Поздний нейросифилис (клинико-эпидемиологическая характеристика, механизмы развития, оптимизация терапии) (05.10.2009)

Автор: Родиков Михаил Владимирович

49,86±1,22* 9,27

*- межгрупповые различия статистически незначимы (р > 0,05 по Mann-Whitney)

Средняя продолжительность болезни (табл. 2) при позднем нейросифилисе составила 10,60 ± 0,41 лет, у женщин 11,71±0,69 лет, у мужчин 10±0,50 (р > 0,05). Наименьшая и наибольшая продолжительность заболевания выявлена среди мужчин: сифилитическая атрофия зрительных нервов - 4 года, васкулярный сифилис мозга - 25 лет. Наиболее типичной среди всех больных была продолжительность заболевания 9 лет (Мо). Эти показатели отличаются от общеизвестных литературных данных для позднего нейросифилиса (15-20 лет), что является отличительной особенностью современного нейросифилиса (более быстрое прогрессирование, сопутствующий неблагоприятный анамнез, неадекватное лечение и т. п.).

Таблица 2.

Продолжительность болезни при позднем нейросифилисе

Больные нейросифилисом Кол-во Средняя продолжительность болезни в годах

M±m ±? Средняя продолжительность болезни по совокупности

M±m ±? Границы возрастных групп

Min Max Мо

Женщины 31 89 11,71±0,69* 3,82 10,60 ± 0,41 3,88 6 23 9

Мужчины 58

10±0,50* 3,81

*- р > 0,05 по Mann-Whitney

Большая часть пациентов до начала заболевания (53,9 %) имела постоянную работу, 14,6 % больных были пенсионерами по возрасту, не работали 21,3 % пациентов и 10,1 % больных относились к категории БОМЖ. Среди больных поздним нейросифилисом городских жителей было 62,9 %, сельских – 37,1 %. Большинство пациентов (47,2 %) имело среднее образование, средне-специальное образование – 21,3 %, высшее – 18 %, и начальное образование – 13,5 %. Зависимости клинических показателей, диагноза, продолжительности заболевания от социального статуса не выявлено. Ни один из пациентов не был ВИЧ-инфицированным.

Наиболее часто среди наблюдаемых форм позднего нейросифилиса встречался поздний скрытый («асимптомный») сифилитический менингит - 28 человек, сифилитическая энцефалопатия («прогрессивный паралич помешанных») – 15 человек и сифилитическая миелопатия («спинная сухотка») – 12 больных (рис. 1). Значительно реже диагностировался поздний менинговаскулярный сифилис – у 5 пациентов. Как факт следует отметить, что за весь период наблюдений (18 лет), нам удалось выявить только один случай позднего врожденного нейросифилиса – ювенильную сифилитическую миелопатию («ювенильный табес») у мужчины 22 лет.

Рисунок 1. Распределение форм позднего нейросифилиса (абс. цифры)

СЭ – сифилитическая энцефалопатия, СМП - сифилитическая миелопатия, ПМВС - поздний менинговаскулярный сифилис, ВС- васкулярный сифилис, ПСМ – поздний скрытый сифилитический менингит, АЗН – первичная сифилитическая атрофия зрительных нервов, КВП – сифилитическая кохлеовестибулопатия

Внутри наблюдаемой когорты больных выделялись поздние мезенхимные формы (менингеальные, васкулярные и менинговаскулярные) и поздние паренхиматозные формы (сифилитическая энцефало- и миелопатии, первичная сифилитическая атрофия черепных нервов, сифилитическая кохлеовестибулопатия). На каждого больного заводилась индивидуальная карта, в которой отражались результаты клинического и лабораторного исследований.

Основными учетными признаками являлись:

пол; возраст (в годах); продолжительность болезни (в годах);

социальный статус (работает, не работает, пенсионер, БОМЖ), житель города или села, образование (начальное, среднее, средне-специальное, высшее);

неврологический статус (в баллах); когнитивный статус (в баллах);

количественные (цитоз - кл/мкл, уровень белка – г/л) и качественные показатели ЦСЖ – результаты серологических анализов РМП, РПГА, ИФА («позитивный» - «негативный»);

дополнительные параметры ЦСЖ (давление в мм вод. ст., уровень глюкозы и хлоридов в моль/л);

содержание бензилпенициллина натриевой соли в ЦСЖ (в мг/л) во время стандартного лечения и при использовании оригинальной методики.

Часть работы была связана с анализом архивного материала. Проанализированы официальные статистические отчеты по заболеваемости сифилисом в Красноярском крае за период 1990-2008 гг. (база данных «LUES» Краевого кожно-венерологического диспансера, зав. отделом информатизации – Крафт В. В.). Учетными признаками являлись:

- ежегодная заболеваемость сифилисом населения Красноярского края (на 100 тыс. населения);

- абсолютное количество больных нейросифилисом с накоплением за год;

На основании выкопировки данных была построена математическая модель заболеваемости нейросифилисом в период эпидемии сифилитической инфекции и в постэпидемический период, а также спрогнозирован уровень заболеваемости до 2013 г..

1.2. Методы исследования

Клиническое исследование

осуществлялось по стандартной методике проведения неврологического осмотра с использованием Оригинальной шкалы оценки неврологического статуса (Е. И. Гусев, В. И. Скворцова, 1991). Методика неврологического обследования общепринята и изложена в многочисленных работах (А. В. Триумфов, 1959; Н. К. Боголепов, 1971; М. Самуэльс и др., 1997; А. А. Скоромец, 2007). Все выявленные неврологические симптомы кодировали, статистически обрабатывали и использовали при сравнительном анализе современной клинической картины позднего нейросифилиса.

Нейропсихологическое тестирование

Оценку когнитивных функций у больных с поздним нейросифилисом проводили с помощью нейропсихологических методик: Краткой Шкалы оценки психического статуса (MMSЕ - Mini Mental State Examination, М. F. Folstein et al., 1975) и Батареи лобных тестов (FAB - Frontal Assessment Battery, B. Dubois et al., 1999) с оценкой концептуализации, беглости речи, динамического праксиса, простой и усложненной реакции выбора, исследованием хватательных рефлексов. Исследование когнитивного статуса в каждом случае подкреплялось нейровизуализацией (магнитно-резонансная томография) головного мозга больного, результаты которой использовались в интерпретации когнитивных нарушений при различных формах позднего нейросифилиса.

Для оценки специфичности выявленных неврологических симптомов и когнитивного статуса при позднем нейросифилисе проводился сравнительный анализ с аналогичными показателями у больных с дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) II стадии (диагноз дисциркуляторной энцефалопатии устанавливался в соответствии с клиническими критериями и отечественной классификацией сосудистых поражений головного и спинного мозга Е. В. Шмидта, 1985). Группа сравнения (89 пациентов с ДЭ), наблюдаемая на базе неврологического отделения Краевой клинической больницы № 1 (г. Красноярск), была сопоставима с группой нейросифилиса по половому распределению (мужчин/женщин – 58/31), но достоверно старше по возрасту (66,2±2,03 лет, р < 0,05 Mann-Whitney), что характерно для неспецифической цереброваскулярной патологии.

Лабораторные методы диагностики

Все лабораторные исследования проводились в лицензированной лаборатории Краевого кожно-венерологического диспансера (главный врач – Катцына Г. И., зав. лабораторией – Климова Е. А.) по стандартизованным методикам. Люмбальная пункция является обязательной диагностической процедурой в соответствии со Стандартом медицинской помощи больным с поздним сифилисом (при оказании специализированной помощи) (Приказ Минздравсоцразвития № 829 от 08. 12. 2006 г.).

В течение периода наблюдений (1999-2008 гг.) было выявлено 19 больных с ранним нейросифилисом (манифестный сифилитический менингит, ранний скрытый (асимптомный) менингит, ранний менинговаскулярный сифилис, гумма головного мозга), которые стали группой сравнения при исследовании изменений в цереброспинальной жидкости больных с поздним нейросифилисом. Всем больным проводилась люмбальная пункция (поясничный прокол по H. Quincke, 1891) в условиях Краевого кожно-венерологического диспансера с исследованием ЦСЖ в клинико-серологической лаборатории на цитоз, уровень белка, глюкозы, хлоридов и серологические реакции. Кроме этого проводилось измерение давления ликвора с помощью манометра. С целью исключения саногенетических изменений СМЖ в результате пенициллинотерапии, исследование ликвора проводилось до начала специфического лечения. Показателем минимальной патологии ЦСЖ считался следующий состав: белок от 0,4 г/л; цитоз свыше 8-15 клеток (лимфоцитов) в 1 мкл (Фридман А. П. Основы ликворологии.- М.: Медицина.- 1971).

Для серологической диагностики нейросифилиса использовались нетрепонемные и трепонемные тесты в ЦСЖ:

Скриннинговые: РМП (реакция микропреципитации с кардиолипиновым антигеном), РПГА (реакция пассивной гемагглютинации);


загрузка...