Заболевания шейки матки при беременности (современные аспекты диагно-стики и тактика ведения) (06.04.2009)

Автор: Зароченцева Нина Викторовна

Кесарево сечение 12,6 6,0 7,4 5,8 48,0* 4,0 9,75

* достоверность различий по сравнению с контрольной группой р<0,005.

Следует отметить, что хирургическое лечение заболеваний шейки матки, проводимое в период гестации, не оказывало неблагоприятного влияния на течение и исход беременности.

Таким образом, в соответствии с целью исследования в результате проведенной работы был решен ряд теоретических и практических задач по изучению аспектов диагностики и тактики ведения беременных с заболеваниями шейки матки.

Частота доброкачественных заболеваний шейки матки у беременных составляет 78,6% и всегда сопровождается воспалительными изменениями. ЦИН составляет 33,6%; полиповидные образования цервикального канала — 9,3%, эктопии — 24,0% случаев.

Факторами риска развития доброкачественных заболеваний шейки матки являются урогенитальные инфекции, раннее начало половой жизни, курение, отсутствие адекватной терапии патологических состояний шейки матки в прегравидарный период.

Кольпоскопическими особенностями доброкачественных заболеваний шейки матки у беременных являются: повышенная васкуляризация, неравномерное утолщение эпителия, неспецифичность пробы Шиллера, появление аномальных картин и развитие децидуоза.

Частота децидуоза составляет у беременных с неизмененной шейкой матки 17,0%, с эктопией — 46,1%, с лейкоплакией — 12,0%, с эктропионом — 33,9%, с ЦИН — 35,5%, после применения инвазивных методов лечения предрака шейки матки— 38,0%.

Цитологическими особенностями шейки матки у беременных с неизмененной шейкой матки является преобладание клеток промежуточных слоев; наличие ладьевидных клеток, наличие активного цитолиза клеток, гипер-паракератоза (28,0%), признаков воспаления (58,0%).

При физиологическом течении беременности отмечается увеличение объема шейки матки с 10—14 недель беременности (18,9 ± 2,6 см?) до 25—29 недель (26,2±3,7 см?, р<0,05) и уменьшение к 38—39 неделям (20,1±2,3 см?). При этом отмечается прогрессивное увеличение показателей объемного кровотока: VI на 67%, и FI — на 36%.

Полиповидные образования цервикального канала у беременных бывают двух типов: истинными полипами с децидуализацией (61,1%) и децидуальными псевдополипами (38,9%), которые имеют отличительные кольпоскопические, ультразвуковые, морфологические, и иммуногистохимические особенности.

Доброкачественные заболевания шейки матки сопровождаются высокой частотой УГИ, среди которых преобладает ПВИ: у пациенток с эктопией 32,4%, с лейкоплакией 56,0%; с ЦИН 95,5%; после хирургического лечения ЦИН 42,0%, при полипах — 38,8%. У беременных с неизмененной шейкой матки частота ПВИ составляет 34,0%.

На фоне доброкачественных заболеваний шейки матки отмечается снижение местного иммунитета, характеризуюшееся уменьшением продукции секреторного иммуноглобулина А, повышением иммуноглобулина М и G, наиболее выраженное у пациенток с ЦИН.

Течение беременности у женщин с доброкачественными заболеваниями шейки матки характеризуется высокой частотой невынашивания в I триместре и ФПН: у пациенток с полиповидными образованиями цервикального канала — 72,2% и 8,3%, после инвазивных методов лечения предрака — 74,0% и 38,0%, с эктопией и эктропионом — 32,6% и 11,1%, с лейкоплакией — 16,0% и 8,0%, с ЦИН — в 17,7% и 11,1% случаях соответственно.

Частота репродуктивных потерь у беременных с доброкачественными заболеваниями шейки матки максимальна после хирургического лечения предрака в прегравидарный период (8,0%) и при полиповидных образованиях цервикального канала (5,6%); при эктопии и ЦИН она составила 2,7% и 2,2% соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В алгоритм обследования беременных при постановке их на учет с ранних сроков необходимо включать: цитологическое исследование мазков с экзо- и эндоцервикса, проведение расширенной кольпоскопии, обследование методом ПЦР на урогенитальную инфекцию.

Учитывая что, ПВИ является критическим фактором для развития цервикальной интраэпителиальной неоплазии, обязательно проведение скрининга на ПВИ у беременных с ранних сроков.

Ведение беременных с патологией шейки матки должно проводится под тщательным динамическим кольпоскопическим и цитологическим контролем, с обязательным лечением урогенитальной инфекции и проведением иммунокорригирующей терапии.

Ультразвуковыми критериями истинных полипов цервикального канала являются: наличие эхопозитивных образований средней или пониженной эхоплотности, с четкой сосудистой ножкой, исходящей из средней или нижней трети цервикального канала, и единичными сосудистыми локусами во внутренней структуре. Индекс резистентности (ИР) составляет 0,66—0,71, индекс васкуляризации (VI) — 0,46—1,24, индекс кровотока (FI) — 16,75—28,24.

УЗИ критериями децидуальных псевдополипов являются эхопозитивные округлые образования повышенной эхоплотности без сосудистой ножки, с большим количеством сосудистых локусов во внутренней структуре, с более выраженными гемоциркуляторными изменениями: ИР 0,50—0,55, VI 1,33—2,01 и FI — 30,30—44,51; количество сосудистых локусов не зависит от величины образований.

При оперированной шейке матки наиболее значимыми ультразвуковыми критериями для благоприятного течения беременности являются: длина шейки матки более 2,5 см, объем шейки матки более 12 см3, состояние архитектоники сосудистой сети: умеренная васкуляризация, равномерный симметричный кровоток, прямолинейный или слабоизвитой ход сосудов.

При наличии инвазивного рака шейки матки у беременных наиболее значимыми ультразвуковыми критериями являются: увеличение объема шейки матки на 50% и более; наличием очага пониженной эхогенности, неправильной формы, с неровными контурами и с наличием хаотично расположенных цветовых локусов в центре и по периферии опухоли. Признаками локальной гипернеоваскуляризации явлются: увеличение VI в 2,5 раза и более; увеличение FI на 40% и более.

Тактика ведения беременных с ЦИН I должна быть контролирующее — выжидательная, с окончательным лечением шейки матки после родов. При поражении ЦИН II—III обязательно гистологическое исследование. При выявлении ЦИН III во II—III триместрах возможно пролонгирование беременности под динамическим цитологическим и кольпоскопическим контролем 1 раз в 3 недели, с последующим лечением после родоразрешения.

Показаниями для биопсии шейки матки при беременности являются: атипические цитологические и кольпоскопические картины, подозрительные на рак (неоднородная поверхность, экзофит, эрозия, или изъязвления и атипичная васкуляризация).

Показаниями для полипэктомии во время беременности являются:

— величина истинных полипов более 1 см,

— рост полиповидного образования,

— кровоточивость, нарушение целостности,

— деструктивные и некротические изменения,

— наличие III-IV типа цитологического мазка,

— величина децидуальных псевдополипов более 2 см и наличие

деструктивных изменений.

Полипэктомия во время беременности может проводиться в любом сроке гестации радиохирургическим методом под местной анестезией в условиях акушерского или гинекологического отделений или дневного стационара.

Пациентки после инвазивных методов лечения цервикальных интраэпителиальных неоплазий представляют группу высокого риска по развитию гестационных осложнений. Основной проблемой ведения беременности после инвазивных методов лечения предрака шейки матки является угроза невынашивания. Основной причиной невынашивания беременности у этих пациенток является истмико-цервикальная недостаточность. Учитывая частоту гестационных осложнений, наиболее щадящим методом лечения заболеваний шейки матки является радиохирургический, так как после него реже всего выявляются патологические изменения на шейке матки.

АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ

I этап: первичное обследование при взятии беременной на учет:

бактериологическое

вирусологическое (обследование на ВПЧ)

расширенная кольпоскопия


загрузка...