Острая и хроническая   вертебро-медуллярная  недостаточность при  повреждениях, опухолях и деформациях позвоночника у детей (06.04.2009)

Автор: Ларькин Игорь Иванович

Опухоли спинного мозга 28 2 -

Опухоли позвоночника 8

Врожденные аномалии позвоночника со стенозом позвоночного канала 3 - 1

Посттравматические и постламинэктомические деформации позвоночника 5 -

Диспластические сколиозы 113 2

Спондилолизный пондилолистез 5

Всего 180 5 1

Для профилактики постламинэктомических и посттравматических деформации позвоночника сохраняли задние опорные структуры, что достигалось выполнением ламинотомии с ламинопластикой (патент на изобретение №58899 2004г.), либо стабилизацией задних опорных структур металлом с памятью формы, либо транспедикулярной фиксацией. Виды и количество выполненных оперативных вмешательств представлены в таблице 12.

Таблица 12

Вид и число выполненных оперативных вмешательств

Вид оперативного вмешательства Количество

Передняя декомпрессия и стабилизация 12

Комбинированный задний спондилодез по усовершенствованной нами методике 90

Задний спондилодез по методике Роднянского - Гупалова-Шубкина 23

Ламинотомия с ламинопластикой 29

Задняя стабилизация металлом «с памятью формы» 5

Транспедикулярная стабилизация 4

Гемиламинэктомия 5

Передний корпородез 5

Удаление опухоли позвоночника с комбинированной стабилизацией 1

При локализации патологического очага в теле позвонка, проводилась резекция со стабилизацией переднего опорного комплекса. Диагностика герметичности ушивания твердой мозговой оболочки проводилась по разработанной нами методике (Решение о выдаче патента заявка № 2008102171/14 (002375) от 21.01.2008.) (n=32).

Нами разработана технология защиты спинного мозга при операциях по поводу диспластических сколиозов III-IV степени (Патент на изобретение №2238050 2004 г.). В предоперационную подготовку включали дооперационную специализированную мануальную терапию, направленную на повышение мобильности осевого скелета. Эффект мануальной редрессации проявлялся через 1-2 недели и достигал максимума к 3-4 недели. Мобильность позвоночника увеличивалась от 1-1,5% до 8-9%, с уменьшением основной дуги деформации на 3-5% до 18%, в зависимости от величины индекса ригидности и угла деформации позвоночника.

Оперативное вмешательство при диспластическом сколиозе включало: мобилизацию позвоночника путем максимального его скелетирования, устранение позвоночно-реберного блока с резекционной торакопластикой на выгнутой (реберный горб) стороне деформации позвоночника, элевационной - по вогнутой стороне деформации позвоночника. Мы отказались от применения тяговых устройств при интраоперационном устранении деформации позвоночника. Разработанное нами комбинированное одновременное вмешательство проведено у 90 детей.

С целью стабилизации позвоночника нами использовались как задний двупластинчатый спондилодез по Роднянскому-Гупалову-Шубкину в нашей модификации, так и транспедикулярный способ, так и вентральный спондилодез в разной модификации в зависимости от вида и степени деформации позвоночника.

При спондилолизном спондилолистезе у детей мы использовали комбинированный вентральный и транспедикулярный спондилодез (n=4).

При диспластическом кифосколиозе III-IV степени мы, как правило, используем задний спондилодез в нашей модификации, так как он обеспечивает прочную стабилизацию и не препятствует последующему росту ребенка как режиме полной коррекции деформации при II-III степени (n=64) так и в режиме стабилизации при IV степени у детей с углом деформации более 90-100 градусов.(n=26)

С целью профилактики возможного сдавления спинного мозга эпидуральной гематомой, выполняли обязательное активное дренирование межмышечных пространств с аспирацией.

После проведенного оперативного лечения сколиотических деформаций позвоночника были отмечены положительные изменения в неврологическом статусе больных в виде регресса неврологических симптомов у 43 пациентов (87,8%). При использовании традиционного способа спондилодеза неврологические осложнения имели место у 2-х из 23 пациентов. В группе детей, оперированных по нашей методике, неврологические осложнения отмечены у 3 из 90 оперированных. Наиболее тяжелые неврологические проявления отмечены в группе детей с традиционными корригирующими операциями. Усугубление неврологического дефицита было зафиксировано в 5 случаях (10,2 %). Степень неврологических нарушений соответствовало повреждению типа D (n=3) и С (n=2) по Frankel. У всех этих детей выявлялся синдром половинного повреждения спинного мозга (синдром Броун-Секара). Парезы констатировались при пробуждении пациентов. Причиной развития неврологических осложнений в трех случаях было развитие синдрома тракционной миелопатии. Неврологические осложнения в двух случаях явились следствием формирование гематом небольшого размера в месте стояния крючков фиксирующей системы, вызывающих компрессию спинного мозга, что потребовало перемонтажа системы в течение первых часов выявления осложнений с удалением фиксирующих крючков. Проведение консервативных мероприятий у 3 детей привело к регрессу неврологических осложнений. Пациенты выписаны в удовлетворительном состоянии, при выписке оценка по шкале Frankel повреждение типа Е (n=3) и D (n=2), по шкале Карновского 70-90 баллов. При анализе приведенной хирургической техники отмечена тенденция к снижению неврологических осложнений (с 13% в группе с традиционной методикой спондилодеза) до 2,2% (при разработанном нами способе). (р>0,05, ?2- ).

Показанием к проведению повторных операций на позвоночнике и спинном мозга на нашем клиническом материале являлись:

1) сохраняющаяся компрессия спинного мозга или его элементов при травматических повреждениях (n=1);

2) при опухолях спинного мозга – рецидивы опухолей (n=2);

3) при деформациях позвоночника – нарастание неврологического дефицита после операции обусловленные компрессией спинного мозга (n=2).

Повторные оперативные вмешательства при этом выполнялись в ближайшие часы после выявления неврологического дефицита.

Таким образом, хирургическая тактика, применяемая с учетом фазы течения заболевания, с использованием разработанных методов хирургической защиты спинного мозга, включая адекватную декомпрессию, и стабилизацию при травматических повреждениях, применение ламинотомии и ламинопластики, устранение позвоночно-реберного блока при деформациях позвоночника повышает корригирующую эффективность оперативного вмешательства, снижает частоту и тяжесть неврологических осложнений с 13%(при сравниваемой методике) до 2,2% (при разработанных нами оперативных вмешательствах на позвоночнике и спинном мозге.

1.Интерпретация клинических и рентгенологических проявлений неосложненных повреждений позвоночника у детей с позиции фазности течения патологического процесса повышает показатель специфичности (Sp) исследований с 31,3% до 44,1%, а показатель точности (Ac) диагностики с 91% до 94,6%. Применение МРТ повышает показатель точности (Ac) диагностики травматических повреждений позвоночника у детей - с 94,6% до 99,5%, а показатель специфичности – с 44,1% до 95,5%.

2. Применение разработанной диагностической таблицы для определения степени тяжести сочетанного или изолированного повреждения спинного мозга у детей повышает показатель специфичности (Sp) первичного клинического осмотра с 95,3% до 99%, показатель точности (Ac) с 95,3% до 99,8%.

3. Результаты уродинамических исследований у детей с повреждениями позвоночника и спинного мозга отражают степень неврологического дефицита и могут быть использованы для экспертной оценки тяжести и динамики течения вертебро-спинальной травмы.

4. Синдром острой вертебро-медуллярной недостаточности выявляется у 41,7% всех травматических повреждений позвоночника и спинного мозга у детей, однако в 8,5% вследствие быстрой динамики клинических симптомов повреждения, нечеткости рентгенологической картины, отсутствия структурных изменений со стороны спинного мозга на МРТ не диагностируется и не интерпретируется.

5. Хроническая вертебро-спинальная недостаточность разной степени выраженности имеет место в 39% при опухолях спинного мозга. При сколиотических деформациях позвоночника в 100% встречается хроническая вертебральная недостаточность. При 3-й степени деформации медуллярная недостаточность выявляется у 42,6% пациентов, при 4-й степени - у 96,2%.

6. Разработанная математическая модель компьютерного прогнозирования динамики диспластической деформации позвоночника у детей позволяет выявить клинические проявления и прогноз течения синдрома хронической вертебро-медуллярной недостаточности при первичном обращении ребенка и выбрать оптимальное лечение в более ранние сроки.


загрузка...