Острая тонкокишечная непроходимость неопухолевого генеза (патогенез, диагностика, лечение) (клинико-экспериментальное исследование) (06.07.2009)

Автор: Чуприс Виталий Геннадьевич 

Виталий Геннадьевич

Острая тонкокишечная

непроходимость неопухолевого

(патогенез, диагностика, лечение)

(клинико-экспериментальное исследование)

14.00.27 – хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Санкт-Петербург

Работа выполнена в Государственном учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»

Научный консультант:

Член-корреспондент РАМН

доктор медицинских наук профессор Багненко Сергей Федорович

Официальные оппоненты:

Член-корреспондент РАМН

доктор медицинских наук профессор Ерюхин Игорь Александрович

доктор медицинских наук профессор Борисов Александр Евгеньевич

доктор медицинских наук профессор Гранов Дмитрий Анатольевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «___» ___________ 2009 года в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Академии (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82).

Автореферат разослан «_____» __________________ 2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук доцент Горбунов Г.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Несмотря на достижения современной науки, и практической медицины, проблема острой кишечной непроходимости в XX веке так и не была полностью разрешена. На протяжении многих лет она остается одной из самых сложных и трудноразрешимых проблем неотложной абдоминальной хирургии с высокой послеоперационной летальностью, достигающей по данным различных авторов 11,7 – 19,2% (Дедерер Ю.М., 1971; Рухляда Н.В. с соавт., 1987; Петров В.П. с соавт., 1989; Химичев В.Г., 1997; Белик Б.М., 2000; Майоров М.И., 2003; Рыбачков В.В. с соавт., 2005). У 30 – 40% больных операция выполняется позднее 24 часов от начала заболевания, а послеоперационная летальность среди больных, госпитализированных позднее суток, достигает 20% (Корымасов У.А., Горбунов Ю.В., 2003). Принятие своевременного решения о проведении хирургического вмешательства или варианта комплексного консервативного лечения, позволяющего достичь положительного результата, определяет направление снижения этих показателей (Ерюхин И.А. и соавт., 1999; Брискин Б.С. с соавт., 2001; Корымасов У.А., Горбунов Ю.В., 2003; Wangensteen O.H., 1995; Kreis M.E. et al., 1999).

До сих пор остаются малоизученными изменения, происходящие в тонкой кишке после восстановления кровотока, когда кишка признается жизнеспособной и погружается в брюшную полость. Повреждения тканей и клеток, обусловленные ишемией, не подвергаются обратному развитию в результате восстановления кровотока при острой кишечной непроходимости. Напротив, восстановление кровотока усугубляет повреждения кишечной стенки (Laws E.G., Freeman D.E., 1995; Akcakaya A. et al., 2002).

Отсутствие общедоступных, быстрых и информативных методов оценки степени тяжести ишемии усложняет задачу и предопределяет тактику хирурга (Хрячков В.В., Сазанов В.В., 2000). Малейшие сомнения в жизнеспособности кишки решаются в пользу ее резекции. При этом рекомендуется удаление не только участка явного некроза, но и не менее 30 – 40 см макроскопически неизмененного отдела кишки в проксимальном направлении и 15 – 20 см в дистальном (Гвоздев М.П. и соавт., 1983; Савельев В.С. и соавт., 1986; Ерюхин И.А. и соавт., 1999). Вместе с тем, уже при резекции 50 см подвздошной кишки, у больных наблюдается дефицит витамина В12, а удаление более 100 см – заканчивается развитием мальабсорбции и стеатореи (Хендерсон Дж.М., 1999; Григорьев П.Я., Яковенко А.В., 2001).

Цель исследования – изучить новые аспекты патогенеза острой тонкокишечной непроходимости неопухолевого генеза, а на основании комплексного анализа современных способов диагностики и хирургического лечения данной патологии разработать рациональную диагностическую и лечебную программу, позволяющую снизить летальность и улучшить результаты хирургического лечения этой категории больных.

Задачи исследования:

На модели полной обратимой регионарной ишемии в эксперименте, в условиях острого опыта, изучить морфологические изменения в стенке тонкой кишки на свето- и электронно-оптическом уровнях в ишемическом периоде, а после разрешения странгуляционной кишечной непроходимости, некротические и некробиотические изменения в ней в раннем реперфузионном периоде, и оценить полученные данные с клинических позиций.

Определить роль «окислительного стресса» и реперфузионного эндотоксикоза в развитии ранних и поздних реперфузионных повреждений тонкой кишки при странгуляционной кишечной непроходимости в остром и хроническом опытах на животных.

Провести статистический анализ клинических наблюдений и на основании оценки диагностической значимости клинических проявлений, рентгенологического, ультразвукового методов исследования, а также по уровню продукции клеточных медиаторов – цитокинов предложить оптимальный алгоритм принятия решения по установлению диагноза и определения тактики лечения больных с ОКН при поступлении в стационар.

Оценить информативность и достоверность методов лазерной допплеровской флоуметрии и регионарной трансиллюминационной ангиотензометрии пристеночных и внутристеночных сосудов тонкой кишки в определении характера нарушений регионарной гемомикроциркуляции и жизнеспособности кишки при ОКН в экспериментальных и клинических условиях, а также установить коррелятивную связь этих нарушений с морфофункциональными изменениями в кишечнике.

Выявить стадийность развития ишемических поражений в тонкой кишке на основании изучения показателей визуальной, ангиотензометрической и допплерографической картины нарушений микроциркуляции в кишечной стенке. Разработать единые клинико-морфологические и инструментальные критерии для определения показаний к интубации кишечника и установлению границ резекции кишки при ее нежизнеспособности.

Разработать дифференцированную тактику консервативного лечения острой спаечной тонкокишечной непроходимости, оценить объем и целесообразность использования дополнительных диагностических методов исследования.

Уточнить возможности лапароскопии в диагностике и лечении острой спаечной тонкокишечной непроходимости, правила и условия профилактики осложнений при лапароскопическом адгезиолизисе. Определить лапароскопические признаки механической кишечной непроходимости и технические варианты лапароскопического адгезиолизиса.

Разработать рекомендации по применению патогенетически обоснованного способа профилактики ишемических и реперфузионных повреждений тонкой кишки при острой кишечной непроходимости.


загрузка...