МАЛЯРИЯ У ДЕТЕЙ: КЛИНИЧЕСКИЕ И ИММУНОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ, ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ (05.10.2009)

Автор: Ходжаева Нигина Мурадовна

Возрастной состав детей с первичной тропической малярией (196 больных) был соответственно: 26 (13,3%), 39 (19,9%), 37 (18,9%), 41 (20,9%) и 53 (27,0%).

Детей с легкой формой трехдневной малярии было – 312 (54,7%), среднетяжелой формой – 200 (35,1%) и тяжелой – 58 (10,2%) больных.

Легкая форма болезни при первичной тропической малярии констатирована у 64 (32,7%) больных, среднетяжелая - 89 (45,4%) и тяжелая – 43 (21,9%). Удельный вес тяжелых и среднетяжелых форм при тропической малярии был практически в 2 раза выше такового при трехдневной малярии (p<0,001), что, очевидно, связано с патогенетическими особенностями развития возбудителя тропической малярии в сосудах микроциркуляторного русла внутренних органов и его сложным генотипом.

Как и в случаях трехдневной малярии, легкие формы тропической малярии встречались у детей школьного возраста (42,6% и 66,4% соответственно), тяжелые – в группе детей первого года жизни (19,2% и 28,6% соответственно, p<0,001 в сравнении с детьми до 1 года) (рис.1).

Рис. 1. Распределение больных малярией по формам тяжести и возрасту.

Достоверных различий в показателях высоты и продолжительности лихорадки при обоих видах малярии не установлено (p<0,05), а на фоне лечения длительность температурной реакции при falciparum-малярии достоверно превышала таковую при vivax-малярии (5,2±0,3 против 2,7±0,4 дней соответственно, p<0,001), очевидно, в связи с развившейся резистентностностью к традиционным этиотропным средствам.

При трехдневной малярии нами не было установлено достоверных различий между уровнем паразитемии и формами тяжести болезни, а при тропической малярии – достоверность различий составила (p<0,001), т.е. имеется достаточно четкая корреляция между биомассой P.falciparum и прогнозом вызываемой им болезни. Уровень паразитемии при тропической малярии был достоверно выше такового при трехдневной малярии (1760,2±38,14 против 938,9±28,08 паразитов в 1 мкл крови соответственно, p<0,001), что подтверждает факт быстрого и безвыборочного поражения эритроцитов при тропической малярии.

При тропической малярии, в отличие от трехдневной, достоверно чаще наблюдались неправильная лихорадка (51,0 против 18,2% соответственно, p<0,001) и ремиттирующая с переходом в трехдневную (24,5 против 8,9% соответственно, p<0,01). При трехдневной малярии преобладала субфебрильная температура (35,6 против 10,2% соответственно, p<0,001) и достоверно чаще регистрировалась интермиттирующая температурная кривая (16,8 против 8,2% соответственно, p<0,01).

Сравнительный анализ клинической симптоматики начального периода тропической и трехдневной малярии установил достоверность различий в выраженности практически всех проявлений болезни. Так, при тропической малярии, в отличие от трехдневной, с высокой частотой наблюдались симптомы интоксикации (49,0-69,4% и 12,8-15,4% соответственно, p<0,001), достоверно чаще выявлялись такие симптомы малярийного пароксизма, как озноб и потливость (54,6 и 35,7% против 8,4 и 21,8% соответственно, p<0,001), а в частоте чувства жара достоверных различий не установлено (24,5 и 25,6% соответственно, p>0,05). Кроме того, достоверно чаще в начале тропической малярии встречались такие симптомы интоксикации, как боли в глазных яблоках, артралгии, миалгии (p<0,01). Возможно, с этим связана более ранняя (на первой неделе) госпитализация больных тропической малярией в отличие от трехдневной (98,0% и 36,8% соответственно, p<0,01). Достоверных различий в частоте и выраженности диспепсических нарушений при тропической и трехдневной малярии не было выявлено.

Период разгара трехдневной и тропической малярии характеризовался полиморфизмом клинических проявлений (рис.2).

Рис.2. Частота клинических симптомов малярии в разгар болезни.

При тропической малярии, в отличие от трехдневной, с высокой достоверностью регистрировались симптомы интоксикации, синдром нейротоксикоза, артралгии, миалгии, боли в конечностях, признаки поражения сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта, но, в то же время частота таких симптомов, как жар, спленомегалия при тропической малярии регистрировались реже (p<0,001). В частоте гепатомегалии при обоих видах малярии достоверной разницы не установлено. Триада симптомов малярийного пароксизма чаще наблюдалась при тропической малярии.

При сравнительном анализе частоты нарушений пигментного обмена при различных видах малярии установлены достоверные различия (р<0,01). При тропической малярии синдром холестаза с повышением уровня билирубина выше 30 мкмоль/л регистрировался достоверно чаще, чем при трехдневной малярии.

Для выявления степени анемии и гемоконцентрационных сдвигов исследовали показатель гематокрита. При трехдневной малярии достоверной разницы показателя гематокрита в сравнении с контролем не было установлено, что свидетельствует об отсутствии выраженных гемоконцентрационных сдвигов. У больных тяжелой формой тропической малярии отмечалось достоверное снижение уровня гематокрита (30,3±1,2 против 38,4±3,5% в контроле, p<0,05).

При исследовании свертывающей системы крови было установлено, что более выраженные нарушения системы гемостаза (времени свертывания) наблюдались при тропической малярии (5,9±0,2 мин. против 4,9±0,2 мин. при трехдневной малярии, p<0,001).

При исследовании частоты нарушений гематологических показателей при различных видах малярии были установлены достоверные различия. Так, при тропической малярии, в отличие от трехдневной, чаще регистрировались: анемия (68,4±3,3 против 50,5±2,1% соответственно, p<0,001), лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом (36,2±3,4 против 19,3±1,7%, p<0,001), ретикулоцитоз (15,8±2,6 против 3,9±0,8%, p<0,001), эозинофилия (11,7±2,3 против 2,2±0,6%, p<0,001), относительный моноцитоз (16,2±2,6 против 9,0±1,2%, p<0,01), лимфоцитоз (37,2±3,5 против 27,0±1,9%, p<0,01). Достоверной разницы в частоте лейкопении (53,6±3,6 против 59,3±2,1% соответственно, p>0,05), эозинопении (10,2 против 13,7%, p>0,05) и повышенной СОЭ (26,5±3,2 против 25,3±1,8%, p>0,05) не было установлено.

При исследовании протеинограммы отмечалось снижение уровня альбуминов, как при тропической, так и при трехдневной малярии, но достоверной разницы в частоте встречаемости данного нарушения не установлено (11,1±5,2 против 5,9±2,9% соответственно, p>0,05). Кроме того, не было установлено достоверной разницы и в частоте лихорадочной альбуминурии (25,5±3,2 против 22,3±2,6% соответственно, p>0,05).

Рецидивы отмечались как у больных трехдневной малярией (4,2%), так и тропической (11,2%). В 78% случаев тропической малярии рецидивы обусловлены несвоевременным и неадекватным (ранним прекращением) лечением, в остальных – развившейся резистентностью возбудителей к хлорохину, фансидару.

45 человек (23,0%), перенесших первичную тропическую малярию, заболели повторно.

Нами проведена сравнительная оценка течения тропической и трехдневной малярии у детей в возрастном аспекте для установления диагностических и клинических маркеров заболевания (табл. 2).

Таблица 2. Сравнительная клиническая характеристика тропической и трехдневной малярии в возрастном аспекте

Клинические

симптомы до 1 г. с 1 до 3 лет с 3 до 7 лет с 7 до 14 лет

трехдневная тропическая трехдневная тропическая трехдневная тропическая трехдневная тропическая

Озноб - - 18,5 ± 3,7 25,6 ± 7,0 24,2 ± 3,9 64,9 ± 7,8** 48,9 ± 3,0 55,3 ± 5,1

Жар - - 18,5 ± 3,7 20,5 ± 6,5 45,0 ± 4,5 29,7 ± 7,5** 43,0 ± 2,9 31,9 ± 4,8

Потливость - - 13,9 ± 3,3 25,6 ± 7,0 29,2 ± 4,2 64,9 ± 7,8** 42,0 ± 2,9 55,3 ± 5,1

Слабость, вялость 35,7 ± 6,4 80,8 ± 7,7** 30,5 ± 4,4 71,8 ±7,2*** 34,2 ± 4,3 51,4 ± 8,2** 18,2 ± 2,3 34,0 ± 4,9**

Головная боль - - 20,4 ± 3,9 38,5 ± 7,8* 33,3 ± 4,3 62,2 ± 8,0** 23,1 ± 2,5 52,1 ± 5,2**

Артралгии - - - 15,4 ± 5,8* 15,8 ± 3,3 35,1 ± 7,8** 23,4 ± 2,5 18,1 ± 4,0

Миалгии - - - - 10,0 ± 2,7 24,3 ± 7,1* 18,2 ± 2,3 22,3 ± 4,3

Нарушение сна 60,7 ± 6,5 80,8 ± 7,7* 31,5 ± 4,5 38,5 ± 7,8 29,2 ± 4,2 32,4 ± 7,7 12,2 ± 1,9 10,6 ± 3,1

Боли в конечностях - - - 7,7 ± 4,3* 8,3 ± 2,5 24,3 ± 7,1* 14,0 ± 2,1 9,6 ± 3,0

Менингеальные симптомы 0,6 11,5 ± 6,3*** - 5,1 ± 3,5* - - - -

Судороги 7,1 ± 3,4 30,8 ± 9,1*** 2,8 ± 1,6 7,7 ± 4,3 - 5,4 ± 3,7* - -

9,3 ± 2,8 - 13,3 ± 3,1 - 6,6 ± 1,5 -

Лимфоаденопатия - - 18,5 ± 3,7 2,5 ± 2,5** 20,8 ± 3,7 43,2 ± 8,1** 5,9 ± 1,4 12,8 ± 3,4

Герпетическая сыпь - - - 5,1 ± 3,5* 10,0 ± 2,7 21,6 ± 6,8* 30,1 ± 2,7 14,9 ±3,7**

Пригл. серд.тонов 10,7 ± 4,1 38,5 ± 9,5** 6,5 ± 2,4 33,3 ± 7,5** 21,7 ± 3,8 48,6 ± 8,2** 9,4 ± 1,7 16,0 ± 3,8

Тахикардия 71,4 ± 6,0 80,8 ± 7,7 50,0 ± 4,8 69,2 ± 7,4* 40,0 ± 4,5 78,3 ± 6,8** 24,1 ± 2,5 27,7 ± 4,6


загрузка...