ОСОБЕННОСТИ ПОРАЖЕНИЯ ОРГАНОВ-МИШЕНЕЙ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ НАЛИЧИЯ И ОТСУТСТВИЯ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА (05.10.2009)

Автор: Шарипова Гуландом Холмурадовна

Таким образом, были обнаружены более тесные взаимосвязи изменений функции почек МАУ, СКФ в группе больных с МС, по сравнению с больными без МС. Показатель МАУ оказался более чувствительным индикатором взаимосвязи почек с метаболическими нару-шениями, по сравнению с СКФ.

Структурные изменения почек и допплерографические характеристики спектра допплеровского сдвига частот (СДСЧ) почечных артерий у паци-ентов с АГ с наличием и отсутствием МС.

Ультразвуковое исследование почек и допплерография почечной артерии была выпол-нена всем больным с АГ 1 - III степени. При УЗ исследовании были выявлены нормаль-ные размеры почек у всех больных с 1 и II ст АГ. У 7 больных (8%) с III ст АГ ( у 2 без МС и у 4 с МС) отмечались изменения структуры и размеров почки по типу «сморщен-ной» почки. В группе больных АГ без МС ст. (1,II,III ст.АГ) у большинства пациентов (76%) были выявлены характеристики кровотока, соответствующие нормальным, не-смотря на длительный период АГ. Значения параметров резистивного индекса и систоло – диастолического отношения не превышали средние величины по групппе в целом. Анализ индивидуальных особенностей почечного кровотока не выявил патологических изменений значений Ri и Ratio у больных с 1 ст. АГ, у больных со II ст. АГ выявил патологические из-менения в виде увеличения индекса резистивности и Ratio у 2-х больных (4%) и у 10 боль-ных (20%) с III ст. АГ без МС ( рис. ).В группе больных с МС отмечалось увеличение зна-чения RI и Ratio у 3-х больных (6%) с 1 ст.АГ, у 8 человек (16%) со П ст. АГ и у 23 боль-ных (46%) с III ст. АГ, что было обусловлено повышением периферического сопротивления почечных артерий. У больных с III ст. АГ с наличием МС отмечалось большее значение максимальной систолической скорости кровотока основного ствола 0,78 ± 0,02 м/с, по сравнению с больными без МС 0,73 ± 0,02 м/с (р < 0,05). Также было выявлено повышение

Таблица 6. Показатели функционального состояния почек у больных АГ с наличием и отсутствием МС           п-50п-511 гр.п -51 п -51 2 гр.п -50п-50 3 гр.Показатель1А (МС-)1Б (МС+)(МС-и+)2А (МС-)2Б (МС+)(МС-и+)3А (МС-)3Б (МС+)(МС-и+) СКФ, мл/мин 99,5 ± 2,1 93,2 ± 4,1*96,3 ± 3,296,2 ± 3,188,3 ± 4,5**92,2 ± 3,892,1± 5,179,4 ± 4,6***85,7 ± 4,8є МАУ, мг/24ч17,7 ± 12,541,5 ± 11,2*29,6 ± 11,836,7 ± 7,2 65,6 ± 9,2*51,1 ± 8,2^*59,5 ± 12,5112,1 ± 14,1***85,8 ± 13,3є#Примечание: достоверность - * р<0,05, **p<0,01, ***р<0,001 различий между подгр. - 1А (МС-) и 1Б (МС+), 2А (МС-) и 2Б (МС+) , 3А (МС-) и 3Б (МС+), ^ - достоверность между 1 и 2 группой; # достоверность между 2 и 3 группой є- достоверность между 1 и 3 группой

резистивности сосудов почек, выражающееся в повышении индексов резистивности и сис-толо-диастолического соотношения основного ствола почек у больных с МС (RI – 0,73 ± 0,02, и Ratiо 3,71 ± 0,3), по сравнению с больными без МС (RI 0,67 ± 0,03 , и Ratiо 3,11± 0,3) у больных с III ст АГ. Выявлено достоверное возрастание RI, Ratio в сегментарных артери-ях почек (p<0,01) в группе больных с МС по сравнению с больными без МС у больных с III ст. АГ. (RI - 0.71 ± 0,02, и Ratiо 3,47 ±0,3) и (RI – 0,66 ± 0.02, и Ratiо 2,94 ± 0,3), соответ-ственно.

Оценка когнитивных расстройств у больных АГ с наличием и отсутствием МС.

В нашем исследовании более выраженные нарушения когнитивных расстройств были отмечены в группе больных с наличием МС, начиная с 1 ст. АГ, усугубившиеся с тяжестью течения АГ.(рис.13) При анализе изменений в целом по группам были выявлены достоверные различия между больными с 1 и II ст. АГ, II и III ст. АГ и 1 с III ст. АГ. Ана-лизируя взаимосвязь изменений когнитивных функций мозга с метаболическими пара-метрами, выявили следующие корреляционные связи в группе больных с МС: с ОТ– обратная связь ( r = - 0,28; p<0,001), с общим ХС ( r = - 0,38 p<0,001), с ТГ ( r = - 0,22; p<0,001), с ХС ЛПНП ( r =- 0,38, p<0,001), с сахаром крови ( r = - 0,32; p<0,001). Была вы-явлена обратная высокая корреляционная связь когнитивных расстройств с длительностью АГ (r = - 0,73; p<0,001) и возрастом ( r = - 0,55, p < 0,001).В группе больных без МС вза-имосвязи когнитивных расстройств были следующими: отрицательная корреляция с общим ХС ( r = - 0,36; p<0,001), с ХС ЛПНП ( r = - 0,20; p<0,001, с ТГ ( r = - 0,17; p<0,02), са-харом крови ( r = - 0, 15; p<0,001), не было выявлено связи когнитивных расстройств с ОТ.

Рис.13. Результаты теста когнитивных нарушений у больных АГ

* -р <0.05

Оценка значимости влияния МС на поражение мозга

Мозг +Мозг-МС+8864МС-32119

p<0.00001

ОШ = 4,8, ДИ [ 3.1, 8.4], p<0.000001 (т.е. шансы у больных с МС иметь поражение мозга почти в 5 раз выше, чем у больных без МС).Пол достоверно значим (тест гетерогенности p<0.001 Мужчины - ОШ = 1.7, ДИ [ 0.8, 4.0],НД т.е. для мужчин МС не значительно влияет на вероятность развития поражения мозга.

Женщины ОШ = 9,7, ди [ 5.0, 22.5], p<0.0000001 Для женщин влияние МС очень значимо: шансы у женщин с МС иметь поражение мозга почти в 10 раз выше, чем у женщин без МС.

Влияние МС на поражение мозга с учетом степени АГ –значимо (тест гетерогенности P< 0,02)

1 ст АГ ОШ = 8.2, ди [ 1.8, 61.9], p<0.002

II ст АГ ОШ = 12.2, ди [ 1.3, 8.9], p<0.007

III ст АГ ОШ = 27, ди [ 7.3, 139.1], p<0.00000001

Влияние МС на поражение мозга с учетом возраста значимо (тест гетерогенности p<0.001) у больных в возрасте до 50 лет ОШ = 1.4, ди [ 0.5, 4.3], НД т.е. для пациентов до 50 лет влияние МС на поражение мозга не значительно, а в возрасте более 50 лет ОШ = 12.1, ди [ 6.8, 30.8], p<0.000001

В возрасте более 50 лет влияние МС на поражение мозга значимо: шансы у пациентов в возрасте более 50 лет с МС иметь поражение мозга в 12 раз выше, чем у больных с МС до 50 лет.

Таким образом, при анализе когнитивных расстройств выраженные нарушения были отмечены у пациентов с наличием МС, по сравнению с больными АГ с отсутствием такового. Вероятность развития когнитивных расстройств у больных с МС в 5 раз выше, по сравнению с больными АГ без метаболических нарушений. На поражение мозга оказало влияние наличие МС, пол, возраст и степень АГ.

Взаимосвязь поражения органов – мишеней между собой у больных АГ с наличием и отсутствием МС

В нашей работе были выявлены следующие взаимосвязи между поражением органов-мишеней. Данные представлены в табл.7. Тесная взаимосвязь поражений между сердцем и почками проявлялась у больных АГ с наличием МС. Была выявлена корреляция между МАУ и ТМЖП, ТЗСЛЖ, ( r=0,77; p<0.01), между МАУ и ИММЛЖ ( r=0,70; p<0.01), обратная корреляция МАУ с показателями ДФ миокарда по данным ТМП Е/А – ( r = - 0,48; p<0,001), с показателями ДФ по данным ТМД от митрального кольца, наиболее выраженная со стороны МЖП (r = - 0,78; р < 0,001), с показателями ДФ миокарда по данным ТМП Е/А ( r = 0,32; p<0,001) со стороны МЖП (r = 0,50; р < 0,01) и по нижней стенке (г = 0,45; р < 0,01).В группе больных с АГ без МС также отмечалась тесная взаимосвязь МАУ с ТМЖП, ТЗСЛЖ ( r=0,71; p<0.01), МАУ с ИММЛЖ, ( r=0,55; p < 0,01), обратная корреляция МАУ с показателями ДФ миокарда по данным ТМП Е/А (r =- 0,30; p<0,001), с показателями ТМД от митрального кольца, выраженная со стороны МЖП (r = -0,51, р < 0,001). Более слабая обратная взаимосвязь СКФ отмечалась с ТМЖП и ТЗСЛЖ с ( r = - 0,27; p<0,001), с ИММЛЖ ( r = - 0,20, p<0,001), с показателями ДФ по данным ТМП (r=0,21; p<0,001) и по данным ТМД (г=0,32; р<0,01) (табл.). Взаимосвязи поражений сосудов с сердцем были следующими: в группе больных с МС отмечалась прямая корреляция между ТИМ и ТМЖП (r=0,46; р<0,001), ТИМ c ИММЛЖ (r=0,46; p<0.01), обратная взаимосвязь c показателями ДФ по данным ТМП Е/А (r=-0,27; р< 0.01), по данным ТМД, наиболее выраженная со стороны МЖП Еm/Аm (r=-0,45; p<0,01). У больных с отсутствием МС отмечалась более слабая связь с ТЗСЛЖ (r=0,19; р<0.01), и с ИММЛЖ (r=0,26; p < 0,01). При анализе взаимосвязи поражений сосудов и почек были выявлены следующие связи у больных с МС: отрицательная корреляция между ТИМ и СКФ ( r = - 0,21; р< 0,01), прямая связь ТИМ с МАУ (r = 0,36; р<0,01), у больных без МС отмечалась отрицательная корреляция ТИМ с СКФ (r = - 0,17; р < 0,01) и прямая связь ТИМ с МАУ (r = 0,26; p<0,01). Взаимосвязь когнитивных нарушений (КН) была наиболее выраженной с поражением сердца: в группе больных с МС была отмечена достаточно тесная обратная связь КР с ТМЖП и ЗСЛЖ ( r= - 0,67; р < 0,0001), c ИММЛЖ ( r = - 0,60; р< 0,0001) и с ДФ по данным традиционной допплерографии ( r = 0,56; р < 0,0001), по данным тканевой допплерографии (r = 0,69; р<0,0001). Отмечалась прямая взаимосвязь когнитивных нарушений с поражением почек – с СКФ ( r = 0,36; р<0.0001), обратная связь с МАУ ( r = - 0,58; р<0.0001) и с резистивным индексом основного ствола почечной артерии (r - 0,52; р< 0.0001). Также была выявлена отрицательная корреляция когнитивных нарушений с поражением сосудов – ТИМ (r - = 0 ,48; р< 0,0001). В группе больных без МС взаимосвязь когнитивных расстройств мозга с другими органами была следующей:

Таблица 7. Взаимосвязь поражения органов-мишеней при АГ у больных с наличием и отсутствием МС Cосуды  Cердце  Мозг  ТИМТМЖП ТЗСЛЖИММЛЖ Е/А Ем/Ам Почки        МАУ, МС+r=0,36**r =0,77**r =0,77** r =0,70** r=-0,48**r=-0,78**r=-0,58**        СКФ, МС+r=-0,21**r=-0,35**r=-0,33**r=-0,31**r=0,32**r=0,50**r=-0,36**         Ri осн.cтв. ПА.r =0,26**r =0,46**r =0,42**r =0,41**r =0,31**r =0,47**r =-0,46**        Ratio осн.cтволаr =0,26**r =0,45**r =0,41**r =0,41**r =0,30**r =0,46**r =-0.45**МАУ (МС-)r=0,26**r=0,71**r=0,70**r=0,55**r=-0,30**r=--0,51**r=-0,55**         СКФ,МС-r=-0,17*r=-0,27**r=-0,26**r=0,20*r=0,21**r=0,32**r=-0,18*         Ri осн.cтв. ПАr =0,15*r=0,28**r=0,22**r=0,32*r=0,20**r=0,29r =-0,30*       Ratio осн.cтволаr =0,15*r=0,28**r=0,22**r=0,29*r=0,21**r=0,27**r =-0,29*Сосуды       ТИМ, (МС+)—r=0,46***r=0,45**r=0,46**r=-0,27**r=-0,45**r=-0,48***ТИМ, (МС-)—r=0,19**r=0,19**r=0,26**r=-0,22**r=-0,32**r=-0,29**Мозг       МС +r=-0,41***r=-0,67**r= -0,67**r=-0,60**r=0,44**r=0,69** ---МС-r=-0,29**r=-0,63**r=-0,47**r=-0,47**r=0,42**r=0,57** ---

Примечание: Представлены значимые величины r, при р < 0,05*, р<0,01**,p<0,001***с сердцем - отрицательная корреляция с ТМЖП и ЗСЛЖ ( r= - 0,63; р<0.0001) и c ИММЛЖ ( r= - 0,47; р<0.0001) . Была выявлена тесная корреляция когнитивных расстройств с ДФ по данным традиционной допплерографии ( r = 0,44; р<0.0001) и по данным ТМД ( r = 0,57; р<0,0001). Отмечалась слабая корреляция когнитивных расстройств с СКФ ( r = 0,18; р<0.0001) и отрицательная связь с МАУ ( r = - 0,55, р<0.0001), с резистивным индексом основного ствола ПА (r = - 0,30; р<0.0001). Также была выявлена отрицательная корреляция когнитивных расстройств с поражением сосудов ТИМ (r=-0,29;р<0.0001)Таким образом, в нашей работе были выявлены более тесные взаимосвязи между поражением органов – мишеней в группе больных с МС. Достаточно тесные связи были отмечены между поражением сердца и почек, сердца и мозга, почек и мозга, по сравнению с взаимосвязью поражения сосудов (ТИМ с сердцем, с почками и мозгом).

При оценке распространенности поражения органов мишеней у больных АГ в зависимости от наличия и отсутствия МС в целом и по степеням АГ с МС ( подгруппы Б) и с отсутствием МС ( подгруппы А) было выявлено следующее: На первом месте по частоте поражения органов-мишеней оказалось нарушение ДФ ЛЖ – у 75% больных без МС и 94% с МС. На втором месте – поражение почек, МАУ была выявлена у 52% больных без и у 86% больных с наличием МС. На третьем месте – отмечалось увеличение ИММЛЖ у 49% больных с отсутствием и у 70% больных с наличием МС. На четвертом месте – снижение когнитивных функций мозга – у 33% больных без и у 49% больных с МС. И наконец, на последнем, пятом месте - отмечалось изменение сосудов, увеличение ТИМ у 23% больных с отсутствием и у 40% больных с наличием МС.

Таким образом, наше исследование показало, что наибольшие изменения претерпели поражения органов-мишеней у больных с наличием МС. Наиболее ранние и выраженные изменения были выявлены в сердце, что определялось нарушением ДФ ЛЖ по данным ТМД. Далее были выявлены нарушения функции почек, определившиеся снижением СКФ и наличием МАУ. Снижение когнитивных функций мозга отмечалось следом за нарушением функции почек.

Изменения органов-мишеней – сердца, почек, мозга и сосудов были отмечены уже у больных с 1 ст. АГ с наличием МС, усугубляясь с тяжестью течения АГ.

Мы анализировали значимость влияния МС на поражение органов-мишеней и выявили следующее:

Оценка значимости влияния МС на поражение хотя бы одного поражения органа – мишени (ПОМ)

Хотя бы один О-М Ни одного О-ММС+13418МС-10645p<0.0001

Т.е у пациентов с МС достоверно чаще встречается поражение хотя бы одного ОМ.ОШ (отношение шансов) = 3.2, доверительный интервал - ДИ [ 1.8, 5.9], p<0.0002 (т.е. шансы у больных с МС иметь поражение хотя бы одного ИМ более чем в 3 раза выше, чем у больных без МС).

ВЫВОДЫ:

1. 1. У больных АГ отмечается тесная взаимосвязь между показателями суточного про-филя АД и поражением органов-мишеней, более выраженная в группе больных с на-личием МС: выявлены достоверные кореляционные связи между показателями структурно – функционального состояния сердца с нагрузкой АД и суточным индексом, между показателями функциональных изменений почек – МАУ с вариабельностью АД и наг-рузкой АД, а также между показателями нагрузкой АД с когнитивными нарушениями и толщиной комплекса интима-медиа общей сонной артерии.

2. У больных АГ с наличием МС отмечается более выраженное нарушение диастолической функции миокарда ЛЖ по данным тканевой миокардиальной допплерэхокардиографии, выявляемое уже при 1 степени АГ, и более выраженные признаки ремоделирования миокарда ЛЖ по сравнению с больными АГ без метаболических нарушений. Данные патологические изменения усугубляются в соответствии с тяжестью степени АГ.

3. Изменения в сосудах были выявлены при АГ I степени у больных с наличием МС, по сравнению с больными АГ без МС, что выражалось достоверным увеличением величины ТИМ ОСА у больных с АГ I cтепени и наличием МС, по сравнению с отсутствием метаболических нарушений. У больных с МС шансы иметь поражение сосудов в 2 раза выше, чем у больных без метаболических нарушений.

4. У больных АГ отмечаются более выраженные функциональные изменения в почках (наличие МАУ, снижение СКФ) при наличии МС, по сравнению с больными с отсутствием метаболических нарушений. При усугублении степени тяжести АГ ( III степень) присоединяются гемодинамические изменения в почках по данным ультра-звукового исследования.

5. У больных АГ с отсутствием МС снижение когнитивных функций мозга было отме-чено лишь при III степени заболевания. Наличие МС способствовало снижению когнитивных функций мозга уже при I cтепени АГ.

6. Более тесные корреляционные взаимосвязи были выявлены между поражением сердца и почек, а также между поражением сердца и мозга, и менее выраженные - между поражением сердца с поражением сосудов, а также почек и сосудов.

7. Наиболее ранним проявлением поражения органов-мишеней при АГ является нарушение диастолической функции миокарда ЛЖ, наличие МАУ и cнижение когнитив-ных функций мозга. С прогрессированием течения заболевания отмечается патологическое ремоделирование ЛЖ и повышение ММЛЖ. АГ. Наличие МС способствует более раннему и выраженному поражению органов-мишеней у больных АГ.


загрузка...