Комплексная судебно-медицинская лабораторная диагностика причин внезапной смерти (06.07.2012)

Автор: Асташкина Ольга Генриховна

Определить возможности и условия применения биофизического исследования методом регистрации кинетики хемилюминесценции биологического материала от трупов и разработать для этой цели модель биопробы тканей трупа.

Определить возможности и условия применения иммунохроматографического метода выявления сердечного тропонина-I в трупном биологическом материале, и на практическом экспертном материале изучить возможность выявления данного кардиомаркера в крови при ее хранении в условиях 3-х температурных режимов: +22-250С, +40С, -180С в течение 24 ч, 72 ч, 7 дней, 14 дней, 1 мес.

Определить возможности и условия применения метода «сухой химии» при внезапной смерти для оценки активности аланиновой и аспарагиновой трансаминаз в трупной крови.

На основе полученных результатов биохимических методов [фотометрии, реакции пассивной гемагглютинации, ионообменной колоночной хроматографии, «сухой химии», иммунохроматографии] и биофизического метода [регистрация кинетики хемилюминесценции в модельной системе гемоглобин-люминол–перекись водорода] исследований биологического материала с учетом патоморфологических изменений в органах разработать методический подход и экспертные критерии судебно-медицинской лабораторной диагностики причин внезапной смерти.

Научная новизна

Впервые в судебной медицине определены возможности и условия выявления сердечного тропонина-I в трупном биоматериале и разработан принцип пробоподготовки биоматериала для использования указанных тест-систем.

Впервые в судебной медицине определены возможности и условия применения биофизического исследования методом регистрации кинетики хемилюминесценции биологического материала в модельной системе гемоглобин-люминол-перекись водорода от трупов умерших внезапно с целью диагностики причины смерти; адаптирована к решению судебно-медицинских задач модельная система гемоглобин-люминол-перекись водорода; разработана модель биопробы тканей трупа для изучения биофизических параметров биологических сред в постмортальном периоде указанным методом с целью дифференциальной диагностики причин внезапной смерти; изучены и обобщены полученные методом регистрации кинетики хемилюминесценции показатели окислительной, антиокисли-тельной активности крови, печени и миокарда трупов лиц, умерших внезапно.

Впервые доказана эффективность оценки активности аланиновой и аспарагиновой трансаминаз методом «сухой химии» с помощью прибора «Экспресс-диагностики липидного профиля и ферментов Алт, Аст» при внезапной смерти.

Доказано важное экспертное значение комплексного биохимического исследования глюкозы, сердечного тропонина-I, миоглобина в крови регионарно различных сосудов и активности лактатдегидрогеназы в 7 участках миокарда левого желудочка при диагностике внезапной смерти.

Впервые на основе комплексного анализа полученных результатов биохимических фотометрических методов, реакции пассивной гемагглютинации, «сухой химии», ионообменной колоночной хроматографии, иммунохроматографического и биофизического метода регистрации кинетики хемилюминесценции в модельной системе гемоглобин-люминол–перекись водорода биологического материала с учетом патоморфологических изменений в органах предложены судебно-медицинские критерии причин внезапной сердечной смерти. В рамках исследований получено 7 патентов РФ на изобретения, получены приоритетные справки по 2 заявкам на изобретения.

Практическая значимость

Определены возможности и условия применения биофизического исследования методом регистрации кинетики хемилюминесценции биологического материала от трупов лиц, умерших внезапно, с целью лабораторной диагностики причины смерти; иммунохроматографического метода определения сердечного тропонина-I в трупном биоматериале, а также установлены сроки возможного выявления данного кардиомаркера в трупной крови в посмертном периоде.

Впервые в диагностических целях при внезапной смерти эффективно применен метод «сухой химии» для оценки активности аланиновой и аспарагиновой трансаминаз с помощью прибора «Экспресс-диагностики липидного профиля и ферментов Алт, Аст». Для проведения биохимических и биофизических исследований разработана доступная рациональная и эффективная схема изъятия биологических жидкостей, органов и тканей при судебно-медицинском исследовании трупов лиц, умерших внезапно.

На способы определения глюкозы, мочевины, креатинина, гликогена, гликозилированного гемоглобина, миоглобина в трупном материале получены разрешения на применение новых медицинских технологий, подтверждающие их эффективность и безопасность при проведении судебно-медицинских экспертных исследований. Разработанные методический подход и судебно-медицинские экспертные критерии, направленные на оптимизацию лабораторной дифференциальной диагностики причины внезапной смерти, а также рекомендации по условиям изъятия биологического материала, его хранения и доставки для биохимических и биофизических исследований, подготовке биопробы могут быть применены в учреждениях судебно-медицинской экспертизы и иных подразделениях, занимающихся проблемами внезапной смерти.

Основные положения, выносимые на защиту

При судебно-медицинской лабораторной диагностике причин внезапной смерти достоверно значимыми являются биохимические и биофизические показатели – содержание глюкозы, мочевины, креатинина, миоглобина, сердечного тропонина-I, гликогена, активность лактатдегидрогеназы, интенсивность кинетики хемилюминесценции в модельной системе гемоглобин-люминол-перекись водорода и антиокислительная активность в биологических объектах: крови из верхнего сагиттального синуса твердой мозговой оболочки, бедренной вены, правого и левого желудочков сердца, перикардиальной жидкости, миокарда правого и левого желудочков, печени, коркового вещества правого и левого полушария головного мозга, коркового вещества мозжечка, ствола головного мозга трупов лиц, умерших внезапно.

В диагностическом плане при внезапной смерти доказано важное экспертное значение комплексного биохимического исследования содержания глюкозы, сердечного тропонина-I, миоглобина в крови из бедренной вены, правого и левого желудочков сердца, перикардиальной жидкости и активности лактатдегидрогеназы в 7 участках миокарда левого желудочка.

Применение биофизического исследования методом измерения кинетики хемилюминесценции биологического материала в модельной системе гемоглобин-люминол-перекись водорода с соблюдением разработанных условий, иммунохроматографического метода выявления сердечного тропонина-I, «сухой химии» для оценки активности аланиновой и аспарагиновой трансаминаз в трупной крови при внезапной смерти эффективно, целесообразно и позволяет оптимизировать доказательность посмертной диагностики причин внезапной смерти.

Выявление маркера кардионекроза сердечного тропонина-I в крови в условиях отсроченного судебно-биохимического исследования возможно в условиях хранения биоматериала при температуре +40С в течение не более 14 дней, а при -180С - до 1 мес.

На основе комплексного анализа полученных результатов исследования с помощью биохимических фотометрических методов, реакции пассивной гемагглютинации, ионообменной колоночной хроматографии, иммунохроматографии и биофизического метода регистрации кинетики хемилюминесценции в модельной системе гемоглобин-люминол–перекись водорода биологического материала с учетом патоморфологических изменений в органах разработан методический подход и экспертные критерии судебно-медицинской лабораторной диагностики причин внезапной смерти, которые могут быть применены в учреждениях судебно-медицинской экспертизы, патанатомии, подразделениях и лабораториях, занимающихся проблемами внезапной смерти.

Апробация

Материалы диссертации были доложены на конференциях Московского научного общества судебных медиков [МНОСМ] [Москва, 2006 - 2011]; итоговой научно-практической конференции РЦСМЭ МЗ СР РФ [Москва, 2008]; на совместном заседании кафедр судебной медицины ГОУ ДПО РМАПО и ГБОУ ВПО МГМСУ МЗ СР РФ, научно-практических конференциях биохимического и танатологических отделений ГБУЗ «Бюро СМЭ ДЗМ» [Москва, 2008], Всероссийской научно-практической конференции РЦСМЭ МЗ СР РФ [Москва, 2009], на совместной межрегионарной конференции МНОСМ «Актуальные проблемы судебной медицины и медицинского права» [Москва-Иваново-Владимир, 2010], на заседании МНОСМ [конференции, посвященной памяти профессора Овагима Христофоровича Поркшеяна, Москва, 2010], конференции «Медицинская экспертиза и медицинское право», посвященной памяти Заслуженного деятеля науки РФ, профессора Гургена Амаяковича Пашиняна [Москва, 2011], «Морфология критических и терминальных состояний», посвященной 85-летию со дня рождения Заслуженного деятеля науки РФ, профессора Владимира Ивановича Алисиевича [Москва, 2011], Всероссийском научно-образовательном форуме «Кардиология-2012» [Москва, 2012], на совместном заседании кафедр судебной медицины ГОУ ДПО РМАПО, ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова МЗ СР РФ и ГБОУ ВПО МГМСУ МЗ СР РФ [2012], XVII Всероссийской научно-практической конференции «Интеграция в лабораторной медицине» [Москва, 2012], межрегиональной конференции с международным участием «Актуальные вопросы судебной медицины и медицинского права» [Суздаль, 2012], XIX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» [Москва, 2012]; научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы судебно-медицинской экспертизы» [Москва, 2012].

Внедрение

Основные положения диссертации и результаты исследования внедрены в практическую деятельность ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» ДЗ г. Москвы, ОБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы Ивановской области», 111 Главного государственного центра судебно-медицинских и криминалистических экспертиз МО РФ, ГАУЗ «Республиканское БСМЭ МЗ Республики Татарстан», ГБУЗ Нижегородской области «Нижегородское областное бюро СМЭ», Бюро СМЭ ДЗ Краснодарского края и представлены судебно-медицинским учреждениям Российской Федерации для внедрения в практику в виде разрешенных к применению новых медицинских технологий, а также в педагогический процесс кафедры судебной медицины ГБОУ ВПО МГМСУ.

Личный вклад соискателя

Автором лично проведены биохимические, биофизические исследования трупного материала, разработана система пробоподготовки биологического материала для хемилюминесцентных исследований в судебно-медицинской практике, осуществлен анализ и обобщение результатов исследования путем количественной оценки, систематизации, классификации и статистической обработки материала, разработаны медико-экспертные критерии диагностики причин смерти и практические рекомендации по условиям изъятия, доставки и хранения биологического материала для биохимических и биофизических исследований.

Публикации

Основное содержание диссертационного исследования отражено в 53 статьях соискателя, из них 24 в журналах, в том числе 19 статей в рекомендованных ВАК, опубликовано 3 монографии. По результатам диссертационного исследования получено 7 патентов РФ на изобретения, 6 разрешений на применение новых медицинских технологий.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 241 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 325 источников [198 отечественных и 127 зарубежных авторов], приложения, иллюстрирована 53 таблицами и 84 рисунками.

Материалы и методы исследования

Диссертационное исследование проведено на экспертном материале ГБУЗ Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения г. Москвы. Биоматериал для лабораторных исследований изымался в соответствии с требованиями нормативных документов [Приказ №346н Минздравсоцразвития РФ от 12.05.2010 «Об утверждении порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации»].

При проведении выборки биоматериала и назначении судебно-биохимических исследований в процессе работы руководствовались задачами, поставленными экспертами танатологических отделений. При выборе лабораторных методов исследования трупного биоматериала нами соблюдались общепринятые методологические принципы: воспроизводимость и доступность используемых методик.

В диссертационной работе были использованы стандартные биохимические методы исследований, адаптированные к исследованию трупного материала [Асташкина О.Г., 2004; Асташкина О.Г., Жаров В.В., 2010], биофизический метод измерения кинетики хемилюминесценции [ХЛ] в модельной системе гемоглобин-люминол-перекись водорода [Любицкий О.Б., 1991] и методы статистической обработки данных. При проведении исследований использовано стандартное оснащение, предусмотренное для биохимических отделений учреждений судебно-медицинской экспертизы и хемилюминометр серийного производства «Биотокс-7».

В процессе работы было проведено комплексное лабораторное исследование биоматериала от 187 трупов внезапно умерших, который был разделен на 5 групп согласно окончательному судебно-медицинскому диагнозу, подтвержденному гистологически. В 1 группу вошли случаи острого отравления опиатами и алкоголем [38 случаев – 1 группа сравнения], во 2-ю – трупы лиц со смертельными механическими повреждениями [28 случаев], которую мы использовали в качестве второй группы сравнения; 3-я группа включала случаи смерти в результате острых форм ИБС на фоне гипертонической болезни и без таковой [53 случаев], 4-ая - случаи смерти от вторичной кардиомиопатии [52 случаев], 5-ю группу составили умершие в результате иной причины смерти [16 случаев].

При этом в указанных группах учитывали характер выраженности морфологических изменений со стороны сердечно-сосудистой системы, подтвержденных гистологическими исследованиями [1309 объекта], которые сравнивали по возрастному и половому признакам, давности наступления смерти, сопутствующим заболеваниям, а также принимали во внимание результаты химического исследования на наличие наркотических, лекарственных и сильнодействующих веществ в крови, моче и внутренних органах от трупов [190 объекта], спиртов [этанола] в крови и моче [374 объекта] – рис.1.

Объектами лабораторных исследований от трупов лиц, умерших внезапно, являлись: кровь из бедренной вены [кБВ], верхнего сагиттального синуса твердой мозговой оболочки [квссТМО], полостей правого и левого желудочка сердца [кПЖ, кЛЖ], перикардиальная жидкость [ПЖ], моча [M], участки миокарда правого [мПЖ] и левого [мЛЖ] желудочков сердца, большой грудной скелетной мышцы [СКМ], печени [П], надпочечника [Н], коркового вещества правого и левого полушарий [ПП, ЛП], мозжечка [МГМ], ствола [СГМ] головного мозга [ГМ] - 2005 объектов, 5984 биохимических исследований.

Рис.1. Структура вида и объема проведенных исследований

Для экспериментальной отработки возможности использования биофизического метода были отобраны 50 образцов крови, 60 образцов гомогенатов печени, миокарда, скелетной мышцы, проведено 440 исследований, а также проведено 725 хемилюминесцентных измерений 145 образцов крови и гомогенатов миокарда и печени при экспертизе трупов лиц, умерших внезапно. По результатам выполненной работы был выработан алгоритм и порядок взятия биологического материала для проведения биохимических и биофизических исследований.

Результаты исследований


загрузка...