, уровень растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК, мг/л), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ, сек.) - тест моделирует внутренний путь активации свертывающей системы крови и зависит от следующих факторов свертывания: Х11, Х1, Х, У111, 1Х, 11, 1; протромбиновое время (ПТВ, сек.); международное нормализованное отношение (МНО, у.е.); концентрации фибриногена (г/л) и продуктов деградации фибрин/фибриногена (ПДФ, мг/л).

Коагуляционные параметры системы гемостаза определяли на программируемом коагулометре «Минилаб -701» с использованием диагностических наборов фирмы «Ренам» (Россия) (Козлова А.А., 2003).

Всем пациентам проводилось рентгенологическое исследование грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, регистрировалась ЭКГ в 12 общепринятых отведениях в динамике (минимум 2 раза). Некоторым пациентам при необходимости осуществлялись пробы с дозированной физической нагрузкой (велоэргометрия).

С целью исследования сердца и оценки состояния центральной и внутрисердечной гемодинамики всем пациентам проводилась ЭхоКГ по стандартной методике (Струтынский А.В., 2007) на ультразвуковом аппарате «PHILLIPS 8D - 800» (Германия), линейным датчиком 3,5 мГц. ЭхоКГ проводилась в М-модальном и двухмерном режиме в общепринятых эхокардиографических позициях.

У обследованных пациентов оценивали следующие морфо–функциональные параметры ЛЖ: конечные диастолический и систолический размеры (КДР и КСР, см), конечные диастолический и систолический объемы (КДО и КСО, мл), толщину межжелудочковой перегородки в диастоле и систоле (МЖПд и МЖПс, см), толщину задней стенки в диастоле и систоле (ТЗСд и ТЗСс, см). Гипертрофию ЛЖ констатировали при наличии двух ее признаков - МЖПд и ТЗСд = 11 мм и более.


загрузка...