САИДОВ ЁР УМАРОВИЧ

КАРДИОВАСКУЛЯРНАЯ ПАТОЛОГИЯ ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ

14.01.04 – внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Душанбе - 2010

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Шарипова Хурсанд Ёдгоровна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор,

член-корр АН РТ Хамидов Набиджон

Хамидович

доктор медицинских наук, профессор

Ёров Нарзы Курбанович

доктор медицинских наук

Авезов Сайфулло Абдуллоевич

Ведущая организация: Государственное учреждение Институт

ревматологии Российской академии

медицинских наук

Защита диссертации состоится «____» _____________ 2010 г. в _____ часов на заседании

диссертационного совета Д 737. 005. 02 при Таджикском государственном медицинском уни-

верситете им. Абуали ибни Сино (734003, Душанбе, проспект Рудаки, 139).

С диссертации можно ознакомиться в библиотеке Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино

Автореферат разослан «____» ___________________ 2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент Бабаева Л.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В современной медицине наиболее распространенной причиной смерти во всем мире считается кардиоваскулярная патология (КВП), а взаимосвязь атеросклероза (АС) и КВП с аутоиммунными заболеваниями, такими как ревматоидный артрит (РА) и системная красная волчанка (СКВ) с частым возникновением осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы представляется особенно актуальной, и по-прежнему остается малоизученной и дискутабельной (Насонов Е.Л., 2004; Ивлева А.Я.,2007; Беленков Ю.Н. и соавт., 2007; Попкова Т.В. и соавт., 2008)

По мнению В.А.Насоновой (2003), в свете воспалительной теории атеросклероза (Насонов Е.Л. и соавт., 2003;; Libby P et al., 2003; Sattar N. et al., 2003; Кухарчук В.В., 2009), одной из важнейших задач XXI века является дальнейшее исследование взаимоотношения системных аутоиммунных заболеваний и АС, что позволит оценить динамику нарушений липидного обмена, способствующих поражению сосудистой стенки. Более того, именно системные ревматические заболевания являются сосредоточением таких основных теоретических проблем медицины, как иммунитет, острое и хроническое воспаление, иммуногенетика и РА считается своеобразной моделью для изучения взаимосвязи аутоиммунитета, АС и артериальной гипертонии (АГ) (Сигидин Я.А. и соавт, 2004; Ильина А.Е., 2006; Metsios G.S. et al., 2007; Шилкина Н.П. и соавт., 2008). И не случайно, что успехи в изучении РА, особенно его терапии, оказывают существенное влияние на развитие не только ревматологии, но и медицины в целом (Сигидин Я.А. и соавт., 2004).

В целом, РА - чрезвычайно гетерогенное заболевание, основу патогенеза которого составляет сложное, плохо изученное сочетание генетически детерминированных и приобретенных дефектов (дисбаланс) нормальных иммунорегуляторных механизмов, ограничивающих патологическую активацию иммунной системы в ответ на потенциально патогенные, а нередко и физиологические стимулы (Emery P.,2002). Это определяет многообразие клинических, патологических и иммунологических проявлений, что делает РА похожим на иммунологически синдром, нежели на одну «гомогенную» болезнь.

Предполагается, что «агрессивное» подавление воспаления в самом начале болезни, может способствовать снижению риска инвалидности и преждевременной летальности больных РА (Насонов Е.Л. и соавт., 2006; 2008).

Одной из основных причин летальности при РА являются сердечно-сосудистые катастрофы (инфаркт миокарда - ИМ, инсульт, внезапная коронарная смерть), обусловленные ранним развитием и быстрым прогрессированием атеросклеротического поражения сосудов (Демина А.Б., 2005; Naz S.M. et al., 2007). В недавних исследованиях установлено, что увеличение риска кардиоваскулярных осложнений (КВО) у больных РА связано не только с традиционными факторами риска (ФР), но и с особенностями иммуновоспалительных механизмов, лежащими в основе патогенеза РА и АС (Насонов Е.Л., 2004; Шилкина Н.П. и соавт., 2008; Попкова Т.В. и соавт., 2009). В этой связи само заболевание и его лечение ныне признаны вероятными ФР кардиоваскулярного поражения (Насонов Е.Л., 2004).

В последние десятилетия заметно возрос интерес к роли воспаления в развитии и прогрессировании АС и связанных с ним осложнений (Дмитриев В.А. и соавт., 2006; Кухарчук В.В., 2009; Цурко В.В. и соавт., 2009). Полагают, что системный воспалительный процесс при РА, характеризующийся активацией и пролиферацией эндотелиальных и гладкомышечных клеток, прокоагулянтного звена гемостаза с одновременным угнетением фибринолитической активности, образованием цитокинов и факторов роста способствует отложению липидов в сосудистой стенки, имеет существенное патогенетическое значение в прогрессирование АС, в дестабилизации атеросклеротической бляшки и, соответственно, в развитии КВО (Стрюк Р.И. и соавт., 2008; Шилкина Н.П. и соавт., 2008; Новикова Д.С. и соавт., 2009;).

Традиционные ФР кардиоваскулярных заболеваний (КВЗ) при РА подобны таковым в основной популяции: дислипидемия, сахарный диабет (СД), курение, АГ, возраст, отягощенная наследственность по КВЗ и др. (Никитина Н.М. и соавт., 2009). В последние годы (Бокарев И.Н., 2004; Кошурникова М.А., 2006) к ним добавились гиперфибриногенемия и тревожно-депрессивные расстройства (ТДР). В ряде работ (Козлова Л.К., 2003; Попкова Т.В., 2009) ускоренное развитие АС и КВП при РА связывают с активностью и длительностью заболевания, наличием системных проявлений, кумулятивной дозой ГК и отсутствием базисных противовоспалителных препаратов (БПВП) в комплексной терапии больных.

В этой связи клиническое значение показателей активации иммунитета и дисфункция эндотелия, белки острой фазы воспаления являются предметом наиболее интенсивного изучения в современной кардиологии. Среди воспалительных маркёров АС и КВЗ в последние годы особое значение придают С-реактивному белку (СРБ) (Ребров А.П., 2004; Александрова Е.Н. и соавт., 2007; Цурко В.В. и соавт., 2009). По современным представлениям, небольшое увеличение концентрации СРБ, определяемого с помощью высокочувствительных методов, отражает хроническое, субклинически текущее воспаление сосудистой стенки и рассматривается в качестве маркера и независимого проспективного ФР кардиоваскулярных осложнений у здоровых лиц и пациентов с КВЗ (Александрова Е.Н. и соавт., 2007; Цурко В.В. и соавт., 2009; Кухарчук В.В., 2009).

В целом, чрезвычайная гетерогенность РА, наличие многочисленных ФР, как традиционных, так и специфических и неоднородность патогенетических аспектов поражения КВС объясняют развитие широкого спектра кардиоваскулярного континуума у больных РА (Козлова Л.К., 2003; Колотова Г.Б. и соавт., 2007; Попкова Т.В. и соавт., 2008).

Однако, несмотря на чрезвычайную важность проблемы как с теоретической, так и с практической точек зрения и наличие большого количества исследований, посвященных проблеме развития АС и КВП при РА, сведения о распространенности КВЗ, ФР и механизмах атерогенеза и поражения КВП остаются во многом противоречивыми. Имеющиеся сообщения в литературе носят весьма фрагментарный характер, не лишены субъективизма и гипотетичности.

Данные о комплексном исследования клинико-электрокардиографических (ЭКГ) и ЭхоКГ-изменений, состоянии клеточного и гуморального иммунитета, свертывающей системы крови, липидного обмена и микроциркуяции (МЦ) у больных РА, как на ранних, так и поздних стадиях заболевания в доступной нам литературе мы не встретили. Другой важной, но малоизученной проблемой является дисфункция психоэмоцмонального статуса у больных РА, особенно при сочетании с КВП. Исследования ТДР у пациентов с РА появились в самые последние годы, и данная проблема еще далека от разрешения (Уланова Е.А., 2005; Балабанова Р.М. и соавт., 2005; Насонов Е.Л. и соавт., 2008).

С другой стороны, наличие КВП у больных РА с учетом кардиотоксичности большинства противовоспалительных препаратов во многом осложняет без того трудную задачу лечения основного заболевания и требует оптимизации терапии в целом и применение препаратов с целью коррекции артериального давления (АД) и других гемодинамических нарушений у больных данной коморбидности.

Малоизученными остаются также проблемы, связанные с диагностики раннего РА (РРА), «агрессивное» подавление воспаления в самих ранних стадиях РА (в пределах «окна возможности») и вопросы интенсификации терапии при тяжелых формах заболевания (Каратеев Д.Е. и соавт., 2008; Соловьев С.К. и соавт., 2009).