Клинико-патогенетическое значение бактериальных токсинов в развитии особенностей течения острых кишечных инфекций (06.04.2009)

Автор: Гюлазян Наира Мартуновна

Изучение в организме человека факторов патогенности, в первую очередь, экзотоксинов, включая самого факта их присутствия, сочетаний, уровня циркуляции в различных биосредах, является чрезвычайно важным и новым направлением исследований в инфекционной патологии, а полученные данные являются необходимой базой для оценки особенностей продукции про- и противовоспалительных цитокинов, разработки методов диагностики, антитоксической терапии и профилактики.

Полученные нами данные чрезвычайно важны для понимания регуляторных механизмов в процессе и при завершении инфекционного заболевания, в случае различных отклонений в его циклическом течении, в данном случае - при кишечных инфекциях различной этиологии, в том числе микст. Однако, остается неясной роль опережающей продукции ИЛ-4, который выявляется у части больных пусть и в невысоких концентрациях, но уже с первого дня болезни, при отсутствии других ЦК. Трудно представить, что уже к 1-2 дню заболевания в крови произошло падение до неопределяемых концентраций уровней других ЦК. Как бы то ни было, в этих случаях неадекватная и несвоевременная продукция провоспалительных ЦК, вероятно, изменяет нормальное течение иммунных реакций и санацию организма.

ВЫВОДЫ

1. Установлено присутствие в копрофильтратах больных ОКИ маркеров термолабильных экзотоксинов в 67,8% случаев: энтеротоксин А C.perfringens выявлен в 32,9% , энтеротоксин А C.difficile - в 29,4%, Шига токсин - в 24,4%, цитотоксин В C.difficile - в 23,2%, реже найден маркер холероподобного энтеротоксина - в 12,1% случаев. Одновременное выявление маркеров 2 - 5 токсинов отмечено у 66,7% больных (часто – сочетание энтеротоксина А C.perfringens с токсином А/В C.difficile или с Шига токсином). К моменту выписки из стационара маркеры сохранялись у 12,5 % больных.

2. В разгар ОКИ отмечены наиболее высокие уровни маркеров Шига токсина, энтеротоксина А C.difficile, энтеротоксина А C.perfringens, более низкие – токсина В C.difficile и холероподобного энтеротоксина. Уровни маркеров токсинов коррелировали между собой (r=0,32-0,89, р<0,01) и частотой их выявления, в динамике заболевания снижались. Высокие титры токсинов (1:512 и выше) отмечены всего у 16,5% больных. При сочетании с Шига токсином титры маркеров токсинов клостридий у 1/3 больных в динамике болезни достоверно повысились, у 11,8 % остались без изменения, у остальных снизились. В отсутствие Шига токсина токсины клостридий не выявлялись у 2/3 больных, а у остальных их уровни в динамике заболевания не изменялись.

3. Выявлены различия в уровнях, частоте, динамике маркеров токсинов в зависимости от этиологии и клинического варианта течения болезни: в разгар заболевания наиболее высокие уровни токсинов выявлены при шигеллезе и микст инфекции, средние уровни – при сальмонеллезе и йерсиниозе, низкие – в группе больных с О-антигенами кампилобактерий. При ГЭ и ЭК вариантах течения изначально высокие уровни и частота маркеров токсинов достоверно снижались. При ГЭК варианте выявлено сначала повышение, а затем снижение уровня и частоты выявления маркеров к периоду клинического выздоровления.

4. У больных ОКИ О-антигены шигелл Зонне, Флекснера, Ньюкастл, сальмонелл В, С1,С2, D, E серогрупп, йерсиний псевдотуберкулеза І и ІІІ, энтероколитика О3, О7,8, О9, О4,33, О6,30 и кампилобактерий выявлены в 90,1%, а в сочетании с токсинами – в 61,5% случаев, что значительно превышает диагностические возможности бактериологического исследования.

5. При ГЭ и ЭК вариантах течения ОКИ наиболее часто выявлены О-антигены йерсиний, а при ГЭК – йерсиний и сальмонелл. При всех вариантах заболевания отмечена одинаковая средняя частота выявления маркеров токсинов в пробе копрофильтрата («нагрузка» токсинами), в то время как «нагрузка» О-антигенами была значительно выше при ГЭК, чем при ГЭ и ЭК вариантах течения.

6. Сочетанное присутствие у больных О-антигенов и маркеров токсинов нескольких возбудителей приводит к более выраженным клиническим проявлениям болезни (длительной и частой диарее, лихорадке, выраженному болевому синдрому, появлению патологических примесей в стуле), высокому ЛИИ, в сравнении с больными, у которых обнаружен маркер одного токсина.

7. Из числа изученных в сыворотке крови ИЛ-1(, ФНО(, ИЛ-4 и ИЛ-10 все четыре цитокина выявлены у 14,4%, три – у 6,7%, два – у 9,4%, один – у 16,7% больных. Наиболее часто выявлен ИЛ-4 – 37,8% (23,3% – в 1-2 день болезни), в том числе в 30,0 % – в сочетаниях с другими цитокинами. Частота выявления ФНО-( составила 30,6%, ИЛ-1( – 26,7% и ИЛ-10 – 18,3%.

8. В разгар болезни наиболее высокие концентрации цитокинов в периферической крови, в первую очередь ИЛ-1( и ИЛ-10, установлены при микст-инфекции и сальмонеллезе, средние – при шигеллезе и кишечной инфекции неустановленной этиологии, наименьшие – при йерсиниозе. Наиболее высокие уровни цитокинов определены в остром периоде ГЭК, а наиболее длительно они выявлялись при ГЭ варианте.

9. Концентрации ИЛ-4 в крови в разгар болезни коррелировали с концентрациями провоспалительных цитокинов (ИЛ-1( и ФНО() и отражали динамику уровней токсинов: рост титров токсинов у большинства больных в группе сопровождался высокой концентрацией ИЛ-4 и провоспалительных цитокинов, а также появлением ИЛ-10 в высоких концентрациях. Стагнация или снижение титров токсинов сопровождалось умеренной концентрацией ИЛ-4 и отсутствием ИЛ-10.

10. В качестве факторов патогенности возбудителей Шига токсин, токсины А и В C.difficile, энтеротоксин типа А C.perfringens, холероподобный токсин имеют большое самостоятельное и дополнительное к О-антигенам значение в иммунопатогенезе, клиническом течении и диагностике ОКИ.

11. Мультипликация биологических эффектов факторов патогенности О-антигенов и токсинов нескольких возбудителей кишечных инфекций обусловливает более высокие уровни про- и противовоспалительных цитокинов, повышение ЛИИ, большую тяжесть интоксикационного и диарейного синдромов, изменение динамики формирования среднемолекулярных иммунных комплексов.

12. В период реконвалесценции гастроинтестинальной формы тяжелого течения сальмонеллеза при индукции апоптоза отмечено повышение порога чувствительности гранулоцитов к субоптимальным дозам ЛПС S.Еnteritidis и снижение чувствительности к оптимальной дозе. У больных легкого течения сальмонеллеза, как и в группе здоровых доноров, наблюдается положительная корреляция интенсивности апоптоза гранулоцитов, моноцитов и лимфоцитов при действии высокой дозы ЛПС, при низкой дозе ЛПС корреляций не выявлено.

13. Выявление диффузных изменений ткани поджелудочной железы по результатам УЗИ сопровождается высокой частотой сочетанного обнаружения О-антигенов и маркеров токсинов (92%), достоверным увеличением числа выявляемых О-антигенов, более высокими уровнями ИЛ-1(, ФНО(, ИЛ-4 и появлением ИЛ-10 на фоне нормальных показателей амилазы крови.

14. С помощью математического анализа установлено значительное количество достоверных связей между изученными показателями, а также зависимость некоторых из них от двух и более независимых переменных. Созданы математические модели в виде уравнения регрессии для расчета уровней ИЛ-1(, стула и числа лейкоцитов периферической крови, с помощью которых возможно решение задач ретро- и проспективного анализа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. С целью верификации диагноза ОКИ, выявления бактериально - бактериальных микст-инфекций и трудно диагностируемых заболеваний (йерсиниозы, кампилобактериозы, клостридиозы) целесообразно использовать широкий спектр диагностических тест-систем для выявления маркеров экзотоксинов (Шига токсина, энтеротоксина А и В C.difficile, энтеротоксина типа А C.perfringens, холероподобного энтеротоксина) и О-антигенов (шигелл Зонне, Флекснера, Ньюкастл, сальмонелл В, С1, С2, D, E серогрупп, йерсиний псевдотуберкулеза І и ІІІ и энтероколитика О3, О7,8, О9, О4,33, О6,30, кампилобактерий).

2. Больные острыми кишечными инфекциями, у которых к моменту выписки из стационара в кале продолжают определяться маркеры токсинов возбудителей в диагностическом титре, представляют собой группу риска, требующих проспективного наблюдения с целью предотвращения хронизации процесса и развития осложнений со стороны различных органов и систем.

3. Прекращение выявления в копрофильтрате О-антигенов и токсинов может служить показателем эффективности проведенного лечения.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации:

Гюлазян Н.М., Саркисянц Н.К. Дифференциальная диагностика диарей. Учебное пособие. Ереван: Авторское издание, 2004. - 60 С.

Белая О.Ф., Гюлазян Н.М., Пак С.Г. и соавт. Шига и шигаподобные токсины в патогенезе, клинике и диагностике кишечных инфекций // Российская научно-практическая конференция, посвященная 110-летию кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. - Санкт-Петербург. - 2006. - С. 43 - 44.

Гюлазян Н.М., Пак С.Г., Давтян Т.К. Эндотоксин - индуцированный апоптоз гранулоцитов

периферической крови больных, перенесших сальмонеллезную инфекцию //Российская научно-практическая конференция, посвященная 110-летию кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. - Санкт - Петербург. - 2006. - С. 92 - 93.

Гюлазян Н.М., Белая О.Ф., Пак С.Г., Белый Ю.Ф. Маркеры токсинов возбудителей кишечных инфекций - значение в патогенезе, диагностике, оценке эффективности лечения и прогнозе заболевания // 7-ой Российский съезд инфекционистов «Новые технологии в диагностике и течении инфекционных болезней». - Нижний Новгород. - 2006. Журнал «Ремедиум - Приволжье» - специальный выпуск для врачей. - С. 54.

Гюлазян Н.М., Пак С.Г., Мхитарян Л.М., Давтян Т.К. Оценка результатов корреляционного анализа апоптоза гранулоцитов периферической крови больных в периоде реконвалесценции сальмонеллезной инфекцией // 7-ой Российский съезд инфекционистов «Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней». - Нижний Новгород. - 2006. Журнал «Ремедиум - Приволжье» - специальный выпуск для врачей. - С. 76.

Гюлазян Н.М., Пак С.Г., Давтян Т.К. Апоптоз лимфоцитов периферической крови у реконвалесцентов сальмонеллезной инфекцией // 7-ой Росс. съезд инфекционистов «Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней». –Н.Новгород, 2006. «Ремедиум - Приволжье» - специальный выпуск для врачей. - С. 57.

Гюлазян Н.М., Пак С.Г. Взаимосвязь между клиническим течением сальмонеллеза и чувствительностью гранулоцитов к ЛПС - индуцированному апоптозу // 7-ой Росс. съезд инфекционистов «Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней». - Н. Новгород. -2006. «Ремедиум - Приволжье» - специальный выпуск для врачей. - С.79-80.

Гюлазян Н.М., Пак. С.Г., Мхитарян Л.М. Особенности пищевой вспышки сальмонеллеза в закрытом коллективе //7-ой Росс. съезд инфекционистов «Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней». - Н. Новгород, 2006. «Ремедиум-Приволжье» - С.94 - 95.

Гюлазян Н.М., Пак С.Г., Давтян Т.К. Индуцированный липополисахаридами апоптоз гранулоцитов периферической крови больных, перенесших сальмонеллезную инфекцию // Клиническая лабораторная диагностика. - 2006. -№ 8. - С. 25 - 28.

Гюлазян Н.М., Давтян Т.К., Пак.С.Г. Иеархичность ЛПС - индуцированного апоптоза гранулоцитов, моноцитов и лимфоцитов периферической крови у реконвалесцентов сальмонеллезной инфекцией в зависимости от тяжести течения // 7-ая научная конференция с международным участием. Дагомыс (Сочи). Материалы конференции 4-7 сентября 2006. Журнал «Успехи современного естествознания». - 2006. - № 12. - С. 52.

Гюлазян Н.М., Пак С.Г. Показатели эндотоксин - индуцированного апоптоза периферической крови у больных, перенесших сальмонеллезную инфекцию //7-ая научная конференция с международным участием Дагомыс (Сочи). Материалы конференции. 4-7 сентября 2006. Журнал «Современные наукоемкие технологии». -2007. -№ 1. - С. 75-76.

Гюлазян Н.М., Мхитарян Л.М., Пак С.Г. и соавт. Распространенность ОКИ в Республике Армения //7-ая научная конференция с международным участием Дагомыс (Сочи). Материалы конференции 4-7 сентября 2006. Журнал «Современные наукоемкие технологии» - 2007. -№ 1. - С.82.

Гюлазян Н.М., Пак С.Г. Мхитарян Л. М. и соавт. Динамика заболеваемости ОКИ в Армении и особенности течения пищевой вспышки сальмонеллеза в закрытом коллективе //Эпидемиология и инфекционные болезни. -2007. -№ 1. - С. 9 - 11.

Гюлазян Н.М., Пак С.Г., Давтян Т.К. Дифференциальная чувствительность гранулоцитов, моноцитов и лимфоцитов периферической крови к эндотоксин - индуцированному апоптозу у больных, перенесших сальмонеллезную инфекцию //Клиническая лабораторная диагностика. - 2007. - № 2. - С. 20 - 23.

Гюлазян Н.М. Влияние клинического течения сальмонеллезной инфекции в период ранней реконвалесценции на эндотоксин-индуцированный апоптоз клеток периферической крови //Клиническая лабораторная диагностика. - 2007. -№ 4. - С. 22 - 24.

Гюлазян Н.М. Некоторые изменения эндотоксин-индуцированного апоптоза клеток периферической крови в зависимости от тяжести клинического течения сальмонеллезной инфекции в периоде ранней реконвалесценции // Юбилейная Российская научная конференция с международным участием, посвященная 175-летию со дня рождения С.П.Боткина. -Санкт-Петербург. 29 мая - 1июня 2007. - С. 233 - 234.

Гюлазян Н.М., Белая О.Ф., Юдина Ю.В. и соавт. Профили про- и противовоспалительных цитокинов у больных острыми кишечными инфекциями // Юбилейная Российская научная конференция с международным участием, посвященная 175-летию со дня рождения С.П.Боткина. -Санкт-Петербург, 29 мая - 1июня 2007. - С. 234.


загрузка...