Системный подход к лечению послеродового эндомиометрита и оптимизации абдоминального родоразрешения (06.04.2009)

Автор: Шляпников Михаил Евгеньевич

- оптимизация хирургического обеспечения транабдоминального родоразрешения, предусматривающая наряду с выбором метода хирургического доступа к беременной матке (Стрижаков А.Н. с соавт., 2004, 2008; Баев О.Р., 2006), максимально широким использованием современных синтетических шовных материалов (Краснопольский В.И. с соавт., 1997; Пекарев О.Г. с соавт., 2006) разработку и клиническое обоснование новых методов гистероррафии, позволяет существенно снизить частоту и тяжесть послеоперационных осложнений (Кулаков В.И. с соавт., 2004; Стрижаков А.Н., Баев О.Р., 2004);

- рост резистентности микроорганизмов к традиционно применяемым антибиотикам при условии фармакоэкономической неэффективности использования и, следовательно, отсутствие в рамках формулярной системы медикаментозного обеспечения акушерско-гинекологической службы, современных антимикробных препаратов на фоне необходимости максимально широкого внедрения принципов «деэскалационной» антимикробной терапии (Гуртовой Б.Л. с соавт., 2004; Ковалев М.И., Побединский Н.М., 2003; Белобородов В.Б., 2005);

- невысокая эффективность традиционно применяемых вариантов преформированных физических факторов, воздействующих на наиболее значимое звено патогенеза послеродового эндомиометрита – нарушение сократительной способности мышцы матки (Понедельникова О.В. с соавт., 2000; Колпакова Е.В., Кох Л.И., 2005; Стрижова Н.В. с соавт., 2005), в то время как использование медикаментозной утеротонической терапии малоэффективно (Бородашкин В.В. с соавт., 2006) и недостаточно обосновано с патогенетической точки зрения (Репина М.А., 1988; Klug P.et al., 1983).

Таким образом, разработка научно обоснованной системы, направленной на снижение частоты и тяжести инфекционно-воспалительных послеродовых осложнений в сочетании с оптимизацией абдоминального родоразрешения остается актуальным направлением в современном клиническом акушерстве и является целью настоящего исследования.

Для реализации намеченной цели в рамках формирования системного подхода к профилактике и лечению ПЭ, были поставлены следующие задачи:

1. Выявить факторы риска по развитию воспалительных пуэрперальных осложнений с учетом экстрагенитальной и гестационной патологии, особенностей хирургического обеспечения оперативного родоразрешения путем операции трансабдоминального кесарева сечения;

2. Изучить клинико-лабораторные и микробиологические особенности современного течения послеродового эндомиометрита;

3. Разработать и внедрить комплексную санирующую программу воздействия на матку при различных вариантах послеродового эндомиометрита;

4. Оценить эффективность санации полости матки раствором высокомолекулярного металлического серебра, стабилизированного низкомолекулярным поливинилпирролидоном, в сочетании с внутриполостной электростимуляцией матки;

5. Усовершенствовать методику хирургического и медикаментозного обеспечения операции трансабдоминального кесарева сечения у беременных и рожениц с высоким риском манифестации пуэрперальных воспалительных осложнений.

Научная новизна настоящего исследования состоит в том, что с учетом определения понятия «системы – как совокупности взаимообусловленных признаков в рамках изучаемого явления», впервые:

- выявлены особенности возбудителей ПЭ в зависимости от метода предшествующего родоразрешения и варианта течения настоящего заболевания, разработан алгоритм клинико-микробиологической диагностики ПЭ;

- доказана патогенетическая зависимость между инфекционными поражениями последа и развитием «чистой» формы ПЭ, как следующего этапа реализации первичной, эндогенной инфекции;

- определено место полирезистентых микроорганизмов – MRSA и VRE в структуре возбудителей раневой инфекции и ПЭ;

- предложены рейтиновые коэффициенты, отражающие суммарную чувствительность выделенного в посевах лохий микроорганизма к антибиотикам различных химических групп;

- разработана патогенетически обоснованная «комплексная санирующая программа» лечения ПЭ, включающая одновременное системное назначение антибактериальных препаратов, коррекцию сократительной способности матки и санацию ее полости раствором высокодисперсного металлического серебра, стабилизированного поливинилпирролидоном с использованием разработанного внутриполостного зонда-электрода;

- разработан и внедрен метод расчета темпов инволюции послеродовой матки в качестве диагностического критерия эффективности терапии ПЭ и физиологического течения пуэрперия в послеоперационном периоде;

- разработана и внедрена новая методика ушивания стенки матки при операции трансабдоминального кесарева сечения, которая позволяет одновременно использовать преимущества непрерывного однорядного шва на матке и перитонизации раны путем одномоментной коаптации их поверхностей;

- дополнены существующие и сформулированные новые факторы риска послеродового эндомиометрита, сгруппированные в прогностическую таблицу развития настоящего заболевания.

Практическая значимость выполненной работы заключается в том, что разработанная система, включающая последовательные этапы прогнозирования и профилактики осложнений, усовершенствованной хирургической техники абдоминального родоразрешения, применения оптимальных режимов терапии, учитывающих современные особенности микробиологической картины, позволяет снизить частоту и тяжесть пуэрперальных инфекционно-воспалительных заболеваний.

Внедренные в практическое здравоохранение методики внутриполостной санации и последующей электростимуляции матки в значительной мере улучшают результаты лечений послеродового эндомиометрита, сокращают длительность пребывания родильниц в стационаре.

Сформулированный по результатам исследования алгоритм микробиологической диагностики позволяет осуществить целенаправленное выявление инфекционных агентов, которые в современных условиях наиболее часто являются возбудителями ПЭ, что обеспечивает объективность и точность выбора антибактериальной терапии.

Использование результатов динамического микробиологического мониторинга лидирующих возбудителей пуэрперальной инфекции и их чувствительности к антибиотикам, позволяет обосновать включение того или иного препарата в формулярную систему конкретного ЛПУ, что обеспечивает возможность назначения рациональной антибиотико-профилактики и выбор оптимальной стартовой эмпирической терапии при клинической манифестации послеродового эндомиометрита.

Внедрение методики ушивания матки во время операции трансабдоминального кесарева сечения в один ряд с одномоментной перитонизацией и рациональная периоперационная антибиотико-профилактика существенно снижает частоту и тяжесть инфекционно-воспалительных послеродовых послеоперационных заболеваний.

Настоящее диссертационное исследование выполнено в рамках комплексной темы НИР ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» «Адаптация медико-организационных технологий к охране репродуктивного здоровья семьи» (№ государственной регистрации 0120054005622).

Положения, выносимые на защиту:

Послеродовой эндомиометрит является мультифакториальным заболеванием, что позволяет прогнозировать его развитие на основании суммарной оценки факторов риска. Патогистологические воспалительные изменения в последе являются прогностически значимым фактором риска для развития «чистого» варианта послеродового эндомиометрита, как следующего этапа реализации первичной, эндогенной инфекции.

Наряду с преобладанием грамотрицательных микроорганизмов, к современным особенностям послеродового эндомиометрита следует отнести рост частоты грамположительных возбудителей настоящего заболевания. MRSA и VRE являются этиологически значимыми микроорганизмами в структуре возбудителей послеродового эндомиометрита .

Спектр возбудителей раневой инфекции, сопровождающей послеродовой эндомиометрит, принципиально отличается от этиологически значимых микроорганизмов, выделяемых при эндомиометрите из лохий, что следует учитывать при выборе препарата для стартовой эмпирической антибактериальной терапии сочетанных инфекционно-воспалительных заболеваниях послеродового периода.

Комплексная санирующая программа, включающая в себя кроме системной антибактериальной терапии, внутриполостную санацию и электростимуляцию матки, является эффективным вариантом консервативного лечения родильниц с послеродовым эндомиометритом.

Изучение динамики изменения ультразвуковых параметров гистерометрии и расчеты показателей неспецифической иммунологической резистентности являются информативными признаками для оценки эффективности лечения родильниц с послеродовым эндомиометритом.

Анализ чувствительности к антибактериальным препаратам выделенных от родильниц штаммов микроорганизмов с последующим расчетом рейтинговых коэффициентов, является основанием выбора препарата для проведения антибиотикопрофилактики или стартовой эмпирической терапии при осложненном течении послеродового периода.

Результаты представленного научного исследования внедрены в практику родильных и гинекологических отделений ММУ «Городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова г.о. Самара», ММУ «Городская клиническая больница № 2 им. Н.А. Семашко г.о. Самара», ГУЗ «Самарский областной клинический кардиологический диспансер», МУЗ «Центральная городская больница г.о. Новокуйбышевск», МУЗ «Городская клиническая больница № 2 г.о. Тольятти», МУЗ «Городская клиническая больница № 5 г.о. Тольятти», МУЗ «Центральная городская больница г.о. Сызрань», МУЗ «Центральная городская больница г.о. Чапаевск». Кроме того, полученные в результате работы данные используются в программе обучения на кафедрах акушерства и гинекологии ИПО, хирургических болезней № 2 ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет».

Апробация результатов настоящего исследования проведена на 1 Всероссийском научном Форуме «Мать и дитя» (1999) в рамках «Конкурса молодых ученых» - Первая премия и «Диплом имени Снегирева», на 3 Всероссийском научном Форуме «Мать и дитя» (2001) в рамках «Конкурса молодых ученых» - Третья премия, в научной программе 7 Всероссийского научного Форума «Мать и дитя» (2005).

Фрагменты работы доложены на Комиссиях по родовспоможению, организованных Департаментом организации лечебно-профилактической помощи женщинам и детям Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области в 2002, 2004, 2006 и 2008 годах, в научной программе Регионального форума «Дитя и мама» (Самара, 2008), на научно-практической конференции, посвященной 25-летию кафедры акушерства и гинекологии ИПО ГОУ ВПО «СамГМУ-Росздрава» (2008), на Межрегиональной научно-практической конференции «Неотложные состояния в практике многопрофильного стационара» (Тольятти, 2008), на «Дне специалиста акушера-гинеколога», проводимых Управлением здравоохранения Администрации г.о. Самара в 2005, 2006, 2008 годах, на клинических конференциях акушерско-гинекологической службы ММУ «Городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова г.о. Самара» (2005, 2006), ММУ «Городская клиническая больница № 2 им. Н.А. Семашко г.о. Самара» (2004), ГУЗ «Самарский областной клинический кардиологический диспансер» (2003), МУЗ «Центральная городская больница г.о. Новокуйбышевск» (2004, 2006, 2008), МУЗ «Городская клиническая больница № 2 г.о. Тольятти», (2005), МУЗ «Центральная городская больница г.о. Сызрань» (2006, 2007), на межкафедральном совещании сотрудников кафедр акушерства и гинекологии ИПО, акушерства и гинекологии № 1, акушерства и гинекологии № 2 ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» (протокол № 16 от 29.01.2009 года).

По теме диссертации опубликовано 50 научных работ, из них – 14 в центральной печати, 6 - в журналах, рекомендуемых ВАК РФ. Получены 3 патента РФ на изобретение, 1 патент РФ на полезную модель. Оформлено 5 свидетельств на рационализаторские предложения через БРИЗ ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет». Изданы 2 учебно-методические пособия: «Послеродовой эндомиометрит» (2007), утвержденное УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России и «Вагинальные дисбиозы» (2008), 2 монографии «Антибактериальная терапия инфекционной патологии репродуктивной системы у женщин» (1999) (в соавторстве) и «Антибактериальная терапия послеродового эндомиометрита» (2008).

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав с результатами настоящего исследования, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текстовая часть изложена на 250 страницах машинописного текста и содержит 47 таблиц, 38 рисунков. Указатель литературы содержит 204 публикации отечественных и 46 - зарубежных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая клиническая характеристика больных

Клинический раздел исследования выполнен на базе ММУ «Городская клиническая больница №1 им. Н. И. Пирогова» г.о. Самара, микробиологические исследования выполнены на кафедре микробиологии, вирусологии и иммунологии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» и бактериологической лаборатории ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Самарской области». Всего в процессе настоящего исследования, проводимого на кафедре акушерства и гинекологии ИПО ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» с 1996 года, изучено течение осложненного и физиологического пуэрперия у 724 родильниц (табл. 1).


загрузка...