МАЛЯРИЯ У ДЕТЕЙ: КЛИНИЧЕСКИЕ И ИММУНОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ, ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ (05.10.2009)

Автор: Ходжаева Нигина Мурадовна

39,5 ±10,7

17,1 ± 8,2

2,36 13,6 ± 7,5 1,8 ± 0,1

p< 0,01 1,78 ± 0,36

p< 0,05 12,9 ± 1,1

1,3 ± 0,04

p< 0,001 2,0 ± 0,7

Контроль 100 66,7 ± 4,7 46,3 ± 5,0 16,7 ± 3,7 2,77 13,9 ± 3,5 1,65± 0,89 1,02± 0,07 11,2± 0,35 0,84±0,04 1,02 ±0,08

Примечание: р – достоверность различий в сравнении с показателями контроля.

комплементсвязывающая активность (КСА). Необходимо отметить, что в этот период болезни в крови циркулировали, преимущественно, комплексы крупных размеров, в составе которых преобладали IgМ (79,4%). Такие ИК, как правило, легко связывают комплемент, довольно быстро выводятся клетками МФС. Восстановление уровня ЦИК к периоду поздней реконвалесценции наблюдалось только при легкой форме заболевания (p>0,05).

Таким образом, установленные иммунные сдвиги при трехдневной малярии у детей не были пролонгированы во времени и отражали адекватность иммунного ответа. Они способствовали достаточно быстрой элиминации инфицированных эритроцитов и возбудителей, чему в известной степени содействовали также адекватные механизмы образования ЦИК, обеспечивающие быстрое связывание антигенов плазмодия, преимущественно, антителами класса IgM, с образованием крупных комплексов, легко элиминирующихся макрофагальной системой. Совокупность всех этих механизмов обеспечивало развитие инфекционного процесса без риска возникновения осложненных форм и летальных исходов.

В иммунном статусе больных с рецидивами в периоде разгара были выявлены низкие значения индекса антителообразования (3,9 против 11,0), что свидетельствовало о низкой эффекторной функции гуморального иммунитета. На всех стадиях рецидива отмечались достоверно высокие значения ЦИК, в составе которых возрастала доля средних ИК, которые обладают слабой КСА, и, кроме того, в их состав входили IgG, трудно элиминирующиеся макрофагальной системой. Эти данные позволяют считать развитие рецидива иммуноопосредованным обстоятельством, связанным с нарушениями кооперативных взаимоотношений между Т-, В-клетками и макрофагами в ходе инфекционного процесса.

У паразитоносителей P.vivax выявлялся достоверно повышенный уровень суммарных антител (IgM + IgG), в результате чего снижался ИАА, а также ЦИК с КСА, вследствие чего, очевидно, и удерживается субпатентная паразитемия без клинических проявлений болезни.

Возрастные особенности характера иммунологического реагирования.

У детей грудного возраста в периодах разгара и ранней реконвалесценции отмечалось достоверное снижение уровня Т-лимфоцитов и индекса иммунорегуляции при относительно сохранном уровне CD4+, CD8+. Кроме того, в эти сроки заболевания существенных изменений в содержании основных классов иммуноглобулинов и В-лимфоцитов не определялось, что свидетельствовало о явной недостаточности клеточного и гуморального звеньев иммунитета у детей первого года жизни в силу функциональной незрелости их иммунной системы. Достоверное повышение уровня антител по отношению к показателям здоровых детей наблюдалось только к периоду поздней реконвалесценции (IgM – 0,74±0,03 против 0,6±0,02 г/л соответственно, p<0,001 и IgG – 9,9±0,2 против 5,4±0,83 г/л, p<0,01). Начиная с периода ранней реконвалесценции, отмечалось достоверное повышение концентрации ЦИК (0,6±0,01 против 0,48±0,1 г/л у здоровых детей, p<0,01), в составе которых преобладали комплексы средних и мелких размеров, содержащие IgG. Удерживающиеся повышенные показатели ЦИК в периоде поздней реконвалесценции (0,66±0,04 против 0,48±0,1 г/л в контрольной группе, p<0,01), могут свидетельствовать о преобладании тяжелых и среднетяжелых форм болезни у детей данной возрастной группы.

Следует отметить, что у части детей первого года жизни (25,0%) было повышено содержание активированных Т-лимфоцитов, что отражало активацию клеточного звена иммунитета и усиление реакций клеточной цитотоксичности с нарастанием тяжести заболевания.

У детей раннего возраста достоверное снижение абсолютного числа Т-лимфоцитов, при сохранном уровне CD4+ и CD8+, наблюдалось лишь в периоде разгара болезни (25,4±11,1 против 57,6±11,1% в контрольной группе, p<0,01) с восстановлением значения в периоде ранней реконвалесценции (34,8±10,7%, p>0,05). Достоверных различий в содержании Т-лимфоцитов по отношению к таковым группы детей грудного возраста не было установлено (25,4±11,1 против 18,8±8,7% соответственно, p>0,05).

Повышенное содержание активированных Т-лимфоцитов в данной возрастной группе было констатировано у 15,0%, что свидетельствовало о снижении киллерной цитотоксичности на органы-мишени и обосновывает уменьшение частоты развития тяжелых форм болезни.

С периода ранней реконвалесценции, в отличие от детей грудного возраста, повышался уровень сывороточных иммуноглобулинов классов А и М; ЦИК с КСА (2,4±0,02 и 1,8±0,02 против 0,68±0,03 г/л в контроле, р<0,01; 1,86±0,2 против 1,1±0,04 г/л, p<0,001; 0,57±0,01 против 0,38±0,04 г/л, p<0,001; 1,85±0,4 против 1,4±0,02 усл.ед., p=0,05; соответственно вышеуказанным показателям), т.е. в данной возрастной группе больных активация гуморальных факторов защиты наблюдалась в более ранние сроки болезни.

Практически аналогичные изменения показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета наблюдались в группе детей дошкольного возраста. Единственным отличием, от показателей предыдущих возрастных групп, было более раннее достоверное увеличение концентрации иммуноглобулинов классов А, М, G, ЦИК, С3 комплемента (2,2±0,2 против 0,68±0,03 г/л в контроле, р<0,01; 2,2±0,4 против 1,86±0,2 г/л, p<0,01; 14,6±1,3 против 11,2±0,2 г/л, p<0,01; 0,78±0,02 против 0,48±0,03 г/л, p<0,01; 2,0±0,4 против 1,85±0,4 усл.ед., p<0,05), что может свидетельствовать о достаточно адекватном иммунном ответе, раннем синтезе специфических антител, направленных на элиминацию возбудителей.

У детей старших возрастных групп характер иммунного ответа несколько менялся: повышалось количество Т-лимфоцитов и показатели клеточного звена иммунитета практически не отличались от таковых контрольной группы (p>0,05). Указанные сдвиги в показателях иммунологического реагирования коррелировали с характером клинического течения заболевания и свидетельствовали о доброкачественном течении трехдневной малярии.

Обращала на себя внимание довольно ранняя активация гуморального звена иммунитета, о чем свидетельствовали достоверное повышение индекса антителогенеза и уровня иммуноглобулинов классов M и G, концентрация которых у детей старшего школьного возраста нормализовалась в периоде поздней реконвалесценции (р>0,05). Кроме того, раньше снижалось и содержание иммунных комплексов, и, как правило, в крови циркулировали комплексы крупных размеров (76,9%), в составе которых преобладали IgМ, легко элиминирующихся макрофагальной системой.

Таким образом, характер иммунологического ответа при трехдневной малярии у детей различных возрастных групп отражал потенциальные возможности их иммунной системы. С увеличением возраста больных кардинально менялся характер иммунологического реагирования: повышался уровень Т-лимфоцитов и активизировалось гуморальное звено, проявляющееся в повышении синтеза ранних антител (IgM), IgA и IgG, а также ЦИК с увеличением количества комплексов крупных размеров с характерной для них комплементсвязывающей активностью. Все это свидетельствовало о более адекватном характере иммунного ответа у детей старших возрастных групп, направленном на элиминацию инфицированных эритроцитов и плазмодиев из организма.

Нами изучена функциональная активность НГ, так как ими осуществляется первая линия антипаразитарной защиты. Дети, больные трехдневной малярией, в целом характеризовались нормальными показателями процента фагоцитоза (41±0,4 против 40±1,1% в контроле, p>0,05), но изучение функциональных характеристик фагоцитов в НСТ-тесте показало, что практически у половины из них (при тяжелых формах) выявлялся дефицит фагоцитарной и оксидазной активности фагоцитов периферической крови. Оксидазная активность фагоцитов характеризовалась повышением уровня спонтанной активности нейтрофилов (200±0,4 против 90±3,6; p<0,001). Изученные показатели коррелировали с тяжестью трехдневной малярии.

Комплексное исследование микробицидной системы нейтрофильных лейкоцитов при трехдневной малярии установило неспецифический характер изменений их цитохимического статуса. Во всех группах обследованных выявлено относительное угнетение активности миелопероксидазы (МП) (179,7±1,3 против 198,4±1,1 усл.ед., p<0,001), снижение содержания катионного белка (КБ) (88,4±2,0 против 118±1,8 усл.ед., p<0,001), гликогена (ГЛ) (149,2±2,1 против 164±1,6 усл.ед., p<0,001) и липидов (Л) (216,0±2,5 против 232±1,3 усл.ед., p<0,001) , в то время как активность щелочной (ЩФ) и кислой фосфатаз (КФ) была повышена (30,6±1,9 против 21,3±2,1 усл.ед. в контроле, p<0,01 и 78,2±3,0 против 56,6±1,5 усл.ед. в контроле, p<0,001 соответственно). Максимальные отклонения цитохимических показателей от нормы наблюдались на высоте патологического процесса. В динамике заболевания параллельно угасанию клинических симптомов происходило постепенное повышение активности МП, увеличение содержания КБ, ГЛ и Л, снижение активности ЩФ и КФ. Степень изменения ферментативной активности лейкоцитов и содержания интралейкоцитарных компонентов зависела от стадии заболевания и тяжести патологического процесса.

Цитокиновый профиль при трехдневной малярии (табл.4) характеризовался достоверным увеличением уровней провоспалительных цитокинов TNF-?, IL-1?, IL-6 и IFN-?, в основном, в периодах разгара и ранней реконвалесценции и, преимущественно, при среднетяжелом и тяжелом течении заболевания с восстановлением показателей в периоде поздней реконвалесценции.

11-пути иммунного ответа и наработке цитотоксических Т-лимфоцитов, участвующих в иммунном ответе против локализованных внутриклеточно паразитов. Кроме того, проявлялась ярко выраженная противопаразитарная активность таких Th1-цитокинов, как IFN-? и TNF-?, усиливающих клеточный иммунный ответ.

Таблица 4.

Содержание плазменных цитокинов при трехдневной малярии у детей

Периоды заболевания n TNF-? IL - 1? IL – 6 IFN-? IL – 2 IL - 4

Все больные:

22,4 ± 1,2

27,0 ± 2,5*

49,4 ± 2,7***

31,5 ± 2,3***

24,8 ± 1,9

32,9 ± 3,5

55,0 ± 7,1***

34,5 ± 3,1

38,1 ± 6,5


загрузка...