Гонартроз ранних стадий: клинико - инструментальная, лабораторная характеристика и болезнь - модифицирующая терапия (06.07.2009)

Автор: Светлова Марина Станиславовна

Рис. 1. Профили КЖ больных РГА и здорового контроля.

Р < 0,05

Полученные результаты демонстрируют более низкую оценку своего здоровья больными ранними рентгенологическими и даже «дорентгенологической» стадией процесса в сравнении с популяционным контролем. Уже в дебюте ГА состояние здоровья ограничивает больного в выполнении многих видов физической активности, вызывает проблемы на работе и при выполнении ежедневных обязанностей. Физические и эмоциональные расстройства нарушают нормальное социальное функционирование, снижают уровень социальной активности пациента.

При оценке КЖ в группах больных с синовитом и без синовита, а также с различными рентгенологическими стадиями патологического процесса отмечено отрицательное влияние локального воспаления и нарастающей тяжести структурных изменений в суставах на КЖ пациентов с РГА.

Таким образом, проведенный анализ клинико – инструментальных, лабораторных показателей, указывает на необходимость начала болезнь - модифицирующей терапии в наиболее ранние сроки от момента постановки диагноза ГА, на самых ранних (в том числе и «дорентгенологической») стадиях патологического процесса. Назначенная на ранних стадиях ГА болезнь – модифицирующая терапия, должна иметь патогенетическую направленность, уменьшать выраженность клинических проявлений заболевания, активность локального воспалительного процесса в пораженных суставах, сдерживать темпы деградации суставного хряща, рентгенологического прогрессирования ГА, улучшать КЖ больных.

В последние годы достигнуты большие успехи в лечении ОА. Рекомендации Американской Коллегии Ревматологов и EULAR классифицируют все препараты для лечения ОА как симптом - модифицирующие, либо как структурно – модифицирующие в зависимости от их способности влиять на прогрессирование заболевания. Оценить влияние лекарственных препаратов на сохранность симптом - модифицирующего, противовоспалительного эффекта, а также на рентгенологическое прогрессирование ГА возможно лишь при длительном наблюдении за больными. В проведенном исследовании изучалось влияние длительной терапии препаратами Алфлутоп (повторные курсы в течение 5 лет), Терафлекс (курсовое лечение в течение 3 лет), назначенной на ранних стадиях ГА, на симптомы и течение заболевания.

Влияние длительной терапии Алфлутопом, назначенной на ранних стадиях гонартроза на симптомы и течение заболевания

А - антиартрозный препарат, способный одновременно увеличивать синтез ГК и уменьшать ее деградацию путем снижения активности гиалуронидазы. Положительное влияние на симптомы ГА было отмечено через 6 месяцев после первого курса А. Выраженность боли по ВАШ в покое и при ходьбе снизилась от исходных значений 36,12 ± 13,23 мм и 55,41 ± 13,25 до 20,55 ± 8,45 мм и 34,67 ± 12,89 мм соответственно (p < 0,01). Достоверно отличались от исходных и значения ФИЛ (исходно 9,62 ± 3,82 баллов), всех шкал индекса WOMAC (боли, скованности, функции, глобальный: исходно 168,65 ± 54,13 мм, 45,74 ± 12,44 мм, 564,72 ± 148,75 мм, 728,64 ± 170,55 мм), составив через 6 месяцев после первого курса 5,12 ± 3,44 баллов, 118,98 ± 43,87 мм, 25,76 ± 12,65 мм, 387,99 ± 129,65 мм, 533,98 ± 154,43 мм соответственно (р < 0,01). Достоверность различий выраженности боли по ВАШ, ФИЛ, индекса WOMAC (всех его шкал) с исходными значениями сохранялись через 1, 2, 3 года наблюдения. Через 5 лет лечения А положительный эффект терапии по - прежнему сохранялся, однако, такие клинические показатели, как выраженность боли по ВАШ в покое и при ходьбе, ФИЛ, WOMAC скованности, функции утратили достоверность различий с исходными значениями. Значения WOMAC боли и WOMAC глобального по – прежнему достоверно отличались от исходных через 5 лет наблюдения (145,67 ± 36,12 мм и 609,32 ± 167,22 мм соответственно, р < 0,05). На фоне лечения А значительно снизилась потребность пациентов в НПВС, которая достоверно отличалась от исходной на всех сроках наблюдения за больными. После 6 месяцев лечения 21 % пациентов основной группы смогли полностью отказаться от приема НПВС, через 1 год - 25 %, через 2 года 23,5 %, через 3 года - 22,7 %, через 5 лет - 19,9 % не испытывали потребности в приеме небезопасных НПВС. В контрольной группе также наблюдалась положительная динамика всех клинических показателей через 6 месяцев, 1, 2 и 3 года наблюдения. Однако уже через 2 года достоверность различий с исходным значением сохранялась лишь для выраженности боли по ВАШ. Через 3 года наблюдения значения всех клинических показателей приблизились к исходным. Через 5 лет лечения была отмечена отрицательная динамика как выраженности боли по ВАШ, ФИЛ, так и всех составляющих индекса WOMAC. Уже через 3 года терапии пациенты контрольной группы принимали НПВС в тех же дозах, что и на момент включения в исследование, а через 5 лет суточные дозы НПВС превышали исходные.

Положительные результаты терапии были достигнуты на фоне лечения А через 6 месяцев наблюдения у 96 % пациентов, через 1 год - у 95,8 %, через 2 года - у 94,3 %, через 3 года - у 89,1 %, через 5 лет - у 75,7 % больных. В контрольной группе положительные результаты лечения были достигнуты через 6 месяцев - у 90, 5 %, через 1 год - у 83,7 %, через 2 года - у 76,4 %, через 3 года - у 52,7 % и через 5 лет – у 46, 4 % больных (р < 0,05) (рис. 2).

Рис. 2. Процент положительных результатов в группе больных, лечившихся А, и в контрольной. Р < 0,05 (через 2, 3 года и 5 лет наблюдения)

Влияние длительной терапии А на размеры суставного хряща, динамику остеофитоза, ширины суставной щели и выраженность локального воспаления оценивалось по результатам АСГ, которая проводилась в контрольные сроки наблюдения.

При анализе данных АСГ у больных основной группы, длительно лечившихся А, выявлено увеличение размеров хряща мыщелков бедренной кости через 1 год наблюдения, статистически достоверное для латерального хряща правого КС (р < 0,05). Через 2, 3 года и 5 лет наблюдения в данной группе больных не было отмечено статистически значимых различий в размерах хряща по сравнению с исходными значениями. В контрольной группе снижение высоты хряща мыщелков бедренной кости было отмечено уже через 1 год наблюдения, которое, однако, не было статистически достоверным. С максимальной скоростью признаки «потери хряща» в этой группе больных нарастали через 3 года и 5 лет наблюдения (р < 0,05) (рис. 3).

Рис. 3. Динамика высоты хряща мыщелков бедренной кости в группе больных, лечившихся А, и в контроле (по данным АСГ). Р < 0,05 (через 3 года и 5 лет наблюдения)

По данным АСГ динамика остеофитоза отсутствовала в основной группе через 1 год лечения А. Отрицательная динамика имела место через 2, 3 года, однако, статистически достоверные различия выраженности остеофитоза с исходными значениями были отмечены лишь через 5 лет наблюдения. На фоне повторных курсов А через 1 год наблюдения отрицательная динамика остеофитоза имела место в 2 КС (1(1,6 %) больной), через 2 года – в 9 КС (6 (10 %) пациентов), через 3 года – в 18 КС (14 (22 %) пациентов), через 5 лет – в 25 КС (19 (29 %) пациентов).

Ширина суставной щели по данным АСГ у больных, получавших терапию А, оставалась неизменной через 1 год наблюдения, имела тенденцию к уменьшению через 2 и 3 года, различия с исходными значениями ширины суставной щели стали статистически достоверными к 5 году наблюдения (р < 0,5).

На фоне терапии А через 1 год отрицательная динамика ширины суставной щели имела место в 2 КС (1 (1,6 %) больной), через 2 года – в 10 КС (7 (11,3 %) пациентов), через 3 года – в 19 КС (14 (21,7 %) пациентов), через 5 лет – в 22 КС (18 (28,5 %) пациентов).

Статистически достоверные различия значений выраженности остеофитоза и ширины суставной щели с исходными были выявлены в контрольной группе уже через 3 года (р < 0,05) и усугубились через 5 лет наблюдения.

Отрицательная динамика остеофитоза имела место через 1 год – в 4 КС (2 (1,2 %) пациента), через 2 года - в 20 КС (17 (12,7 %) пациентов), через 3 года – в 57 КС (38 (27,9 %) пациентов), через 5 лет - в 75 КС (50 (38,1 %) больных контрольной группы).

Отрицательная динамика ширины суставной щели в контрольной группе через 1 год наблюдения имела место в 4 КС (2 (1,7 %) больных), через 2 года – в 30 КС (26 (18,9 %) пациентов), через 3 года – в 86 КС (51 (37,4 %) пациент), через 5 лет – в 102 КС (65 (49,4 %) пациентов контрольной группы, р < 0,05).

Противовоспалительный эффект А был предметом изучения ряда проведенных ранее исследований. При длительном назначении препарата через 6 месяцев после первого курса А было отмечено уменьшение объема выпота в суставах (0,65 ± 0,76 баллов и 1,14 ± 0,84 баллов исходно, 0,37 ± 0,70 баллов и 0,54 ± 0,80 баллов через 6 месяцев для правого и левого КС соответственно, р < 0,05). При последующем наблюдении за больными не было отмечено нарастания объема выпота в пораженных суставах, за исключением незначительного его увеличения через 5 лет лечения повторными курсами А, не достигшее статистической достоверности. На всех сроках наблюдения в основной группе больных значения объема выпота статистически достоверно отличались от исходных (р < 0,05).

На момент включения в исследование синовит различной степени выраженности был диагностирован при АСГ в 21 КС (16 (25,5 %) пациентов). Через 6 месяцев после первого курса А признаки воспаления были выявлены в 10 КС (7 (10,7 %) пациентов РГА), через 1 год - в 7 КС (5 (8,3 %) больных), через 2 года - в 6 КС (5 (8,3 %) пациентов), через 3 года - в 5 (5 (8,2 %) пациентов) и через 5 лет - в 8 (6 (9,1 %) пациентов).

В контрольной группе через 2 и 3 года терапии имела место отрицательная динамика объема выпота в КС, наиболее выраженная через 5 лет наблюдения. Синовит различной степени выраженности был выявлен на момент включения в исследование в 42 КС (36 (25,8 %) пациентов контрольной группы). По данным АСГ в контрольной группе признаки синовита были выявлены при АСГ через 6 месяцев – в 20 КС (16 (11,5 %) пациентов), через 1 год – в 19 КС (16 (11,5 %) пациентов), через 2 года - в 29 КС (21 (15,4 %) пациентов), через 3 года - в 33 КС (23 (17,2 %) пациентов) и через 5 лет – в 41 КС (31 (23,7 %) пациентов контрольной группы, р < 0,05) (рис. 4).

Рис. 4. Процент больных с синовитом в группе, лечившейся А, и в контроле (по данным АСГ). Р < 0,05 (через 2, 3 года и 5 лет наблюдения)

В ряде немногочисленных исследований последних лет были получены данные о положительном влиянии А на структуру суставного хряща, подтвержденное МРТ, а также о возможном сдерживающем влиянии препарата на темпы рентгенологического прогрессирования ОА.

В проведенном исследовании размеры РСЩ в медиальном отделе ТФО и выраженность остеофитоза оценивались на момент включения в исследование, далее на фоне длительной терапии А и в контроле в различные сроки наблюдения.

В основной группе отрицательная динамика высоты РСЩ была выявлена через 1 год - у 1 (1,6 %), через 2 года - у 4 (5,7 %), через 3 года – у 10 (15,7 %), через 5 лет - у 13 (21,7 %) пациентов. В контрольной группе отрицательная динамика высоты РСЩ имела место через 1 год - у 4 (2,9 %), через 2 года - у 15 (10,7 %), через 3 года - у 37 (26,4 %), через 5 лет – у 54 (38,6 %) больных (р < 0,05).

По мнению ряда авторов именно ОФ, а не размеры РСЩ в большей степени ответственны за выраженность симптомов при ГА. На фоне повторных курсов А отрицательная динамика остеофитоза была выявлена через 1 год - у 3 (4,7 %) , через 2 года - у 9 (14 %), через 3 года - у 15 (23,4 %), через 5 лет - у 22 (34,4 %) пациентов. В контрольной группе отрицательная динамика остеофитоза имела место через 1 год - у 12 (8,6 %), через 2 года - у 28 (20 %), через 3 года - у 36 (25,7 %), через 5 лет - у 78 (55,7 %) больных (р < 0,05).

Таким образом, рентгенологическое прогрессирование ГА по Келлгрен – Лоуренсу на ? 1 рентгенологическую стадию на фоне терапии А было констатировано у 5 (7,8 %) пациентов через 1 год терапии, у 11 (17,2 %) через 2 года, у 18 (28, 1%) через 3 года, у 25 (39,1 %) через 5 лет наблюдения. В контрольной группе утяжеление рентгенологической стадии ГА было выявлено после 1 года наблюдения у 13 (9,2 %) пациентов, у 26 (18,3 %) через 2 года наблюдения, у 46 (32,7 %) через 3 года и у 92 (65,4 %) через 5 лет терапии (р < 0,05) (рис. 5).

Рис. 5. Процент больных с рентгенологическим прогрессированием ГА в группе, лечившейся А, и в контроле. Р < 0,05 (через 5 лет наблюдения)

При оценке КЖ больных ГА, длительно лечившихся повторными курсами А, был отмечен рост всех показателей КЖ, сохранившийся на всех сроках наблюдения. Выявлен рост ФФ, достигшего своих максимальных значений через 2 года лечения А (р < 0,05). Через 1 год терапии ФФ улучшилось на 25,7 %, через 5 лет лечения – на 23,1 % (р < 0,05). РФФ через год наблюдения было выше исходного значения на 35,5 %, через 5 лет - на 28,2 % (р < 0,05). Наиболее выраженный рост по сравнению с исходным значением отмечен для Б. Через год наблюдения этот показатель вырос на 52,5 %, а через 5 лет был все еще выше исходного значения на 33,9 % (р < 0,01). Длительная терапия А оказала менее значимое влияние на РЭФ и ПС. Данный факт, по - видимому, объясняется сохраняющейся даже на фоне лечения неуверенностью пациента, отсутствием в его сознании ощущения «полного здоровья» (пациент «привязан» к необходимости постоянного лечения, повторным курсам сложных лечебных манипуляций) без медицинского вмешательства.

Некоторая положительная динамика показателей КЖ отмечена в контрольной группе через 6 месяцев и 1 год лечения, которая, однако, не была статистически достоверной за исключением ФФ и РФФ (рост на 18,3 % и 21,9 % через 1 год наблюдения соответственно, р < 0,05). Практически отсутствовала какая - либо динамика Ж, СФ, ОЗ, РЭФ и ПЗ. В последующие сроки наблюдения показатели КЖ в этой группе больных приблизились к исходным, а через 5 лет - большинство из них имели отрицательную динамику.

Необходимо отметить, что А при длительном лечении не оказал неблагоприятных воздействий на функции жизненно важных органов и систем.

Таким образом, длительная терапия А (на протяжении 5 лет), назначенная на ранних стадиях ГА, оказала положительное влияние на симптомы заболевания (боль, скованность, функциональные нарушения). Положительный эффект терапии сохранялся на всех сроках наблюдения. Наилучшие результаты лечения А были достигнуты в первые 3 года терапии. Длительное лечение препаратом оказало сдерживающее влияние на процессы деградации суставного хряща, уменьшение ширины суставной щели, прогрессирование остеофитоза по данным АСГ. Противовоспалительный эффект терапии А, выразившийся в снижении частоты выявления синовита при АСГ, сохранялся на всех сроках наблюдения за больными основной группы. На фоне длительного лечения А констатировано замедление темпов рентгенологического прогрессирования ГА. Повторные курсы А улучшили КЖ больных.

Влияние длительной терапии Терафлексом, назначенной на ранних стадиях гонартроза на симптомы и течение заболевания

Эффективность при ОА хондроитин сульфата (ХС и глюкозамина (ГАм) уже доказана в многочисленных рандомизированных клинических исследованиях. Оба препарата характеризуются патогенетической направленностью действия при данном заболевании. Доказанная эффективность ГА и ХС в виде монотерапии создала предпосылки для создания комбинированных препаратов. Сочетание этих фармакологических синергистов вызывает эффект потенцирования (усиления лечебного действия), поскольку положительный результат при лечении ОА достигается за более короткий период времени и является более выраженным, чем при монотерапии. В последние годы изучалась эффективность комбинации ХС и ГАм в лечении ОА. В немногочисленных исследованиях было показано положительное влияние комбинированного препарата Терафлекс на выраженность боли, функциональные нарушения при ОА. Однако данные о влиянии длительной терапии Т, назначенной на ранних стадиях ГА, на симптомы и течение заболевания в литературе отсутствуют.

В проведенном исследовании изучено влияние длительной терапии Т (в течение 3 лет), назначенной на ранних стадиях ГА, на клинические показатели, КЖ, выраженность локального воспаления, процессы деградации суставного хряща, размеры суставной щели, прогрессирование остеофитоза (с использованием метода АСГ), а также рентгенологическое прогрессирование патологического процесса в суставах. Схема назначения препарата описана выше.

Через 6 месяцев постоянного приема Т была отмечена положительная динамика всех клинических показателей. Так, выраженность боли по ВАШ в покое и при ходьбе снизилась по сравнению с исходными значениями с 31,44 ± 7,12 мм и 52,82 ± 12,48 мм до 20,89 ± 7,44 мм и 30,65 ± 12,42 мм соответственно (p < 0,01). Достоверно отличались от исходных и значения ФИЛ (исходно 10,12 ± 2,98 баллов), всех шкал индекса WOMAC (боли, скованности, функции, глобальный: исходно 172,48 ± 47,54 мм, 48,91 ± 12,75 мм, 554,75 ± 158,97 мм, 785,65 ± 160,51 мм), составив 5,20 ± 2,42 баллов, 98,65 ± 40,32 мм, 25,26 ± 12,69 мм, 376,86 ± 131,34 мм, 528,91 ± 145,21 мм соответственно (р < 0,01) через 6 месяцев непрерывного приема Т. Положительная динамика всех клинических показателей сохранялась в течение всего срока наблюдения за больными основной группы. Достоверность различий выраженности боли по ВАШ (в покое при ходьбе), ФИЛ, индекса WOMAC (всех его шкал) с исходными значениями сохранялась через 1, 2 и 3 года наблюдения. Так ФИЛ составил 5,72 ± 2,16 баллов, 6,08 ± 2,75 баллов, 6,27 ± 2,81 баллов, а индекс WOMAC глобальный - 513,18 ± 156,71 мм, 544,20 ± 151,78 мм, 558,61 ± 153,12 мм через 1, 2 и 3 года лечения Т соответственно (р < 0,05). После 6 месяцев лечения 22 % пациентов смогли полностью отказаться от приема НПВС, через 1 год - 26,4 %, через 2 года - 27,5 %, через 3 года - 27,7 % совсем не принимали НПВС. Достоверность различий в значениях клинических показателей в группе пациентов, лечившихся Т, и в контрольной отсутствовали через 6 месяцев и 1 год наблюдения. Однако через 2 и 3 года лечения все клинические показатели, за исключением выраженности боли по ВАШ в покое исследуемой группы, были достоверно лучше, чем в контрольной (р < 0,05). Положительные результаты лечения были достигнуты на фоне лечения Т через 6 месяцев наблюдения - у 96,8 % пациентов, через 1 год - у 95,7 %, через 2 года - у 93,5 %, через 3 года - у 89,7 % больных (р < 0,05) (рис. 6).

Рис. 6. Процент положительных результатов в группе больных, лечившихся Т, и в контроле в различные сроки наблюдения. Р < 0,05 (через 2 и 3 года наблюдения)

При анализе данных АСГ больных основной и контрольной групп выявлено, что высота хряща мыщелков бедренной кости на фоне длительной терапии Т не только не снизилась, но и имела тенденцию к росту на всех сроках наблюдения, достигла статистически достоверной значимости различий с исходными значениями через 3 года наблюдения для медиального мыщелка бедренной кости правого КС (р < 0,05). Статистически достоверные различия с контрольной группой в значениях высоты хряща латерального и медиального мыщелков бедренной кости были достигнуты к 3 году наблюдения (1,52 ± 0,44 мм и 1,25 ± 0,37 мм, 1,54 ± 0,37 мм и 1,25 ± 0,42 для правого КС, 1,48 ± 0,30 мм и 1,27 ± 0,38 мм, 1,48 ± 0,34 мм и 1,25 ± 0,34 мм для левого КС (р < 0,05)) в основной и контрольной группах соответственно (рис. 7).

Рис. 7. Динамика высоты хряща мыщелков бедренной кости в группе больных, лечившихся Т, и в контроле. Р < 0,05 (через 3 года наблюдения)


загрузка...