Поздний нейросифилис (клинико-эпидемиологическая характеристика, механизмы развития, оптимизация терапии) (05.10.2009)

Автор: Родиков Михаил Владимирович

2. 6. Способ оптимизации терапии поздних форм нейросифилиса

Третья группа больных (36 человек – сифилитические энцефалопатия, миелопатия, кохлеовестибулопатия) была пролечена по авторскому способу лечения поздних форм нейросифилиса (патент РФ на изобретение «Способ лечения поздних форм нейросифилиса», № 2337684). У больных III группы предусматривалась возможность повышения проницаемости БНСК в условиях временного осмотического «прорыва» ГЭБ, несмотря на отсутствие воспалительных изменений в ликворе. Маннитол, повышая осмолярность плазмы крови, вызывает перемещение жидкости из тканей (в частности, глазного яблока, головного мозга) в сосудистое русло, тем самым, осуществляя «прорыв» ГЭБ. Существенным условием эффективности применения маннитола является сохранность нормального (физиологического) функционирования ГЭБ. Только в этом случае возникает градиент осмолярного давления между интерстициальной жидкостью мозга и плазмой крови. Результаты исследований состояния ЦСЖ у больных с паренхиматозным нейросифилисом (табл. 9) свидетельствуют о нормальном функционировании ГЭБ. При временном «разрушении» барьера с помощью осмотического диуретика происходит открытие «плотных» межклеточных контактов ГЭБ, через которые пенициллин проникает в центральную нервную систему с обратным током жидкости по градиенту движения. Это и было подтверждено результатами ВЭЖХ (табл. 14).

Таблица 14.

Концентрация БНСК в ЦСЖ больных III группы

Группы Кол-во больных, n Схема терапии проводимой

2 раза в сутки

14 дней Концентрация БНСК в ЦСЖ по результатам ВЭЖХ, мг/л

(норма ? 0,018 мг/л)

I проба (3-й день) II проба (14-й день)

Ме1 Р25 Р75 Ме2 Р25 Р75

III группа 36 В/в капельно 15 % раствор маннита (2 г/кг)

Через 30 мин

БНСК в/в капельно 10 млн. ЕД

0,033**

## 0,026 0,038

0,039**

## 0,032 0,044

** - различия достоверны относительно нормы (p<0,001 по Mann-Whitney)

## - различия достоверны относительно группы I (p<0,05 по Mann-Whitney и группы II (p<0,001 по Mann-Whitney)

В ЦСЖ больных III группы концентрация БНСК в обеих пробах значительно превышала минимальный трепонемоцидный уровень (Ме1-2 > 0,018 мг/л; р < 0,001) и уровень антибиотика в ЦСЖ больных I и II групп (Ме1-2(III гр.) > Me1-2(I гр.), p < 0,05); (Ме1-2(III гр.) > Me1-2(II гр.), p < 0,001) .

Полученные результаты позволяют сделать вывод о том, что у больных с поздним паренхиматозным нейросифилисом на фоне временного повышения осмолярности плазмы крови происходит увеличение проницаемости БНСК через ГЭБ и, как следствие, увеличение накопления антибиотика в субарахноидальном пространстве. Открытие «плотных» контактов ГЭБ является кратковременным и транзиторным, сменяющимся восстановлением барьерных и физиологических функций, поэтому метод комбинированного последовательного применения маннитола и водного раствора БНСК может быть использован в клинике для оптимизации терапии поздних форм нейросифилиса, не вызывая побочных эффектов гиперосмолярности.

Показатель заболеваемости нейросифилисом в Красноярском крае в 2008 г. вырос по сравнению с 1990 г. в 5 раз, а поздними формами в 14 раз, и составляет 0,45 на 100 000 населения. В настоящее время и в ближайшие 5 лет в структуре клинических форм нейросифилиса будет отмечаться преобладание поздних форм сифилитического поражения нервной системы над ранними (4 : 1) – как результат отдаленных последствий эпидемии сифилиса в Российской Федерации в 1993-1999 гг..

Большая часть больных (95,5 %) с поздним нейросифилисом имеют отягощенный анамнез (алкоголизм, черепно-мозговые травмы, сопутствующие заболевания, асоциальный образ жизни), способствующий развитию поражений нервной системы при сифилисе. Наиболее часто поздний нейросифилис развивается на фоне скрытых и поздних форм сифилиса - скрытый поздний сифилис (Lues latens tarda) – 19,1 % наблюдаемых больных, скрытый ранний сифилис (Lues latens praecox) – 12,4 % больных, неведомый сифилис (Lues ignorata) – 58,4 % больных.

Клиническая симптоматика позднего нейросифилиса в настоящее время носит неспецифический характер диффузного многоочагового поражения ЦНС. Наибольшие отклонения в неврологическом статусе наблюдаются при васкулярном сифилисе мозга и сифилитической миелопатии, и проявляются в виде поражения черепных нервов – у 95,2 % больных (II - 33,7 %, III – 51,7 %, VII – 25,8 %, VIII – 10,1 %), пирамидного тракта (параличи, парезы) – у 71,9 % больных, мозжечка (статико-локомоторная и динамическая атаксия) – у 76,4 % больных, нарушения функции тазовых органов (недержание мочи) – у 40,4 % больных.

Когнитивный статус у больных с поздним нейросифилисом снижен до уровня деменции легкой степени выраженности (22,40±0,59 баллов по шкале MMSE, р<0,05). Наиболее грубый когнитивный дефицит наблюдается у больных с сифилитической энцефалопатией и первичной сифилитической атрофией зрительных нервов (на уровне деменции умеренной степени выраженности по MMSE, деменции лобного типа по FAB).

Воспалительные изменения в цереброспинальной жидкости больных при позднем нейросифилисе выражены незначительно (лимфоцитарный плеоцитоз в пределах 12,0 (3,0; 43,0) кл/мкл, белок 0,36 (0,29; 0,62) г/л). При позднем менинговаскулярном сифилисе и сифилитической энцефалопатии в ЦСЖ отмечается гипогликорахия (1,11 ± 0,66 и 1,6 ± 0,19 ммоль/л соответственно). Ложноотрицательные серологические реакции в ЦСЖ встречаются при позднем нейросифилисе у 43,8 % больных.

Специфические патоморфологические изменения в ЦНС при позднем паренхиматозном нейросифилисе характеризуются диффузной пролиферацией астроцитарной глии в паренхиме головного и спинного мозга; «ламинарным» выпадением нейронов, вызывающим картину губчатости коры головного мозга (status spongiosus) и интенсивной лимфо- и плазмацитарной инфильтрацией оболочек, стенок сосудов и ткани мозга.

Проницаемость бензилпенициллина натриевой соли кристаллической через гематоэнцефалический барьер снижена у больных с поздним паренхиматозным нейросифилисом (сифилитическая энцефалопатия, миелопатия, сифилитическая атрофия зрительных нервов, кохлеовестибулопатия). Существующие методики терапии позднего нейросифилиса (Клинические рекомендации. Дерматовенерология/ЦНИКВИ, 2007; Стандарт медицинской помощи больным с поздним сифилисом (при оказании специализированной помощи)/Приказ Минздравсоцразвития № 829 от 08.12.2006 г.) недостаточно эффективны при поздних паренхиматозных формах нейросифилиса.

Состояние гематоэнцефалического барьера при нейросифилисе (при отсутствии провоцирующих или коморбидных факторов) характеризуется как «флюктуирующее» - от повышенной проницаемости при раннем и позднем мезенхимном нейросифилисе, до пониженной проницаемости при поздних паренхиматозных формах нейросифилиса, что способствует формированию дегенеративно-дистрофических изменений в нервной ткани и является причиной серологической и лекарственной резистентности. Предлагаемый способ терапии (патент № 2337684 на изобретение «Способ лечения поздних форм нейросифилиса») позволяет обеспечить трепонемоцидный уровень бензилпенициллина натриевой соли в ЦСЖ (> 0,018 мг/л), добиться санации ликвора и улучшить прогноз при поздних формах нейросифилиса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Необходимо повышать информированность практических врачей разных специальностей (дерматовенерологов, неврологов, психиатров, офтальмологов, отоларингологов, ортопедов и др.) об учащении случаев позднего нейросифилиса с неспецифическими клиническими проявлениями и отрицательными скриннинговыми серологическими тестами на сифилис. Особую настороженность в плане возможного вовлечения нервной системы в патологический процесс должны вызывать больные с поздними, скрытыми, серорезистентными и врожденными формами сифилиса, больные с отягощенным анамнезом. Такие пациенты подлежат обязательному осмотру невролога, окулиста, психиатра с решением вопроса о показаниях к проведению люмбальной пункции и анализу цереброспинальной жидкости. Лечение этих пациентов целесообразно проводить в стационаре при обязательном участии смежных специалистов.

При осуществлении диагностического поиска следует учитывать, что преобладающими симптомами в клинике позднего нейросифилиса в настоящее время являются поражение черепных нервов (II, III, V, VII, VIII пар), пирамидного тракта (параличи, парезы) и мозжечка (статико-локомоторная и динамическая атаксия), нарушение функции тазовых органов.

В дифференциальной диагностике позднего нейросифилиса и неспецифического диффузного многоочагового заболевания ЦНС в сторону большей вероятности нейросифилиса будет указывать обнаружение снижения когнитивного статуса до уровня деменции легкой степени выраженности (20-23 баллов по шкале MMSE) у больных (средний возраст 47-48 лет) с положительными серологическими тестами на сифилис в крови.

Применение методов нейровизуализации (МРТ) позволяет подтвердить специфичность когнитивного дефицита у больных с поздним паренхиматозным нейросифилисом за счет грубых дегенеративно-дистрофических процессов в ткани мозга у больных с положительными серологическими тестами на сифилис в крови.

Серологические реакции в ЦСЖ больных поздним нейросифилисом не являются абсолютным диагностическим тестом, поэтому при решении вопроса о наличии нейросифилиса требуется повторное проведение нескольких реакций (РМП, РПГА, ИФА) в ЦСЖ. Ложноотрицательные реакции в ЦСЖ встречаются при позднем нейросифилисе у 43,8 % больных. Наиболее специфичной из них при позднем нейросифилисе является ИФА ЦСЖ.

При проведении дифференциального диагноза с нейротуберкулезом необходимо учитывать, что при позднем менинговаскулярном сифилисе и сифилитической энцефалопатии в ЦСЖ также отмечается гипогликорахия.

Для повышения эффективности специфической терапии позднего паренхиматозного нейросифилиса (сифилитические энцефалопатия, миелопатия, артропатия, атрофия ЧН и т. п.) требуется проведение мероприятий, повышающих проницаемость ГЭБ для бензилпенициллина натриевой соли. Существующие методики терапии позднего нейросифилиса (Клинические рекомендации. Дерматовенерология/ЦНИКВИ, 2007; Стандарт медицинской помощи больным с поздним сифилисом (при оказании специализированной помощи)/Приказ Минздравсоцразвития № 829 от 08.12.2006 г.) не позволяют в таких случаях добиться трепонемоцидной концентрации пенициллина в ЦСЖ и достичь полной санации нервной системы.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Классический случай базального менингоневрита у больной вторичным рецидивным сифилисом / В.И. Прохоренков, М.В. Родиков, Т.Н. Гузей и др. // Инфекции, передаваемые половым путем.- 2001.- № 5.- С. 17-23

Методы сочетанной терапии больных с васкулярными формами сифилиса нервной системы / М.В. Родиков, Е.Н. Проскурякова, Ю.Г. Неминущий и др. // Актуальные вопросы дерматологии и инфекций, передаваемых половым путем/Материалы науч.-практ. конф.-Красноярск: Изд-во КрасГМА, 2004.- С. 62


загрузка...