Дифференцированный подход при формировании стратегии и тактики интенсивной терапии пострадавшим с тяжелой черепно-мозговой травмой (05.10.2009)

Автор: Щеголев Алексей Валерианович

В научном плане работа подтвердила сделанные теоретически предположения о закономерностях формирования основных патологических синдромов при данном виде травматической болезни, а также позволила предложить варианты течения тяжелой ЧМТ, как базовые для дополнительной рандомизации в структуре травматического повреждения головного мозга. Следует полагать, что использование установленных прогностических критериев может являться основанием для последующих научных исследований в этой области, способствуя уточнению критериев включения в рабочие протоколы. Нельзя исключить, что сравнительный анализ тех или иных методов интенсивной терапии в рамках предложенных вариантов течения тяжелой ЧМТ позволит повысить их результативность, что также будет способствовать индивидуализации комплексного лечения этой категории пострадавших.

Комплексный анализ особенностей развития типовых патологических процессов при травматическом повреждении головного мозга тяжелой степени подтвердил значимое влияние ряда факторов, проявляющихся на ранней стадии острого периода, не только на исход, но и на закономерности течения ЧМТ. Помимо тяжести собственно травмы мозга для догоспитального этапа таковыми являлись: время доставки в стационар, снижение АДсист. до 90 мм рт.ст. и ниже, отказ от интубации трахеи; для начального госпитального этапа: КТ-признаки диффузных изменений вещества головного мозга, степень дислокации срединных структур и состояние охватывающей цистерны, время стабилизации АД, состояние мозгового вещества после выполнения внешней и внутренней декомпрессии, а также состояние ауторегуляции МК. Подтверждена принципиальная важность ранней госпитализации в специализированный стационар, профилактики гипоксемии и аспирации в трахеобронхиальное дерево за счет интубации трахеи, при необходимости поддержания гемодинамики с помощью инотропных препаратов, а также сокращение срока предоперационной подготовки.

Для пострадавших с тяжелой ЧМТ характерны три основных клинических варианта течения травматической болезни: декомпенсированный, субкомпенсированный и компенсированный. Основанием для диагностики варианта течения травматической болезни может служить многофакторный анализ, базирующийся на ранней оценке тяжести собственно ЧМТ и состояния ответных адаптационно-приспособительных реакций, в том числе на фоне проводимых мероприятий неотложной помощи. Предлагаемая в работе шкала позволяет осуществлять ранний прогноз последующего течения тяжелой ЧМТ на основании балльной оценки наиболее информативных критериев и показателей.

Уточнение варианта течения травматической болезни при тяжелой ЧМТ в остром периоде следует проводить на 2е сутки после травмы. Это достигается за счет средств расширенного динамического мониторинга состояния адаптационно-приспособительных механизмов, отражающих интенсивность развития морфологических и функциональных нарушений в рамках основных форм (гипертензионно-дислокационной и среднестволовой), а также системных компенсаторных реакций в процессе проведения интенсивной терапии. Среди таких критериев и показателей следует считать общей объем зон повреждения и выраженность дислокационных явлений, степень нарушений ауторегуляции МК, динамика синдрома ВЧГ и состояние Cмозг, а также выраженность экстракраниальных нарушений (гемодинамики и дыхания).

Признаками декомпенсированного варианта течения ЧМТ являются ранняя (на 2е сутки) регистрация ВЧД >30 мм рт.ст. или рост на 5 мм рт. ст./ч, тотальная утрата ауторегуляции МК (КОШ <1,15), нестабильность гемодинамики, сопровождающаяся снижением ОПС <800 дин/с.см-5, нечувствительная к терапии гипертермия (>38,5 °C) и полиурия (синдром «несахарного мочеизнурения») на фоне характерных КТ-признаков в динамике. Регистрация данного варианта течения тяжелой ЧМТ свидететельствует в пользу абсолютного неблагоприятного исхода травматической болезни.

При субкомпенсированном варианте течения на 2е сутки зарегистрируется напряжение адаптационно-приспособительных механизмов с высокой вероятностью декомпенсации состояния в периоде осложнений (3-9 сутки). Динамический мониторинг, включая данные лучевых методов диагностики, позволяет выявить прогрессирование основных патологических синдромов, что предопределяет необходимость упреждающей коррекции имеющихся отклонений, включая «агрессивные». Используемый подход позволяет существенно снизить летальность в этой группе пострадавших и улучшить результаты лечения в целом. Вместе с тем, именно в этой группе пострадавших преимущественно наблюдаются неблагоприятные отдаленные неврологические исходы.

Седация и анальгезия, проведение респираторной поддержки, ранней энтеральной гидратации и нутритивной поддержки, профилактика ГСО и рациональная антибактериальная химиотерапия позволяют сократить частоту интра- и экстракраниальных осложнений, косвенно способствуя улучшению результатов интенсивной терапии. При компенсированном варианте течения тяжелой ЧМТ указанные мероприятия представляют собой основные тактические приемы, используемые при относительно длительном бессознательном состоянии пострадавших (в среднем 14 суток). В этой группе пациентов наблюдается максимальная частота благоприятных неврологических исходов.

Дифференцированный подход при выработке стратегии и тактики интенсивной терапии пострадавшим с тяжелой ЧМТ, основанный на раннем (первые 48 ч) прогнозе течения травматической болезни, заключается в необходимости подключения расширенного комплекса интенсивного наблюдения и лечения прежде всего для пострадавших с субкомпенсированным вариантом течения. У этой категории пациентов, в частности, необходимо предусмотреть раннее подключение «долговременных» методов контроля ВЧД («БК» и ДТЧ) и отказаться от использования «кратковременных», одновременно учитывая характерные осложнения и осуществляя их профилактику. Использование «агрессивных» методов коррекции у пострадавших с декомпенсированным и компенсированным вариантами течения тяжелой ЧМТ не показано из-за неэффективности и отсутствия показаний соответственно. Развитие внечерепных осложнений, необходимость их коррекции за счет методов, обладающих негативным влиянием на течение внутричерепных адаптационно-приспособительных механизмов, являются основанием для расширения показаний для упреждающего контроля синдромов ВЧГ, церебральной ишемии и т.д.

Для каждого из предлагаемых вариантов течения тяжелой ЧМТ характерны различные сроки и структура присоединения осложнений, что позволяет своевременно проводить дополнительную и расширенную диагностику, включая методы лучевой диагностики, а также избирать действенные методы коррекции регистрируемых отклонений. Наиболее частыми следует считать ГСО. При компенсированном варианте течения тяжелой ЧМТ экстракраниальные осложнения следует считать основной причиной неблагоприятного исхода.

В период выхода из комы необходимо предусмотреть подключение отдельных методов раннего реабилитационного лечения (ГБО, нейромедиаторная терапия), что позволяет ускорить восстановление функционального и неврологического статуса пациентов и сократить сроки пребывания в ОРИТ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для ориентировочного прогнозирования течения тяжелой ЧМТ и дифференцирования стратегии (тактики) интенсивного наблюдения и лечения необходимо тщательно собирать информацию о тяжести состояния пострадавшего при оказании экстренной медицинской помощи с оценкой эффективности мероприятий коррекции ведущих синдромов. При использовании разработанной нами шкалы значения в 5-19 баллов свидетельствуют о компенсированном, 20-39 – о субкомпенсированном, 40-60 – декомпенсированном варианте течения тяжелой ЧМТ. Ранняя диагностика субкомпенсированного варианта течения тяжелой ЧМТ является основанием для расширенного мониторинга основных интегративных показателей, включая инвазивные.

Окончательные представления о выраженности морфологических и функциональных расстройств ЦНС, а также состоятельности ответных внутри- и внечерепных адаптационно-приспособительных механизмов, следует формировать на 2е сутки после травмы. Помимо клинических данных (в том числе, неврологических) необходимы динамический мониторинг ВЧД и Cмозг, контрольная КТ с расчетом общего объема зон повреждения и анализом динамики дислокационных явлений, допплерографическое исследование МК, включая оценку ауторегуляции МК, гемодинамического профиля и состояния газообмена, а также термометрия и контроль за показателями водно-электролитного обмена.

Декомпенсация состояния пострадавшего может иметь место за счет интракраниальных (гипертензионо-дислокационная и среднестволовая формы) и экстракраниальных механизмов. Для декомпенсированного и субкомпенсированного вариантов течения тяжелой ЧМТ более характерно прогрессирование внутричерепных механизмов повреждения. При этом на ранних этапах имеют место несостоятельность или напряжение адаптационно-приспособительных процессов соответственно. Для компенсированного варианта течения ЧМТ чаще всего имеют место закономерные, но не облигатные, преимущественно, экстракраниальные осложнения, прежде всего гнойно-септические.

Ориентация на варианты течения тяжелой ЧМТ должна лежать в основе дифференцированных лечебных алгоритмов в индивидуальном и упреждающем режиме. При гипертензионно-дислокационной форме субкомпенсированного варианта течения тяжелой ЧМТ следует обращать особое внимание на прогрессирование синдрома ВЧГ. Помимо абсолютного значения ВЧД и его динамики на фоне проводимого лечения, важную прогностическую ценность имеет Cмозг. Прогрессирующий рост ВЧД в этом периоде, сочетающийся со снижением Cмозг<1,0 и КОШ менее 1,15, свидетельствуют в пользу истощения адаптационно-приспособительных интракраниальных реакций, с высокой вероятностью декомпенсации состояния на 3-9 сутки.

Использование «кратковременных» методов коррекции синдрома ВЧГ пострадавших с субкомпенсированным вариантом течения не имеет патогенетической обоснованности. Прогрессирующий рост ВЧД и утрата ауторегуляции МК на 2е сутки вне декомпенсированного варианта течения обусловливает необходимость упреждающего и своевременного подключения «долговременных» методов купирования ВЧГ, что существенно повышает эффективность последних. Пошаговое использование вентрикулостомии при ступенчатом подключении известных методов снижения повышенного ВЧД имеет существенные ограничения. Применение «агрессивных» методов коррекции синдрома ВЧГ у пострадавших с компенсированным вариантом течения тяжелой ЧМТ не обосновано, а при декомпенсации состояния, включая раннюю, неэффективно.

Проявление прогрессирования повреждения головного мозга может иметь место и в среднестволовой форме. Для нее характерно развитие синдромов раздражения (ДКК) или выпадения («несахарное мочеизнурение»), первоначально вне синдрома ВЧГ. Низкая эффективность известных методов коррекции при раннем (до 48 ч) развитии указанных событий является неблагоприятной для жизни. В остром периоде травматической болезни при тяжелой ЧМТ возможна диагностика обеих форм декомпенсации состояния, однако одна из них всегда является ведущей.

Динамическая оценка данных КТ при поступлении и через 24 ч позволяет получить дополнительные критерии не только для оценки выраженности морфологических изменений, но и ответных компенсаторных механизмов в каждом конкретном наблюдении. Необходимо проводить расчет общего объема зон повреждения (в см3), оценивать выраженности явлений латеральной (смещение срединных структур) и аксиальной (сдавление охватывающей цистерны в %) дислокации головного мозга, интенсивность субарахноидального кровоизлияния. Оценка указанных критериев в динамике является важной для прогноза предполагаемого варианта течения тяжелой ЧМТ.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Влияние некоторых методов общей анестезии на мозговой кровоток и церебро-васкулярную реактивность по данным транскраниальной допплерографии//Анестезиология и реаниматология, 1998, №2, с. 40-43 (соавт.: Храпов К.Н., Свистов Д.В., Бараненко Ю.М).

Взаимозависимость показателей системной и мозговой гемодинамики у пациентов с объемными образованиями головного мозга во время анестезии//Анестезиология и реаниматология, 1998 №2., с. 44-47 (соавт.: Гайсин Р.Р., Бараненко Ю.М.).

Современные принципы анестезиологического обеспечения и интенсивной терапии у раненых с изолированными черепно-мозговыми повреждениями//IX всероссийская научная конференция "Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии", СПб, 1998, с. 34 (соавт.: Бараненко Ю.М., Храпов К.Н.).

Опыт применения анекаина при проводниковой анестезии при операциях на опорно-двигательном аппарате//IX всероссийская научная конференция "Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии", СПб, 1998, с. 55 (соавт.: Пантелеев А.В., Лукьянец О.Б.).

Послеоперационное медикаментозное обезболивание у пострадавших с тяжелой травмой и больных//IX всероссийская научная конференция "Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии", СПб, 1998, с. 69 (соавт.: Левшанков А.И., Вашанов А.А.).

Неинвазивный мониторинг состояния мозгового кровообращения во время общей анестезии//Материалы V международной конференции "Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине", Отрадное, 1998, с. 32-33 (соавт.: Храпов К.Н., Свистов Д.В., Бараненко Ю.М.).

Современные принципы анестезиологического обеспечения и интенсивной терапии у раненых с изолированными черепно-мозговыми повреждениями//Материалы IX всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии», СПб, б.и., 1998, с. 34-35 (соавт.: Бараненко Ю.М., Храпов К.Н.).

Искусственное питание в комплексном лечении хирургического сепсиса//Тезисы докладов Международного учебного семинара "Нерешенные проблемы неотложной хирургии и эндовидеохирургии", СПб, 1998, с. 116 (соавт. Шляпников С.А., Железный О.Г., Пантелеев А.В., Оранский И.Ф.).

Длительная региональная внутриартериальная терапия в комплексе лечения пострадавших с тяжелой скелетной травмой//Анестезиология и реаниматология, 1999, №2, с. 19-22 (соавт.: Хомутов В.П., Пантелеев А.В., Котов В.И.).

Оптимизация интенсивной терапии при сочетанной с повреждением органов груди тяжелой черепно-мозговой травме//Сборник научных работ конференции нейрохирургов Нижегородского межобластного центра “Травмы и заболевания нервной системы”, Кострома, 2000, с. 34.

Использование “барбитуровой комы” как метода контроля внутричерепного давления у пострадавших с тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой//Тезисы VII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов, СПб, 2000, с. 313 (соавт.: Коломиец В.Ю.).

Общине принципы интенсивной терапии у пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой//Тезисы VII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов, СПб, 2000, с. 313-314 (соавт.: Полушин Ю.С.).

Методы контроля внутричерепного давления у пострадавших с тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой//Тезисы VII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов, СПб, 2000, с. 321-323 (соатв.: Коломиец В.Ю.).

Оценка динамики водных секторов методом биоимпедансометрии в нейроанестезиологии//Материалы VI международного симпозиума «Современные минимально-инвазивные технологии (нейрохирургия, вертебрология, неврология, нейрофизиология), СПб, 2001, с. 479-483 (соавт.: Коростелев Ю.М., Бараненко Ю.М.).

ТКДГ в нейроанестезиологии и нейрореаниматологии//Материалы международного симпозиума «Современные минимально-инвазивные технологии (нейрохирургия, вертебрология, неврология, нейрофизиология), С.Пб, 2001, с. 232-234 (соавт.: Храпов К.Н., Бараненко Ю.М., Коростелев Ю.М.).

Роль биоимпедансометрии тела в интраоперационном мониторинге нейрохирургических больных//Материалы V Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении», СПб, 2001, с. 206 (соавт.: Коростелев Ю.М., Тимофеев А.Б., Струков Е.Ю.).

Гемогидродинамический мониторинг нейрохирургических больных в интраоперационном периоде//Материалы III съезда нейрохирургов России, СПб, 2002, с. 416 (соавт. Коростелев Ю.М, Перелома В.И., Тимофеев А.Б., Широков Д.М.).

Принципиальные подходы в оценке компенсаторных реакций при тяжелой изолированной и сочетанной черепно-мозговой травме//Материалы III съезда нейрохирургов России, СПб, 2002, с. 430-431 (соавт.: Полушин Ю.С.).

Использование двухчастотной биоимпедансометрии для оценки эффективности инфузионной терапии у нейрохирургических больных//Материалы VIII съезда анестезиологов и реаниматологов, Омск, 2002, с. 108 (соавт.: Полушин Ю.С., Коростелев Ю.М., Широков Д.М., Митрофанова Н.И.).

Клинико-патогенетические аспекты лечебно-диагностической тактики в раннем периоде после тяжелой черепно-мозговой травмы//Материалы VIII съезда анестезиологов и реаниматологов, Омск, 2002, с. 109 (соавт.: Полушин Ю.С.).

Оценка крово- и гидрообращения у нейрохирургических больных в периоперационном периоде//Вестник Северо-Западного регионального отделения Академии Медико-технических наук. Выпуск 6. СПб, с. 246-258 (соавт.: Полушин Ю.С., Коростелев Ю.М., Перелома В.И., Широков Д.М.).


загрузка...