Дифференцированный подход при формировании стратегии и тактики интенсивной терапии пострадавшим с тяжелой черепно-мозговой травмой (05.10.2009)

Автор: Щеголев Алексей Валерианович

Помимо гипертензионно-дислокационной формы «субкомпенсации» состояния имел место и другой вариант, при котором у пострадавших, несмотря на выраженный общий и очаговый неврологический дефицит на 2-5 сутки после травмы отсутствовали признаки прогрессирования синдрома ВЧГ. При этом пострадавшие укладывались в диапазон 20-39 по предложенной шкале. Отметили, что частота встречаемости подобного варианта течения ЧМТ в этой группе также была относительно небольшой (26,3%). Так, у 44 пострадавших на ранней стадии острого периода не было признаков повышенного ВЧД (среднее значение 21,6±3,7), выраженной церебральной ишемии (SatvjO2 >0,6), нарушений ауторегуляции МК (КОШ >1,2).

При сопоставлении КТ в динамике было обнаружено, что частота встречаемости прямого или опосредованного повреждения структур срединной линии в этой группе увеличилась до 29,8%. В первую очередь это имело место за счет постдислокационных изменений в мезенцефальной области, мозолистом теле и области III желудочка.

Инвазивная оценка центральной гемодинамики использована в данной подгруппе в 14 наблюдениях. Также была обнаружена тенденция к гиперкинетическому режиму кровообращения, однако в данных наблюдениях он преимущественно реализовался за счет ЧСС (среднее значение на 2е сутки составило 114,5±11,7). Отмечено, что использование центральной аналгезии и седации у данной категории пострадавших не приводило к статистически значимому урежению ЧСС. Еще одно отклонение от нормального гемодинамического профиля проявлялось в повышении среднего значения ДЛА (19,7±4,3 мм рт.ст.) и легочного сосудистого сопротивления (118,4±9,2 дин/с·см-5). Подобную картину расценивали, как гемодинамические проявления гипертонуса адренергического отдела нервной системы.

Аналогичное состояние имелось и в системе дыхания. Так, среднее значение ИО при данной форме составило 295,4±32,7, что потребовало увеличения FiO2 выше 0,5 у 19 пострадавших. Напряжение системы дыхания объясняли диффузными изменениями легочной ткани, поскольку к этому моменту времени все прочие причины нарушения газообмена были устранены или еще не развились. КТ органов грудной клетки, выполненная одновременно с контрольным исследованием головного мозга, выявила диффузное уплотнение легочной ткани (интерстициальный отек) у 4 пострадавших из 7.

Прогнозирование на 2е сутки подобной формы течения ушиба головного мозга тяжелой степени явилось основанием для расширенного мониторинга в последующем. Такой подход осуществляли для своевременного выявления ранних отклонений и их коррекции.

Начальные проявления среднестволового синдрома имели место и при оценке водно-электролитного баланса. По большей части обнаруженные изменения укладывались в картину спонтанного повышения уровня Na+ и осмоляльности. Такие случаи на 2е сутки были единичны и не подлежали статистической обработке. Наиболее выраженные изменения во всех функциональных системах отмечали уже в периоде осложнений. Основные клинические синдромы данной формы субкомпенсированного варианта течения ЧМТ, частота проявления и средние сроки дебюта представлены в табл. 18.

Таблица 18

Частота развития и средние сроки манифестации основных синдромов при среднестволовой форме во 2й группе (n=44), M±m·t95

Синдромы Частота, % (абс) Сутки

ДКК 88,6 (39) 5,2±1,7

Синдром «несахарного мочеизнурения» 20,5 (9) 6,8±2,2

«Солетеряющий» синдром 11,7 (5) 5,9±1,4

Тахикардия с гипотензией 36,4 (16) 4,2±1,1

Нейрогенный отек легких 9,0 (4) 4,7±1,4

Полученные данные позволили сформулировать уточненные критерии для ранней диагностики субкомпенсированного варианта течения тяжелой ЧМТ (табл. 19).

Таблица 19

Дифференциальная диагностика и уточненные критерии для подтверждения субкомпенсированного варианта течения тяжелой ЧМТ травмы на 2е сутки

Синдром Критерии и значение

Гипертензионно-дислокационная форма

Синдром ВЧГ ВЧД >25 мм рт.ст. или рост более чем на 3 мм/ч, Cмозг <1,0 отсутствие эффекта от интенсивной терапии

Морфологические изменения по КТ Дислокация срединных структур 6-10 мм, общий объем повреждения более 100 см3, выраженная деформация охватывающей цистерны

Нарушение МК (по данным ТКДГ) Паттерн «затрудненной перфузии», «роскошной перфузии», КОШ <1,2

Церебральная ишемия SatvjO2 <0%

Нарушения гемодинамики СИ <2,5 л/мин·м-2

Дыхательная недостаточость ИО <300, РаО2 <100 мм рт.ст.

Среднестволовая форма

Морфологические изменения по КТ Первичные или вторичные повреждения структур срединной линии, массивное субарахноидальное кровоизлияние на основании

Нарушения гемодинамики ЧСС >120 мин-1, ОПС >1600 дин/с·см-5, ДЛАср. >20 мм рт.ст.

Дыхательная недостаточность ИО <300, РаО2 <100 мм рт.ст.

Нарушения ВЭБ Na+ >150 ммоль/л

Следует заметить, что оценку предлагаемых критериев необходимо производить после завершения всего комплекса неотложных мероприятий. В противном случае чувствительность предлагаемых критериев может быть существенно снижена.

Диагностика субкомпенсированного варианта течения тяжелой ЧМТ позволила своевременно подключать наиболее эффективные методы профилактики и интенсивной терапии наиболее опасных патологических процессов и осложнений. В частности, это касается терапии синдрома ВЧГ.

Первоначально был использован традиционный пошаговый подход подключения методов контроля ВЧД. Рекомендованная многими специалистами и протоколами вентрикулостомия была выполнена в 21,9% наблюдений (у 27 пострадавших). Такую низкую частоту использования вентрикулостомии объясняли, прежде всего, техническими трудностями, связанными со сложностями визуализации желудочковой системы.

Для контроля ВЧД только вентрикулостомии оказалось достаточно в 10 наблюдениях. В остальных случаях прогрессирующий рост ВЧД являлся показанием для дополнительного использования «БК». К примеру, истощение объема ликворных пространств имело место более чем у 2/3 пострадавших с субкомпенсированным вариантом течения тяжелой ЧМТ.

Следующий шаг – «БК» – использовали чаще других долговременных методов контроля ВЧД (у 107 пострадавших), что составило 86,9% от анализируемой выборки. Первоначально этот метод применяли по общепринятым показаниям – превышение уровня ВЧД выше значения 30 мм рт.ст. и под контролем электроэнцефалографии. Такой подход реализовали у 56 пострадавших.

Установлено, что эффективность «БК» при использовании уже на фоне выраженной ВЧГ составила всего 33,9%. В ряде случаев наблюдали декомпенсацию состояния пострадавшего, несмотря на первоначальную эффективность мер по коррекции основного патологического синдрома. Так, у 12 пострадавших на фоне применения метода через 8 ч отмечали стабилизацию этого показателя на значении в 28,7±3,9 мм рт.ст. Только у 11 человек наблюдали статистически значимое снижение ВЧД, в 28 наблюдениях регистрировали его прогрессирование, что и послужило причиной декомпенсации состояния в среднем к 5,6±1,8 суткам.

В последующем стратегия долговременной коррекции синдрома ВЧГ была изменена. В общей сложности анализу подвергли 51 пострадавшего. По основным критериям группы с новым и традиционным подходом были рандомизированы между собой. Инициацию «БК» у них начинали максимально рано, т.е. сразу после установления рассматриваемой формы субкомпенсированного варианта течения тяжелой ЧМТ. Первоначально стремились выполнять вентрикулостомию всем пострадавшим, имеющим при поступлении признаки или прогностические критерии подобного варианта развития событий, используя вентрикулярный катетер не только как способ мониторирования, но и для коррекции повышенного ВЧД. В последующем в зависимости от динамики ВЧД принимали решение о подключении «БК» или выполняли декомпрессивной трепанации черепа в упреждающем режиме. Пороговым значением ВЧД для принятия такого решения считали значение в 25 мм рт.ст., снижение Cмозг менее 1,0, а также эвакуацию ликвора более 30 мл/ч. Эффективность такого подхода оказалась достоверно выше – 64,7%. В данной выборке неблагоприятный исход наблюдали у 18 пострадавших.

Более того, глубокая медикаментозная седация позволила снизить частоту неблагоприятных исходов при среднестволовой форме «субкомпенсации» состояния. Это достигали за счет использования пролонгированного введения тиопентала Na в дозе 134,2±27,1 мг/ч в течение 4,8±2,9 суток. Сопоставление эффективности пролонгированной барбитуровой седации с предшествующими алгоритмами показало преимущества подобной тактики. Так, было отмечено статистически значимое (р<0,05) снижение среднесуточной частоты ДКК (в среднем для 5х суток в 1,4 раза), а также выраженности по основным показателям – гипертермии и тахикардии (рис. 12).

Рис. 12. Частота и сроки развития ДКК на фоне использования симптоматической терапии и глубокой медикаментозной седации во 2й группе (n=14 в каждой выборке), по оси Х – сутки травматической болезни, по оси Y – общее количество кризов

Установить летальность, обусловленную формированием выраженных диэнцефально-катаболических нарушений, достаточно сложно. Вместе с тем, перед декомпенсацией состояния (рефлекторная атония, гипотермия, гипотония) этот патологический синдром был зарегистрирован у 29 пациентов, что составило 74,4% от численности анализируемой выборки и 65,9% от летальности выборки среднестволовой формы течения ЧМТ.


загрузка...