Изучение взаимозаменяемости лекарственных препаратов в кардиологии: клиническое действие, безопасность, экономическая целесообразность (05.10.2009)

Автор: Кутишенко Наталья Петровна

Препарат

мм рт.ст. Стоимость,

e-lecar.ru

руб Стоимость эффекта

руб/2 мм рт ст Стоимость,

руб Стоимость эффекта

руб/2 мм рт ст

Арифон ретард -9,6 246,7 51,4 291,3 60,7

-13,1 225,3 34,4 265,1 40,4

-11,2 76,4 13,6 75,6 13,5

Примечание: указана стоимость препаратов индапамида в двух Интернет-аптеках

Как было показано, ДЖ индапамида оказывал сравнимый с оригинальными препаратами антигипертензивный эффект, при этом стоимость снижения АД на 2 мм рт.ст. для ДЖ была в 3-4,5 раз ниже, чем у оригинальных препаратов индапамида. Предложенные методы применимы только при условии сопоставимой безопасности оригинального препарата и его ДЖ. В противном случае стоимость лечения НЯ может свести на нет все преимущества использования конкретного ДЖ.

Таким образом, продемонстрирована необходимость и значимость использования результатов сравнительных КИ для подтверждения экономической целесообразности замены близких по действию ЛП, главным образом это касается назначения ДЖ. Обязательным условием для проведения такого экономического анализа является соответствие проведенного КИ строгим методическим требованиям и правилам качественной клинической практики. Экономическую целесообразность такой замены можно оценить только после получения данных о реальной эффективности и безопасности изучаемых препаратов.

Оптимальной схемой клинического испытания дженериков является сравнение его эффективности и переносимости с оригинальным препаратом с использованием относительно короткого (до получения стабильного терапевтического эффекта), рандомизированного, строго регламентированного протокола с использованием перекрестного метода и с оценкой эффективности по суррогатным конечным точкам. Данный протокол позволяет проводить также сравнение различных лекарственных форм одного и того же препарата, а также близких по действию лекарственных препаратов, принадлежащих одному классу.

Сравнительные рандомизированные клинические исследования, выполненные с использованием унифицированного протокола, в ряде случаев продемонстрировали наличие существенных различий в клинической эффективности и безопасности оригинальных антигипертензивных и гиполипидемических препаратов и их дженериков (Энам, Симвастол). Разные дженерики антигипертензивных препаратов демонстрируют различную степень соответствия оригинальному препарату: от полного соответствия до неполного соответствия, когда регистрируются достоверные различия по заранее обозначенным критериям эффективности.

Наличие фармацевтической и фармакокинетической эквивалентности далеко не всегда может гарантировать терапевтическую эквивалентность дженериков оригинальным препаратам. Даже при наличии доказанной биоэквивалентности для дженерика эналаприла (Энама), амлодипина (Кардилопина), фозиноприла (Фозикарда), индапамида (Индапа), симвастатина (Симвастола) были зарегистрированы различия в эффективности и/или переносимости по сравнению с оригинальным лекарственным препаратом.

Изучение зависимости «доза – эффект» изучаемых антигипертензивных препаратов, позволяет рассчитать величину дозы, дающей равнозначный антигипертензивный эффект, и вычислить коэффициент соответствия. Для дженерика эналаприла (Энама) такой коэффициент составляет 1,5, фозиноприла (Фозикарда) – 1,3, амлодипина (Кардилопина) – 1,3, индапамида (Индапа) – 1,2. Данный метод позволяет выявить различия между оригинальным препаратом и его дженериком даже в тех случаях, когда по средним данным значимые различия в эффективности не получены.

Дженерики статинов могут иметь качественные отличия от оригинального препарата по влиянию на липидный спектр, в частности на показатели ХС ЛВП. Дженерик симвастатина (симвастол) достоверно отличается по влиянию на уровень ХС ЛВП от оригинального препарата: на фоне приема симвастола регистрировалось снижение показателей ХС ЛВП на 10,4%, тогда как на фоне оригинального препарата происходит повышение данной фракции холестерина. Эти отличия существенно (разница в 1,7 раз, р<0,05) отражаются на показателях индекса атерогенности.

При клиническом изучении ряда дженериков (в частности, препаратов симвастатина) зарегистрированы серьезные побочные действия, не описанные для оригинального препарата (обострение язвенной болезни, осложнившееся желудочно-кишечным кровотечением), что позволяет связать эти побочные действия не с основным действующим веществом, а с дополнительными компонентами лекарственного средства (изменением процесса синтеза действующей субстанции, изменением состава наполнителей, наличием посторонних примесей и пр.).

Новые лекарственные формы нифедипина (Нифекард ХЛ) и нитроглицерина (Нитроспрей) продемонстрировали достоверные отличия в эффективности и безопасности по сравнению с традиционными лекарственными формами.

Оценку экономической целесообразности применения конкретного дженерика можно проводить только после знакомства с данными его реальной эффективности и безопасности применения. При использовании ряда дженериков с доказанной эффективностью и безопасностью стоимость лечения может быть снижена в 1,4 раза для Энама, в 2,9 раз для Индапа, в 1,8 раз для кардилопина и в 1,6 раз для фозиноприла по сравнению со стоимостью оригинального препарата.

Выявленные существенные различия в эффективности и переносимости ряда широко используемых ДЖ диктуют необходимость создания единой базы данных о всех проведенных в России сравнительных исследованиях с дженериками. С целью упрощения задачи врача по выбору адекватной терапии для широко использующихся дженериков должны быть доступны данные по его терапевтической эквивалентности оригинальному препарату, а также по сопоставимости доз.

Практические рекомендации

В условиях значительного количества зарегистрированных ДЖ появилась необходимость в проведении ограниченных сравнительных клинических испытаний дженериков, наиболее широко представленных на фармацевтическом рынке. Такие исследования должны проводиться только после получения реальных данных по их биоэквивалентности.

Исследования по сравнительному изучению близких по действию ЛП должны быть максимально стандартизированы. В сравнительных клинических исследованиях предпочтение следует отдавать протоколу с перекрестным методом исследования, при невозможности его выполнения следует ограничиться протоколом с применением параллельного метода исследования. Обязательным компонентом таких исследований должен быть контроль качества выполненной рандомизации.

Для получения данных об истинной сравнительной эффективности ДЖ и оригинального препарата, назначаемого в различных дозах, целесообразно изучить зависимость «доза-эффект» обоих препаратов и затем с помощью специальной формулы рассчитать, как соотносятся между собой эффективные дозы ДЖ и оригинального препарата.

При изучении ДЖ статинов необходимо исследовать их влияние не только на показатели уровня ОХС и ХС ЛНП, но также и на показатели уровня ХС ЛВП с подсчетом индекса атерогенности.

Меньшая цена ДЖ не всегда является гарантией снижения стоимости лечения. При подсчете стоимости лечения ДЖ и возможной экономии средств при их использовании необходимо ориентироваться на данные их реальной клинической эффективности и безопасности, соотнесенными с такими же данными оригинального препарата: стоимость единицы эффекта, стоимость равнозначного эффекта, расчет зависимости «доза-эффект», затраты на лечение побочных эффектов.

Соблюдение правил регистрации НЯ необходимо для получения истинного представления об их переносимости и безопасности. Необходимо наладить систему обучения врачей правилам выявления НЯ и оценки связи НЯ с назначением препарата (шкала Наранжо).

Проведение ограниченных клинических исследований по терапевтической эквивалентности по стандартному протоколу должно стать необходимым условием широкого клинического применения ДЖ.

Список работ, опубликованных по теме

докторской диссертации

Martsevich S.Yu., Kutishenko N.P., Metelitsa V.I. Withdrawal effects of antianginal therapy: comparison of isosorbide dinitrate and nifedipine. Inter J Card 1998; 64: 137-144.

Марцевич С.Ю., Кутишенко Н.П., Алимова Е.В., Сластникова И.Д., Метелица В.И. Антагонисты кальция дилтиазем и нифедипин: сравнение эффективности при однократном и длительном применении у больных стабильной стенокардией напряжения. Тер архив 1998; 8: 21-25.

Марцевич С.Ю., Кутишенко Н.П., Алимова Е.В., Загребельный А.В., Коняхина И.П., Семенова Ю.Э., Лерман О.В., Семенцов Д.П., Белолипецкая В.Г., Метелица В.И., Колтунов И.Е. Клинико-фармакологическое изучение ряда новых препаратов, использующихся для вторичной профилактики ИБС. Материалы Всероссийской научной конференции с международным участием «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний», том II. Москва 26-27 октября 1999; 48-49.

Шальнова С.А., Марцевич С.Ю., Деев А.Д., Кутишенко Н.П., Кукушкин С.К., Маношкина Е.М., Алимова Е.В., Семенова Ю.Э., Лебедев А.В., Коняхина И.П., Загребельный А.В. Сравнительное изучение эффективности спираприла (квадроприл) и амлодипина. Результаты рандомизированного исследования у больных артериальной гипертонией. Тер архив 2000; 10: 10-13.

Семенцов Д.П., Кутишенко Н.П., Алимова Е.В., Марцевич С.Ю. Эффективность различных антагонистов кальция пролонгированного действия в лечении стабильной стенокардии напряжения. Клиническая геронтология 2000; 5-6,: 46-51.

Марцевич С.Ю., Коняхина И.П., Алимова Е.В., Кутишенко Н.П., Лерман О.В. Сравнение эффективности карведилола и атенолола у больных стабильной стенокардией напряжения. Тер архив 2001; 1: 38-41.

Марцевич С.Ю., Кутишенко Н.П., Колтунов И.Е. Лечение хронической ишемической болезни сердца с позиций доказательной медицины. Практикующий врач 2002; 4: 44-48. (Специальный выпуск к Российскому национальному конгрессу кардиологов).

Серажим А.А., Кутишенко Н.П., Колтунов И.Е., Марцевич С.Ю. Возможность применения лацидипина – антагониста кальция второго поколения у больных ишемической болезнью сердца, страдающих стабильной стенокардией напряжения. Кардиоваск тер профил 2003; 5: 57-62.


загрузка...