Комплексная судебно-медицинская лабораторная диагностика причин внезапной смерти (06.07.2012)

Автор: Асташкина Ольга Генриховна

Оценка патоморфологических изменений внезапно умерших показала наличие достоверных различий между сравниваемыми группами. Практически все выявленные признаки не противоречат литературным данным и ранее полученным нами результатам [Власова Н.В., Асташкина О.Г. 2010]. Однако, необходимо отметить, что в изучаемых группах, несмотря на наличие схожих макро- и микроскопических признаков морфологических изменений в сердце, имеются существенные различия по частоте их встречаемости, что следует учитывать в комплексе с другими лабораторными исследованиями при установлении причины быстро наступившей смерти.

Вместе с тем, результаты наших исследований показали важность использования лабораторной диагностики и позволили выявить наиболее значимые биохимические и биофизические маркеры, свидетельствующие о более тонких и глубоких нарушениях обменных процессов в тканях органов, когда патоморфологические признаки еще не выражены. Эти показатели следует рассматривать как экспертные критерии посмертной лабораторной диагностики внезапной смерти, направленные на повышение достоверности и обоснованности экспертных выводов.

Наши критерии послужили основанием для разработки алгоритма лабораторной посмертной диагностики причины внезапной смерти, который был запатентован [патент №2425637 от 10.08.2011 «Способ диагностики причины смерти от сердечно-сосудистых заболеваний»]. Согласно способу, проводится комплексная оценка 4-х биохимических показателей в крови регионарно различных сосудов, перикардиальной жидкости и миокарде левого желудочка трупа.

Алгоритм включает следующие этапы проведения судебно-биохимических исследований:

1 этап предусматривает исследование наличия сердечного тропонина-I [cTn-I] в крови и перикардиальной жидкости. Определение этого показателя осуществляли согласно отработанным нами условиям применения иммунохроматографического метода по выявлению кардиального тропонина-I [тест-системы ООО «Фактор-Мед»] с обязательной предварительной пробоподготовкой биообъектов, разработанной нами для адаптации метода к исследованию трупного материала и с целью повышения точности результатов, а именно: анализируемые образцы и используемый планшет перед проведением анализа были доведены до комнатной температуры +22-250 С. Далее, согласно разработанной нами пробоподготовке, в пробирку типа «эппендорф» помещали 1 мл анализируемого образца, отобранного с помощью полуавтоматического одноканального дозатора и проводили центрифугирование на высокоскоростной центрифуге Minispin+ при 5000 об/мин в течение 5 мин. В случаях вязкой консистенции крови супернатанты были подвергнуты разведению физраствором в соотношении: 75 мкл супернатанта + 40 мкл физраствора. Оценка результатов по определению cTn-I в крови и перикардиальной жидкости при внезапной смерти показала, что во всех исследуемых группах был обнаружен данный маркер миокардиального некроза, который сохранялся в течение 1 мес при условии хранения при -18 0С, а при +4? С - до 14 дней. Выявление сTn-I в крови и перикардиальной жидкости позволяет судить об остроте процесса, а именно: обнаружение Tn-I в перикардиальной жидкости и крови из полостей сердца свидетельствует при внезапной смерти о наличии острого повреждения миокарда ишемического характера. Выявление cTn-I в кБВ указывает на определенный временной промежуток, прошедший от момента возникновения острой ишемии миокарда до смерти, за который cTn-I успел распространиться до региональных сосудов. Поэтому оценивать наличие этого кардиомаркера необходимо только в комплексе с другими биохимическими показателями.

2 этап - определение концентрации глюкозы в крови и перикардиальной жидкости позволяет провести диагностику основной причины внезапной смерти, а именно: повышение концентрации глюкозы в крови из правого желудочка сердца в 2 и более раз по сравнению с кровью из бедренной вены, левого желудочка и перикардиальной жидкости, обусловленное стресс-реакцией организма в ответ на выброс гормонов коры надпочечников, характерно для острой формы ИБС. Отсутствие значительной разницы в концентрации глюкозы в крови из правого желудочка и других сосудов свидетельствует о хронических дистрофических изменениях в миокарде, развивающихся, в том числе, при злоупотреблении алкоголем [алкогольная кардиомиопатия].

3 этап - определение содержания миоглобина в крови и перикардиальной жидкости. В случаях смерти от острой формы ишемической болезни сердца отмечается повышение этого показателя, что при отсутствии каких-либо видимых макро- и микроскопических изменений в сердечной мышце, даёт основание полагать, что смерть произошла на стадии раннего ишемического [донекротического] поражения миокарда.

4 этап – определение активности лактатдегидрогеназы [аЛДГ] позволяет локализовать зону повреждения в миокарде левого желудочка сердца, а именно: снижение аЛДГ в определенных фрагментах миокарда левого желудочка из исследуемых семи участков указывает на острое нарушение коронарного кровообращения, сопровождающееся острой ишемией сердечной мышцы в данных зонах. Определение аЛДГ в 7 участках миокарда необходимо выполнять в комплексе с установлением активности показателя в печени и скелетной мышце, что позволяет судить об индивидуальном фоновом уровне аЛДГ в каждом конкретном случае. Такой этапный подход исследования 7 участков миокарда левого желудочка предусматривает определение минимального и максимального значения активности ЛДГ в этих зонах сердечной мышцы, что позволяет рассчитать разницу между ними в процентном соотношении. Установление различий между значениями активности ЛДГ равное 25% и более указывает на снижение активности ЛДГ в исследуемых зонах сердечной мышцы, которое можно трактовать в диагностическом плане как доказательство острого нарушения кровообращения в миокарде по ишемическому типу [рис.2].

Рис 2. Алгоритм определения активности ЛДГ в 7 участках миокарда ЛЖ

Варианты использования оценочного алгоритма для проведения диагностики внезапной смерти от ССЗ и иных причин отражены в таблицах 1-3.

Таблица 1

Острые формы ИБС как причина смерти

объект биохимический показатель

МГ, нг/мл Глюкоза, ммоль/л Активность ЛДГ, мг%

кБВ + или - >10000 N или >5.8

кПЖ + или - >32000 ??? в кБВ и/или в кЛЖ в 2 и более раз

кЛЖ + >32000 N или >5.8 ммоль/л

ПЖ + >32000 N или >5.8 ммоль/л

<1282 либо ? более чем на 25% от max аЛДГ

Таблица 2

Хроническое повреждение миокарда как причина смерти

объект биохимический показатель

МГ, нг/мл Глюкоза, ммоль/л Активность ЛДГ, мг%

кБВ + или - > 10000 N или ?

кПЖ + или - > 32000 N или ?

кЛЖ + > 32000 N или ?

ПЖ + > 32000 N или ?

N или ?

Таблица 3

Смерть вследствие иной причины

объект биохимический показатель

МГ, нг/мл Глюкоза, ммоль/л Активность ЛДГ, мг%

кБВ - >2000 N или ?

кПЖ - > 10000 N или ?

кЛЖ - > 10000 N или ?

ПЖ - От 1000 > N или ?

Таким образом, комплексная оценка указанных в таблицах 1-3 биохимических показателей повышает их значение в диагностике внезапной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний.

Определение активности аланиновой и аспарагиновой трансаминаз в трупном биоматериале, как показателя состояния функции печени и миокарда при внезапной смерти, нами было проведено на приборе «Экспресс-диагностика липидного профиля и ферментов Алт, Аст». В основе его работы лежит метод «сухой» химии, преимуществом которого является наличие в тест-кассетах реагентных зон, содержащих сухие реактивы, способные воздействовать на определенные метаболиты биожидкостей с изменением окраски индикаторной зоны. Нами установлено, что определение активности трансаминаз в случаях внезапной сердечной смерти информативно и целесообразно при использовании разработанной нами специальной пробоподготовки трупного биоматериала [центрифугирование в течение 5 мин при 5000 об/мин]. Необходимо отметить, что гемолиз и однократное замораживание образцов крови не влияли на конечный результат исследования методом «сухой химии».

В настоящее время доказано, что практически все патологические состояния организма человека сопровождаются перекисным окислением липидов [ПОЛ] и особенно важна его роль в этиологии и патогенезе атеросклероза. Однако патологические изменения метаболизма липидов при атеросклерозе не ограничиваются лишь развитием гиперхолестеринемии, а проявляются также увеличением содержания липопероксидов в плазме крови и липопротеидах низкой плотности вследствие нарушения регуляции свободнорадикальных процессов. Состояние ишемии миокарда также сопровождается свободнорадикальным окислением [СРО], усугубляющим этот патологический процесс. Таким образом, очевидна роль свободных радикалов в механизмах атерогенеза и ишемии.

Исходя из концептуальных положений теории оксидативного стресса, нами изучено изменение радикалов первичного звена окислительного стресса и состояние антиокислительной активности [АОА] прямым методом, а именно, проведено непосредственное измерение параметров хемилюминесценции. Что же касается конечных продуктов ПОЛ – содержания малонового диальдегида и шиффовых оснований, - по нашему мнению, исследование этих показателей в постмортальном периоде малоинформативно для дифференциальной диагностики различных патологических состояний, т.к. известно, что основным механизмом наступления смерти является гипоксия, которая, в свою очередь, сопровождается развитием оксидативного стресса в тканях, напряжением системы антиоксидантной защиты в ответ и накоплением продуктов ПОЛ.


загрузка...