Прогнозирование операционного риска в хирургии аневризм брюшной аорты (06.07.2009)

Автор: Олими Ширинбек

66,5±8,6 лет

22±6,1 баллов

22,5±3,1 баллов

81±18,6%

17,7±13,1%

8,5±5,4%

32,4±14,3%

35,8±12,7%

82,2±17,6 баллов

0,7 <0.00001

незнач.

незнач.

<0.05

<0.05

<0.01

<0.05

<0.05

<0.01

<0.01

<0.01

<0.01

Непосредственные и отдалённые результаты полученные в настоящем исследовании подтверждают данные литературы о благоприятных исходах хирургического лечения АБА. Так, показатели летальности (3,4%) и осложнений (16,7%) после плановых резекций АБА в настоящем исследовании вполне удовлетворительны и коррелируют с данными как отечественных, так и зарубежных авторов. Актуарная 5-летняя выживаемость больных нашей серии составила 94,3%. Очевидно, что комплексная диагностика мультифокального атеросклероза, а именно сочетанных поражений магистральных бассейнов с их этапной, либо одномоментной коррекцией, положительно влияют на ближайшие и отдалённые результаты хирургического лечения АБА.

Основными причинами отдалённой летальности в настоящем исследовании явились сердечная недостаточность (66,6%) и прогрессирование онкологического процесса (16,6%), что полностью коррелирует с литературными данными. Результаты хирургического лечения больных с аневризмой брюшного отдела аорты в настоящем исследовании можно представить в виде схемы:

Схема 1. Результаты лечения больных с АБА (период исследования 2000-2007)

Всего больных - 173

Госпитальная летальность (n=6):

- плановые операции – 2,4% (4/166)

- срочные операции – 28,5% (2/7) Перенесших операции -167 - общая – 3,4% (6/173)

Выпали из поля зрения (n=60): 35,9%

Наблюдалось больных-107 (61,8%)

Отдалённая летальность (n=6): 5,6%(6/107)

- кардиальные осложнения (4/6)

- онкологическая патология (1/6)

- неизвестная причина (1/6)

Выживших - 101 (5-летняя выживаемость): 94,3% (101/107)

Достоверная оценка соотношения риска и пользы операции, особенно в плановой хирургии, в настоящее время представляется одним из приоритетных направлений клинической медицины. По свидетельству Спиридонова А.А. и соавт. (2001), пути снижения летальности в хирургии АБА заключаются в учете всех возможных факторов и прогнозировании операционного риска. В настоящем исследовании первичное распределение больных осуществлена с помощью классификации физического статуса – ASA. При этом подавляющее большинство больных соответствовало градациям ASA III и ASA IV – 73% и 25% соответственно, т.е. группе пациентов высокого и очень высокого операционного риска. Данное обстоятельство вполне закономерно, учитывая тот факт, что 98% пациента нашей серии относились к категории геронтологических больных с многогранной сопутствующей патологией. Больные ASA II составили всего 2% (3 пациента 23, 37 и 44 лет, где в первых 2-х случаях имел место неспецифический аортоартериит и синдром Марфана соответственно). Вместе с тем, оценка по классификации ASA достаточно субъективна и в основном базируется на степени выраженности сопутствующей системной патологии. При этом возможна лишь качественная оценка операционного риска, что в прогностическом плане имеет низкую статистическую значимость. В этой связи в качестве критерия прогнозирования результатов лечения в настоящем исследовании избрана количественная оценка вероятности неблагоприятных исходов (осложнений и летальности) с помощью интегральной системы POSSUM, а также шкалы аневризм Глазго. Одним из достоинств шкалы POSSUM и её ангиохирургических моделей является возможность суммарной оценки физиологических резервов больного и степени тяжести перенесенной операции. При этом количество баллов прямо пропорционально вероятности послеоперационных осложнений и летальности. Следовательно, чем тяжелее больной – тем выше баллы и тем выше процент прогнозируемых осложнений и летальности. Вместе с тем, наши результаты подтверждают данные литературы о том, что шкала POSSUM имеет более высокую прогностическую ценность у группы исходно тяжелых и очень тяжелых больных. В группе пациентов исходно умеренного/среднего риска, как правило, имеет место переоценка прогнозируемых параметров. Так, в группе больных ASA II (n=3) количество баллов, проценты осложнений и летальности по V-POSSUM в среднем составили 13(PS), 18(OS), 41% и 2,6% соответственно. При оценке только по физиологической шкале V(p)-POSSUM, прогноз летальности был равен 1,3%, т.е. вдвое ниже, чем по V-POSSUM. Вместе с тем, в данной группе послеоперационных осложнений и летальности не наблюдалось. Следовательно, в данном случае имеет место переоценка прогнозируемых осложнений и летальности (ложноположительный результат). В этой группе более точной (т.е. - близкой к нулю) оказалась оценка по V(p)-POSSUM. Величина баллов по шкале аневризм Глазго в этой группе колебалась от 23 до 44, в среднем составляя 34,6±10,6.

В общей группе (плановые + экстренные, n=126) пациентов ASA III среднее значение физиологических и операционных баллов V-POSSUM составило 19,6± 4 и 16,1±2,3 баллов соответственно, сопряженных с уровнем прогнозируемых осложнений – 56,5±16,2% и летальности 5,4±3,6%. Уровень прогнозируемой летальности по V(p)-POSSUM составлял 5,2±3,1%. В этой группе количество послеоперационных осложнений и летальности составило 13,4% (17/126) и 2,3% (3/126) соответственно. Соотношение послеоперационных и прогнозируемых параметров таким образом составило 0,2 (осложнений) и 0,4 (летальность). Прогностическая ценность в отношении осложнений в группе ASA III была положительной у 13,4% больных, и отрицательной в 86,5% случаев. В отношение летальности, эти показатели соответственно составили 2,3% и 97,6%. Вместе с тем, более корректная прогностическая оценка возможна только при отдельном рассмотрении подгрупп плановых и экстренных больных (табл.12). При этом величина баллов по шкале аневризм Глазго в общей, плановой и экстренной подгруппах пациентов ASA III составила в среднем 73,4±8,2, 73,5±7,9 и 66,5±23,3 баллов соответственно. Парадоксально меньшее количество баллов в подгруппе экстренных больных, по-видимому, связано с небольшим количеством этих пациентов (n=2). Величина шкалы аневризм Глазго у умерших больных составила в среднем 86±16,4 баллов.

Табл.12. Прогностическая оценка больных группы ASA III

Шкалы Группа больных ASA III

Общая,


загрузка...