Поздний нейросифилис (клинико-эпидемиологическая характеристика, механизмы развития, оптимизация терапии) (05.10.2009)

Автор: Родиков Михаил Владимирович

Специфические: ИФА (иммуноферментный анализ на выявление специфических иммуноглобулинов Ig M и Ig G).

По результатам серологического тестирования ЦСЖ больных с ранним и поздним нейросифилисом проводился анализ статистической значимости различий качественных признаков по категории переменной «позитивная (серологическая реакция) – негативная (серологическая реакция)» для РМП, РПГА и ИФА.

Инструментальные методы

В процессе диагностического поиска всем больным на базах ЛПУ г. Красноярска проводилось исследование глазного дна, офтальмопериметрия, рентгенография черепа, костей и суставов. Результаты исследований использовались в дифференциальной диагностике и составлении клинической характеристики позднего нейросифилиса. Оценка состояния слуха и вестибулярной функции осуществлялась по результатам комплексной акуметрии и вестибулометрии в специализированных отделениях. Самостоятельно выполнялись пробы Вебера и Швабаха с камертоном С 128 для выявления специфической костно-воздушной диссоциации при сифилитической кохлеовестибулопатии. Магнитно-резонансная томография головного мозга проводилась в лечебно-диагностическом центре МИБС г. Красноярска на томографе «Magnetom Vision» с напряженностью поля 1,5 Тл, при необходимости использовалось контрастное усиление Gd+ВМА «Омнискан» 10 мл в/в.

Гистологические методы исследования

Больные с поздним нейросифилисом (7 человек: сифилитическая миелопатия – 1, сифилитическая энцефалопатия – 2, васкулярный сифилис мозга – 2, поздний менинговаскулярный сифилис – 1, сифилитическая атрофия зрительных нервов – 1), скончавшиеся по разным причинам в период наблюдения, подверглись патологоанатомическому вскрытию с проведением гистологического исследования аутопсийного материала, полученного из головного и спинного мозга, на кафедре патологической анатомии КрасГМУ (зав. кафедрой – д. м. н., профессор Али-Риза А. Э.). Аутопсийный материал фиксировался в 10 % растворе нейтрального формалина, в дальнейшем обезвоживался, заливался в парафин, готовились серийные срезы толщиной 5 мкм (согласно общепринятым методикам, изложенных в работах Э. Пирса 1962, Г. А. Меркулова 1969 и др.). Препараты окрашивались гематоксилин-эозином, который позволяет изучить строение ядра и цитоплазмы, пикрофуксином по ван-Гизону для идентификации коллагеновых волокон. Микроскопическое исследование и микрофотографирование производились на универсальном исследовательском микроскопе МБИ-6 при увеличениях 9 х 20 и 20 х 40. Данный фрагмент работы выполнялся совместно с к. м. н. Ю. В. Карачевой.

Исследование проницаемости водорастворимой бензилпенициллина натриевой соли кристаллической (БНСК) через гематоэнцефалический барьер у больных с поздним мезенхимным и паренхиматозным нейросифилисом

Для осуществления данного исследования из наблюдаемой когорты больных с поздним нейросифилисом были выделены 2 группы:

I группа (43 человека) – поздний мезенхимный нейросифилис (поздний скрытый менингит, васкулярный сифилис, поздний менинговаскулярный сифилис);

II группа (10 человек) – поздний паренхиматозный нейросифилис (первичная сифилитическая атрофия зрительного нерва).

Все больные получали лечение по стандартной методике (Клинические рекомендации. Дерматовенерология / ЦНИКВИ, 2007; Стандарт медицинской помощи больным с поздним сифилисом (при оказании специализированной помощи)/Приказ Минздравсоцразвития № 829 от 08.12. 2006 г.): БНСК по 10 млн ЕД на 400 мл 0,9% раствора NaCl внутривенно капельно 2 раза в сутки ежедневно в течение 14 дней. Исследование ЦСЖ являлось обязательной диагностической процедурой по Стандарту медицинской помощи больным с поздним сифилисом. У всех наблюдаемых больных осуществлялся забор двух проб ЦСЖ методом люмбальной пункции: I проба – через 3 дня после начала лечения, II проба – в конце курса терапии (14-й день). Люмбальная пункция проводилась через 30 мин. после инъекции БНСК (Т1/2 для пенициллина – 30 мин), после чего нативный ликвор направлялся в лабораторию кафедры судебной медицины КрасГМУ (зав. кафедрой – д. м. н. Чикун В. И.), где проводилось измерение концентрации пенициллина в ЦСЖ с помощью высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ). По результатам ВЭЖХ проводился анализ статистической значимости различий качественных признаков по категории переменной «Отношение к норме: больше нормы - меньше нормы» у больных I и II групп. За «норму» принята минимальная трепонемоцидная концентрация БНСК в ЦСЖ ? 0,018 мг/л, согласно международным стандартам (IUSTI: European Guidelines on the Management of Syphilis, 2008). Делался вывод об уровне проницаемости БНСК через ГЭБ при разных формах позднего нейросифилиса и эффективности проводимой терапии.

Дизайн исследования представлен на рис. 2.

Способ оптимизации терапии позднего нейросифилиса

С целью повышения эффективности специфической терапии при поздних паренхиматозных формах нейросифилиса III группа больных (36 человек) с поздним паренхиматозным нейросифилисом (сифилитические энцефалопатия, миелопатия, кохлеовестибулопатия) была пролечена с применением авторской методики повышения проницаемости ГЭБ в условиях временного осмотического «прорыва» (патент РФ на изобретение «Способ лечения поздних форм нейросифилиса», № 2337684): за 30 минут до инъекции БНСК пациенту внутривенно капельно в течение 15 минут вводят осмотический диуретик маннитол (стандартный 15 % раствор маннита) в дозировке 2 г/кг, после чего осуществляют стандартную терапию.

Для оценки статистической достоверности большей эффективности предлагаемой методики по сравнению со стандартными схемами лечения нейросифилиса, сравнивались показатели концентрации БНСК в ЦСЖ у больных всех 3-х групп наблюдения. Забор проб ЦСЖ и исследование концентрации БНСК осуществлялись аналогично вышеуказанному исследованию. При обнаружении содержания пенициллина в ЦСЖ выше минимальной трепонемоцидной концентрации делался вывод об эффективной санации нервной системы.

Дизайн исследования представлен на рис. 2.

Рисунок 2. Дизайн исследования

Статистические методы исследования

Пирсона, а для малых выборок - двусторонний точный критерий Фишера. Описание количественных признаков при нормальном распределении в группах сравнения представлено в виде M(m, где М - средняя арифметическая, m - стандартная ошибка средней, кроме того, вычислялась Мо (мода) и ? (стандартное отклонение). Качественные признаки представлены в виде абсолютных и относительных (в %) значений. Изменения считались статистически значимыми при р < 0,05. Для построения модели заболеваемости нейросифилисом, а также прогнозирования уровня заболеваемости применялся регрессионный анализ. Все результаты статистической обработки сведены в таблицах и использованы в графических изображениях.

1.3. Специальные методы исследования

Концентрацию БНСК в ЦСЖ больных с поздним нейросифилисом определяли с помощью метода высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ). В анализе применялись сорбенты на основе силикагеля с химически привитыми алкильными радикалами (с С8- и С18-группами, стабильные в водных растворах в интервале рН 2-8). Их использование эффективно при анализе биологических объектов и определении важнейших нейромедиаторов в ЦСЖ. Время выхода компонентов, отсчитываемые от момента ввода пробы до регистрации вершины хроматографического пика, или, иначе, объемы подвижной фазы, затраченные на перенос через колонку каждого компонента, дают качественную характеристику анализируемых веществ (рис 3). Сопоставление площадей (или высот) хроматографических пиков позволяет выполнять количественные определения. Операции, выполняемые при обработке хроматограмм: проведение базовой линии; выявление моментов начала и конца пиков; выявление максимумов пиков; измерение площади или высоты пиков; расчет состава анализируемой смеси (рис. 4). Пациентам проводилась люмбальная пункция через 30 мин после последней инъекции БНСК, после чего нативный ликвор направлялся в лабораторию.

Рисунок 3. Вид хроматограммы

Пробы ЦСЖ (10 мкл) вводили в микроколоночный хроматограф «Милихром-5». Колонка – 80 х 2 мм Nucleosil C – 18 100-6. Длины волн – 210, 220, 240, 250, 280 нм, базовая – 210 нм. Элюент А – 0,1 % раствор трифторуксусной кислоты в воде, элюент Б – 0,1 % раствор трифторуксусной кислоты в ацетонитриле, градиентное элюирование – от 5 до 50 % элюента Б в элюенте А за 20 минут. Скорость потока элюента – 150 мкл/мин. Концентрация БНСК в ЦСЖ наблюдаемых больных сравнивалась с эталоном, полученным в результате добавления в ЦСЖ здорового человека стандартного водного раствора БНСК.

Рисунок. 4. Принципиальная схема обработки хроматограмм

2. Результаты исследования и их обсуждение.

2.1. Эпидемиология нейросифилиса в Красноярском крае (1990-2008 г.)

Анализ эпидемиологической ситуации в Красноярском крае за 18-летний период наблюдений показал, что заболеваемость сифилисом населения Красноярского края в период с 1994 по 1997 гг. достигла уровня эпидемии с максимальным показателем в 1997 г. – 317,2 человека на 100 000 населения (рис. 5).

Сложившаяся ситуация в Красноярском крае в этот период не была эксклюзивной, подобную же эпидемию сифилиса переживала в то время вся страна (заболеваемость в Российской Федерации по официальным данным Минздрава в 1997 г. – 277,6 человек на 100 000 населения). Это было обусловлено целым рядом политических, экономических и социально-демографических изменений, происходивших в то время в государстве.

В структуре заболеваемости сифилисом в период эпидемии наблюдалось абсолютное преобладание ранних и рецидивных форм сифилиса: в 1997 г. - Lues I – 6421 чел., Lues II recens – 1903 чел., Lues II recidiva – 1054 чел.. (рис. 6). В основном это были молодые мужчины 20-29 лет (рис. 7, 8).

Рисунок 5. Заболеваемость сифилисом населения Красноярского края (1990- 2008 гг.)

Рисунок 6. Заболеваемость населения Красноярского края по формам сифилиса (1990-2008 гг.)

Рисунок 7. Распределение больных сифилисом по полу (1990-2008 гг.)

Рисунок 8. Распределение больных сифилисом по возрасту (1990-2008 гг.)

После 1997 г. эпидемия сифилиса в крае и стране в целом пошла на спад и в настоящее время составляет в Красноярском крае по данным 2008 г. – 75,3 человека на 100 000 населения. Настоящий период вполне обоснованно можно охарактеризовать как постэпидемический.

Анализ данных регистрации сифилиса нервной системы за 18-летний период (табл. 3) показал, что заболеваемость нейросифилисом в эпидемический и постэпидемический периоды имеет свои характерные особенности. В эпидемический период (1994-1999 гг.), в период бурного роста заболеваемости первичным сифилисом, когда в круг заболевших вовлекается большое количество молодых людей, наиболее часто развиваются ранние мезодермальные формы поражения нервной системы при сифилисе (сифилитический менингит, ранний менинговаскулярный сифилис). Регистрирующиеся в это время случаи позднего нейросифилиса единичны и являются, как правило, отдаленными последствиями перенесенного сифилиса в 70-х годах прошлого века. Заболеваемость поздним нейросифилисом в 1999 г. составила 0,163 больных на 100 000 населения.

К раннему сифилису в период эпидемии привлечено повышенное внимание со стороны дерматовенерологов, настороженность в отношении раннего висцерального сифилиса и нейросифилиса повышена вследствие большей диспансеризации таких больных (сероконтроль, клиническое наблюдение и конфронтация, скриннинг новорожденных и т. д.). Соответственно, выявляемость раннего нейросифилиса в эпидемический период, когда паренхиматозные повреждения ЦНС еще отсутствуют или редки, была значительно выше. Заболеваемость ранним нейросифилисом в Красноярском крае в 1999 г. регистрировалась на уровне 0,39 на 100 000 населения (в 2,4 раза выше по сравнению с поздним нейросифилисом).

Иная ситуация наблюдается во время спада заболеваемости сифилисом – в постэпидемический период (2000-2008 гг.). В этот период на фоне уменьшения количества новых случаев заражения сифилисом, отмечается все больший рост позднего и скрытого сифилиса, регистрируется все большее количество случаев серорезистентности, которые и являются благоприятной почвой для развития специфических поражений нервной системы. После пика эпидемии прошло достаточное количество времени (более 10 лет) для формирования поздних форм нейросифилиса у больных, которые по разным причинам не получили лечения или получили неадекватное лечение, на фоне серорезистентности после специфической терапии. В Красноярском крае к 2008 г. заболеваемость поздним нейросифилисом по сравнению с 1990 г. возросла в 14 раз и составила 0,45 на 100 000 населения, в то время как новые формы раннего нейросифилиса практически не регистрируются (табл. 3).

Регрессионный анализ панельных данных (выкопировка из официальных статистических отчетов Краевого кожно-венерологического диспансера) показал, что до 2000 г. в Красноярском крае больше регистрировались ранние формы нейросифилиса (R2=0,66). Но с затуханием эпидемии снижается и количество выявленных случаев раннего мезодермального нейросифилиса. В постэпидемический период (с 2000 г. по настоящее время) происходит неуклонный рост числа случаев позднего паренхиматозного нейросифилиса. В результате выведения полиномной кривой был получен математический прогноз до 2013 г. (рис. 9), который подтверждает выводы о том, что в постэпидемический период сифилитической инфекции (в настоящее время и в ближайшие 5 лет) в структуре клинических форм нейросифилиса отмечается и будет отмечаться подавляющее преобладание поздних и скрытых форм сифилитического поражения нервной системы над ранними (в отношении 4:1) (R2=0,97).

В целом, можно констатировать, что за период 1990-2008 гг. заболеваемость нейросифилисом в Красноярском крае выросла с 0,095 на 100 000 населения (1990 г.) до 0,45 на 100 000 населения в 2008 г. – практически в 5 раз (табл. 3). Нейросифилис перестал быть раритетным заболеванием.

Таким образом, анализ эпидемиологической ситуации по заболеваемости нейросифилисом в Красноярском крае выявил основную тенденцию в настоящее время и на ближайшие 5 лет – преобладание поздних форм сифилитического поражения нервной системы как результат отдаленных последствий перенесенной эпидемии сифилиса в Российской Федерации в 1993-1999 гг.


загрузка...