ОСОБЕННОСТИ ПОРАЖЕНИЯ ОРГАНОВ-МИШЕНЕЙ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ НАЛИЧИЯ И ОТСУТСТВИЯ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА (05.10.2009)

Автор: Шарипова Гуландом Холмурадовна

При сравнении различий между группами в целом, с наличием и отсутствием МС, у больных с АГ 1 и II ст. достоверные изменения в показателях Ем/Ам отмечались от мит-рального кольца по боковой стенке, со стороны МЖП и нижней стенок ЛЖ(р<0,001), а между больными с АГ II и III ст. и 1 и III ст. по всем стенкам ЛЖ. У 62% больных с АГ 1 ст. в целом (в числе которых 42% с АГ 1 ст. без МС и у 82% с МС), а также у 86% больных с АГ II ст ( в числе которых 78% без МС и 94% с МС) и у всех больных с АГ III ст. наблюдалось снижение коэффициента Ем/Ам хотя бы по одной из стенок ЛЖ (рис.8,9). Нарушение ДФ чаще отмечалось у больных с наличием МС, в целом при всех степенях АГ в 92% случаев и у больных без МС в 75% случаев. Более выраженные нарушения глобальной ДФ отмечались у больных с АГ III ст (0,67 ± 0,03 с сравнению с больными с 1 ст (0,95 ± 0,7 см/с) и II ст. АГ (0,84 ± 0,5 см/с), (р<0,05).

Анализ сегментарных нарушений ДФ ЛЖ (табл.4) не выявил достоверных различий региональной ДФ показателя Ем/Ам для всех сегментов ЛЖ у больных с АГ 1 ст. с нали-чием и отсутствием МС. У больных с АГ II ст. 2Б подгруппы были отмечены достоверные различия показателя Ем/Ам в базальном сегменте со стороны МЖП, (0,77± 0,03 см/с) по сравнению с больными 2А подгруппы (0,85 ± 0,04 см/с) (р<0,05). Отмечалось достоверное снижение показателя Ем/Ам в базальных сегментах со стороны МЖП (0,81± 0,03 см/с ) при АГ II ст в целом по сравнению с базальными сегментами при АГ 1 ст. 0,94 ± 0,09 см/с. Также отмечалось снижение показателя Еm/Am в среднем сегменте (0,84 ± 0,08) при АГ II ст. по сравнению со средними сегментами у больных с 1 ст. АГ (0,95 ± 0,09), (р<0,05) для обеих групп больных при АГ II ст. со стороны МЖП.

Значимые различия показателя Еm/Am отмечались у больных с III ст. АГ с наличием МС, по сравнению с больными без МС во всех сегментах, кроме верхушечного со стороны МЖП и в базальном сегменте со стороны нижней и передней стенок ЛЖ. (р < 0,001) Показатель Е/Ем бок, свидетельствующий о повышении КДД ЛЖ оставался в пределах допустимых значений (табл.4) и не отличался между больными с наличием и отсутствием МС при всех степенях тяжести АГ (р>0,05).

Достоверные различия показателя индекса Е/Ем бок. отмечались между больными с АГ 1 и III ст 8,6 ± 2,2 при АГ 1 ст. и 13,4 ± 3,9 при АГ III ст., соответственно (р< 0,05), (табл.4). В подгруппе больных с III ст.АГ с наличием МС отмечалось повышение показателя Е/Ем бок. до 14,7, т.е. почти до 15, что является одним из признаков выраженного повышения давления в легочных венах и вероятным фактором развития диастолической сердечной недостаточности.

Таким образом, использование ТМД позволило выявить наиболее ранние структурно функциональные изменения миокарда при АГ и определить достоверные различия в выраженности диастолических нарушений ЛЖ между больными с АГ I и II ст. по срав-нению с использованием традиционной допплерэхокардиографии. Региональные нару-шения ДФ были определены в одном сегменте при АГ I степени, в двух сегментах при АГ II степени и во всех сегментах – при АГ III степени.

Таблица 4. Показатели диастолической функции Em/Am миокарда ЛЖ у больных АГ по данным ТМДПоказатель1А1Б1 гр.2А2Б2 гр.3А3Б3 гр.Боковая ст.Еm бок.(см/с)10 ,2 ± 1,418,20 ± 1,4*9,2 ± 1,47,56 ± 1,286,2 ± 1,1*6,78 ± 1,6^*5,45 ± 1,14,2 ± 1,1*4,82 ± 1,1 є#Em/Am от кольца1,1 ± 0,120,97 ± 0,10*1,04 ± 0,110,94 ± 0,060,87 ± 0,06*0,91 ± 0,08^*0,69 ± 0,070,66 ± 0,080,67 ± 0,07є#**б.c.1,0 ± 0,140,99 ± 0,150,99 ± 0,140,94 ± 0,090,90 ± 0,100,92 ± 0,080,73 ± 0,080,70 ± 0,070,71 ± 0,09є#c.с.1,0 ± 0,161,02 ± 0,161,01 ± 0,160,95 ± 0,140,91 ± 0,120,93 ± 0,130,78 ± 0,090,74 ± 0,120,76 ± 0,10є#в.с.1,03 ± 0,201,01 ± 0,171,02 ± 0,180,95 ± 0,160,93 ± 0,130,94 ± 0,140,81 ± 0,120,77 ± 0,150,79 ± 0,13є#МЖПEm,МЖП (см/с)7,85 ± 1,136,10 ± 1,1*6,98 ± 1,16,32 ± 1,15,12 ± 1,1*5,6 ± 1,1^*4,88 ± 1,153,51 ± 1,21*4,2 ± 1,13є#Em/Am от кольца0,97 ± 0,030,85 ± 0,06*0,91 ± 0,030,84 ± 0,040,76 ± 0,03*0,80 ± 0,04^**0,71 ± 0,030,61 ± 0,03**0,66 ± 0,03є#***б.c.0,97 ± 0,100,92 ± 0,070,94 ± 0,090,85 ± 0,040,77 ± 0,03*0,81 ± 0,03^*0,70 ± 0,030,62 ± 0,03**0,66 ± 0,03є#c.с.0,98 ± 0,110,93 ± 0,080,95 ± 0,090,87 ± 0,080,81 ± 0,090,84 ± 0,8^*0,75 ± 0,060,68 ± 0,06*0,71± 0,06є#в.с.1,01 ± 0,140,94 ± 0,120,96 ± 0,130,90 ± 0,120,84 ± 0,110,87 ± 0,110,76 ± 0,080,70 ± 0,090,73 ± 0,8є#Нижняя ст.Еm нижн.ст (cм/с)7,96 ± 1,126,45 ± 1,1*7,10 ± 1,16,26 ± 1,15,12 ± 1,1*5,69 ± 1,1^*4,66 ± 1,153,45 ± 1,12*4,05 ± 1,13є#Em/Am от кольца0,98 ± 0,050,89 ± 0,04*0,95 ± 0,040,87 ± 0,040,79 ± 0,05*0,84 ± 0,04^**0,74 ± 0,030,64 ± 0,03**0,69 ± 0,03є#***б.c.1,02 ± 0,110,93 ± 0,100,95 ± 0,100,88 ± 0,100,81 ± 0,090,84 ± 0,08^*0,75 ± 0,060,66 ± 0,07**0,70 ± 0,06є#*c.с.1,03 ± 0,110,94 ± 0,130,96 ± 0,120,88 ± 0,110,83 ± 0,100,85 ± 0,10^*0,76 ± 0,080,74 ± 0,090,75 ± 0,08є#*в.с.1,03 ± 0,120,95 ± 0,140,97 ± 0,130,90 ± 0,120,86 ± 0,110,88 ± 0,110,77 ± 0,100,75 ± 0,110,76 ± 0,10є#*Передняя ст.Еm передн.ст.(см/с)8,21 ± 1,257,7 ± 1,227,81 ± 1,246,74 ± 1,316,21 ± 1,256,47 ± 1,274,82 ± 1,113,51 ± 1,21*4,1 ± 1,17є#от кольца0,99 ± 0,120,92 ± 0,110,93 ± 0,120,84 ± 0,090,81 ± 0,070,83 ± 0,040,77 ± 0,040,67 ± 0,03*0,72 ± 0,03є#**б.c.0,99 ± 0,150,93 ± 0,140,94 ± 0,140,85 ± 0,090,82 ± 0,080,83 ± 0,080,78 ± 0,060,71 ± 0,05*0,74 ± 0,07є#*c.с.1,02 ± 0,160,94 ± 0,150,96 ± 0,150,87 ± 0,130,83 ± 0,120,85 ± 0,120,80 ± 0,080,74 ± 0,090,77 ± 0,08є***в.с.1,01 ± 0,150,95 ± 0,170,97 ± 0,160,94 ± 0,150,86 ± 0,160,90 ± 0,150,82 ± 0,090,78 ± 0,110,80 ± 0,10є***E/Emбок.8,4 ± 2,18,9 ± 2,38,6 ± 2,29,5 ± 2,911,1 ± 2,510,3 ± 2,712,2 ± 3,214,7 ± 4,613,4 ± 3,9є***Примечание: Em бок. - скорость от митрального кольца по боковой стенке, Em МЖП - скорость от митрального кольца по межжелудочковой перегородке, Em передн.- скорость от митрального кольца по передней стенке, Em нижн. - скорость от митрального кольца по нижней стенке, б. - базальный сегмент, c.с.. - средний сегмент, в.с. - верхушечный сегмент: Достоверность - * р<0,05, **p<0,01, ***р<0,001;различий между подгруппами - 1А (МС-) и 1Б (МС+) , 2А (МС-) и 2Б (МС+) , 3А (МС-) и 3Б (МС+); ^ - достоверность между 1 и 2 группой;- # достоверность между 2 и 3 группой є - достоверность между 1 и 3 группой Более того, данные изменения были более выражены у больных с наличием МС, по сравнению с больными без МС при всех степенях тяжести АГ.

Была проведена оценка значимости влияния МС на поражение сердца.

Поскольку у всех больных с АГ III степени, независимо от наличия МС, было выявлено поражение сердца, то эта часть больных была исключена из данного раздела ста-тистического анализа. У 80 больных с АГ I-II cтепени с МС отмечалось поражение сердца и у 21 больного поражений сердца не было выявлено и в группе без МС у 51 больного отмечалось поражение сердца и у 50 не отмечалось поражения сердца.

Сердце + Сердце -МС+8022МС-5150 р< 0.0001

ОШ (отношение шансов) = 4, ДИ [ 1.9, 6.4], p<0.0001

Влияние пола на развитие - сердца У мужчин в 2 раза выше вероятность нарушения диастолической функции ЛЖ , по сравнению с женщинами; (статист недостоверно, но выявлена тенденция), чем у женщин, тест гетерогенности p=0.067) ОШ у мужчин 7.9 [ДИ =2.4, 30.7] и у женщин 2.3 [ДИ=1.0, 5.2],

Влияние МС на поражение сердца с учетом степени АГ – недостоверно, МС влияет на поражение сердца, независимо от степени АГ. (что у больных с I, что со II ст. отмечается поражение сердца)

Влияние МС на поражение сердца с учетом возрастной группы (до 50 лет, более 50 лет) на поражение сердца – недостоверно , т.е что у больных до 50 лет, что после 50 лет встре-чается поражение сердца с одинаковой вероятностью

Таким образом на поражение сердца при АГ оказало влияние наличие МС и пол, возраст не оказал существенного влияния.

3.Состояние комплекса интима-медиа (ИМ) общей сонной артерии (ОСА) у больных АГ с наличием и отсутствием МС.

Толщина комплекса интима-медиа была исследована во всех группах. Мы анализи ровали показатели ТИМ для мужчин и женщин в соответствии с рекомендациями ASE от 2008 г. и в соответствии с рекомендациями ВНОК по АГ от 2008 г.При анализе учитывались следующие границы норм для величины ТИМ. Для мужчин до 40 лет - 0,7 мм, от 40 до 50 лет – 0,8 мм, старше 50 лет - 0,9 мм. Для женщин до 45 лет – 0,7 мм, от 45 до 60 лет – 0,8 мм, старше 60 лет – 0,9 мм. В нашем исследовании были выявлены следующие показатели по влиянию возраста на величину ТИМ у мужчин и женщин в зависимости от наличия МС (рис.11,12)

Как видно из рисунков, были обнаружены патологические величины ТИМ у мужчин в возрасте до 40 лет у больных с наличием МС ( 0,73 ± 0,04 мм ), по сравнению с теми же больными с отсутствием МС (0,66 ± 0,06 мм), соответственно, р < 0,05. При этом не было выявлено достоверных различий показателя ТИМ у мужчин с наличием и отсутствием МС в возрасте от 40 до 50 лет (cоответственно - 0,72 ± 0,03 мм у больных без МС и 0,76 ± 0,04 мм). У мужчин же старше 50 лет с наличием МС были выявлены патологические значения ТИМ (больше 0,9 мм) - 0,96 ± 0,08 мм , (р<0,05), по сравнению с мужчинами старше 50 лет с отсутствием МС – 0,78 ± 0,05 мм. У женщин в возрасте до 45 лет с наличием и отсутствием МС, не было выявлено достоверных различий показателя ТИМ (0,67 ± 0,05 мм и 0,69 ± 0,03 мм, в отличие от мужчин этой возрастной группы. Достоверные различия показателя ТИМ отмечались у женщин с наличием МС в возрасте от 45 до 60 лет, по сравнению с теми же женщинами с отсутствием МС, при этом не было выявлено патологических значений ТИМ (средние показатели ТИМ были меньше 0,8 мм для этой возрастной группы). Патологические значения показателя ТИМ (больше 0,9 мм) отмечались в старшей возрастной группе (у женщин старше 60 лет) с наличием МС, по сравнению с теми же женщинами с отсутствием МС, ( соответственно: 0,95 ± 0,07 мм для больных с МС и 0,79 ± 0,06 мм для больных с отсутствием МС, р < 0,05).

Рис. 11. Влияние возраста на показатели ТИМ у мужчин с АГ в зависимости от наличия МС

Рис. 12. Влияние возраста на показатели ТИМ у женщин с АГ в зависимости от наличия МС

При анализе по степени АГ достоверные отличия в показателях ТИМ были отмечены уже при I cт АГ у больных с наличием МС. У 23% больных с АГ I cт, против 8% с АГ cт без метаболических нарушений.(р<0.01), при II ст, соответственно у 19% без и у 37% с МС и при III ст у 35% без и у 62% больных с МС были также выявлены патологические изме-нения в показателях ТИМ у больных обоих подгрупп (р<0.05) Длительность АГ оказала влияние на величину пульсового давления и ТИМ ОСА. При длительности АГ более 12 лет ( IIIст. АГ) отмечалось увеличение пульсового АД до 76,2 ± 1,3 мм рт.ст., (r = 0,53; р< 0,01) и увеличение комплекса средней ТИМ до 0,99 ± 0,15 мм. Выявлена взаимосвязь между длительностью АГ и средней толщиной комплекса ТИМ ( r =0,41; р <0,001). По-вышение уровня общего ХС сопровождалось увеличением ТИМ; так в группах больных cо II и III ст АГ с наличием МС с уровнем общего ХС более 6,0 ммоль/л ТИМ составила 0,86 ± 0,03 мм, в то время как у лиц с уровнем общего ХС менее 6 ммоль/л – с 1 и П ст АГ без МС величина комплекса ТИМ составила 0,72 ± 0,05 мм (р<0,01). Отмечалась взаимосвязь между ТИМ и общим ХС в группе больных с МС (r = 0,42, p <0,01) и с ХС ЛПНП

(r= 0,34; р < 0,01) , ОТ (r = 0,31; p<0.05) и глюкозой крови(r= 0,29; p < 0,01).

При анализе величины ТИМ при норме 0,9 мм для обоих полов и вне зависимости от возраста, патологические изменения в показателях ТИМ были выявлены лишь при АГ III cтепени с наличием МС.

Также мы изучали достоверность влияния МС на поражение сосудов и выявили следующее: У больных с МС шансы иметь поражение сосудов в 2 раза выше, чем у больных без МС.

Сосуды + Сосуды -МС+6290МС-36115

p<0.02

ОШ (отношение шансов) = 2, доверительный интервал [ 1.2, 3.2], p<0.01

Степень АГ существенно влияет на отношение шансов пациентов с МС и без МС иметь поражение сосудов. ОШ при I ст АГ = 3 [1.3, 25.7] p<0,01 (достоверно отличается от 1), т.е. при I ст АГ у пациентов с МС в 3 раза выше шанс иметь поражение сосудов, чем у пациентов без МС. При АГ II cт ОШ= 2 , p<0,01 при АГ III cт. ОШ =1,9 p<0,01

Таким образом, патологические величины ТИМ были отмечены уже у больных с 1 степенью АГ с наличием МС, усугубляющиеся с тяжестью течения АГ. На величину комп-лекса ТИМ оказал влияние пол, возраст, степень АГ и наличие МС.

Изменения липидного и углеводного спектра у больных АГ с наличием и отсутствием МС.

Были определены следующие параметры липидного спектра: общий ХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП и ТГ. Показатели липидного спектра были достоверно выше в подгруппах с наличием МС, начиная с I cт АГ (табл.5 ), усугубляясь с тяжестью течения заболевания. Была проанализирована частота различных видов гиперлипидемий, для чего использовали критерии, изложенные в рекомендациях по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена, 2005г. У больных с АГ 1 ст без МС нормальный уровень липидов отмечался у 68% больных, изолированная гиперхолестеринемия (IIа тип гиперлипидемии (ГЛП) по классификации Фредриксона) была обнаружена у 27% больных, комбинированная ГЛП (IIb тип ГЛП по классификации Фредриксона) у 5 % больных .

У больных с АГ 1 ст с МС IIа тип ГЛП отмечался у 25%, IIb ГЛП 62%. IУ тип ГЛП (изолированная гипертриглицеридимия) у 13 % больных. У больных с АГ II ст без МС нормолипидемия была обнаружена у 52% больных, IIа тип ГЛП у 35% больных и IIb тип ГЛП у 13% больных. В группе больных с МС IIа тип ГЛП встречался у 18% больных, IIb тип ГЛП определялся у 66 % больных и IУ тип – у 16 % больных соответственно.

При III ст АГ у больных без МС нормолипидемия была обнаружена у 12% больных, IIа тип ГЛП встречался у 48% больных и IIb тип 35%. IУ тип ГЛП определялся у 5% больных. У больных же с наличием МС, пациентов с нормолипидемией не было. В основном определялась ГЛП IIb типа у 82% больных и ГЛП IУ типа у 18% больных соответственно.

Таким образом, наличие МС наиболее часто (р<0,05) было сопряжено с комбини-рованной ГЛП, имеющей атерогенные особенности. Это, в частности, сниженный уровень ЛПВП, а также более высокая концентрация ЛПНП, сопряженная с преобладанием в их составе мелких плотных частиц, которые долго циркулируют в кровотоке, легко преобразуя высокоатерогенные окисленные формы липопротеидных частиц.

Изменения функции почек у больных c АГ с наличием и отсутствием МС

СКФ была снижена у больных с МС, по сравнению с больными без МС начиная с 1 ст. АГ и разница этого показателя увеличивалась с усугублением степени тяжести АГ (табл.6 ) (р>0,05). У больных с МС в целом (1,II,III степень АГ) нарушения функции почек отме-чены у большинства больных. Так, у 26% больных с 1 ст. АГ обнаружены изменения ско-рости клубочковой фильтрации, причем у 4% отмечалась гиперфильтрация и у 22% от-мечалось снижение СКФ, у больных со II ст. АГ у 38% больных отмечалось изменение СКФ ( из них у 8% гиперфильтрация и у 30 % больных снижение СКФ). У 62% больных с III ст. АГ отмечалось снижение скорости клубочковой фильтрации и у 12% гиперфильт-рация .У больных с АГ без МС изменения функции почек были выявлены у меньшего ко-личества больных, соответственно: у 12% больных с 1 ст. АГ отмечалось снижение СКФ, у больных со II ст. АГ отмечалось изменение СКФ у 22% больных, из них у 4% гипер-фильтрация и у 18% снижение СКФ. И наконец, у 38% больных с III ст. АГ отмечалось снижение СКФ и у 6% больных гиперфильтрация.МАУ была выявлена у больных с 1 ст. у 18 % больных без МС и у 38% больных с МС. У больных со П ст. АГ без МС у 26% боль-ных и у 78% больных с МС. У больных с III ст. АГ у 82% больных без МС и у всех боль-ных 3 группы . У больных с МС (1,II,III ст. АГ) были выявлены более тесные взаимосвязи МАУ с метаболическими изменениями: МАУ с ИМТ (r=0,42; p<0.0001), c ОТ (r=0,49; p<0,04), с показателем ОТ/ОБ (r=0,47; p<0.001), с общим ХС (r=0,46; p<0.001), c ХС ЛПНП (r=0,45; p<0,001), c ТГ( r = 0,35; p<0.001), обратная взаимосвязь с ХС ЛПВП (r = - 0,29; p<0,01), c глюкозой крови (r=0,44; p<0,002).

Таблица 5. Показатели липидного спектра и глюкозы у больных АГ с наличием и отсутствием МС           п-50п-511 гр.п -51 п -512 гр.п -50п-503 гр.Показатель1А (МС-)1Б (МС+)(МС-и+)2А (МС-)2Б (МС+)(МС-и+)3А (МС-)3Б (МС+)(МС-и+)          общ . ХС ммоль/л4,5 ± 0,55,7 ± 0,3**5,1 ± 0,4 5,3 ± 0,36,1 ± 0,4*5,7 ± 0,35,6 ± 0,37,1 ± 0,5**6,3 ± 0,4ТГ, ммоль/л1,3 ± 0,52,5 ± 0,4**1,4 ± 0,41,5 ± 0,53,6 ±0,5**2,5 ± 0,5^1,9 ± 0,34,2 ± 0,4***3 ± 0,3ХС ЛПНП, ммоль/л2,3 ± 0,43,5 ± 0,3**2,9 ± 0,352,9 ± 0,43,8 ± 0,5*3,35 ± 0,453,2 ± 0,24,3 ± 0,3***3,75 ± 0,25ХС ЛПВП, ммоль/л1,5 ± 0,31,16 ± 0,2* 1,33 ± 0,251,4 ± 0,21,12 ± 0,2*1,26 ± 0,21,3 ± 0,30,9 ± 0,2 **1,1 ± 0,25єГлюкоза, ммоль/л4,5 ± 0,35,8 ± 0,2*5,15 ± 0,255,0 ± 0,25,9 ± 0,3**5,45 ± 0,25^5,3 ± 0,36,1 ± 0,2**5,7 ± 0,2єПримечание: достоверность - * р<0,05, **p<0,01, ***р<0,001 различий между подгр. - 1А (МС-) и 1Б (МС+), 2А (МС-) и 2Б (МС+) , 3А (МС-) и 3Б (МС+), ^ - достоверность между 1 и 2 группой; # достоверность между 2 и 3 группой є- достоверность между 1 и 3 группой

Оценка значимости влияния МС на поражение почек

почки +Почки-МС+11042МС-7675p<0.00001

ОШ (отношение шансов) = 2.8, доверительный интервал [ 1.7, 4.6], p<0.000001

У больных с МС вероятность развития поражения почек в почти в 3 раза выше, по сравнению с больными АГ без метаболических изменений. Пол и возрастная группа не влияют на ОШ пациентов с МС и без МС иметь поражение почек.


загрузка...