Диагностика и тактика лечения больных с окклюзирующими поражениями брюшной аорты и артерий нижних конечностей при наличии сочетанной ИБС (05.10.2009)

Автор: Казаков Андрей Юрьевич

КДО, мл 110,3±7,3 143,1±5,2 216,9±12,7

КСР, см 3,6±0,3 4,4±0,2 5,1±0,3

КСО, мл 48,3±3,8 72,6±5,1 122,4±7,8

Зоны асинергии миокарда

1) Гипокинезия

2) Акинезия

ФВ- фракция выброса левого желудочка; КДР- конечный диастолический размер, КДО- конечный диастолический объем; КСР- конечный систолический размер; КСО- конечный систолический объем.

У этих пациентов диагностировано снижение (p< 0,001) ФВ в 1,75 раза, увеличение зон нарушения локальной сократимости в 2,1 раза, поражение ствола ЛКА в 3,4 раза чаще по сравнению с лицами с ФВ>60%. У пациентов с критической ишемией нижних конечностей и сопутствующей ИБС III-IV ФК выявлены наиболее низкие показатели сократительной способности миокарда, тяжелое поражение коронарного русла, с наличием поражения ствола ЛКА.

Статистической разницы в состоянии сократительной способности миокарда, коронарного русла и центральной гемодинамики у больных с окклюзирующим поражением аорто-подвздошного сегмента и окклюзией артерий ниже паховой связки не выявлено.

Проведение длительной эпидуральной анальгезии (ДЭА) приводило к стойкому купированию болевого синдрома и улучшению общего состояния. У 88% больных достигнуто улучшение показателей центральной гемодинамики (Рис.1, 2), что сделало возможным минимизировать в послеоперационном периоде угрозу кардиальных осложнений и выполнить первым этапом реваскуляризацию нижних конечностей.

Рисунок 1.

Динамика показателей сократительной функции левого желудочка у больных после выполнения длительной эпидуральной анальгезии.

Однако, у 12% больных, несмотря на хороший анальгетический эффект, показатели сократительной способности миокарда и центральной гемодинамики не улучшились, что потребовало выполнение первым этапом прямой реваскуляризации миокарда.

Одномоментная коррекция коронарного русла и бассейна нижних конечностей произведена у 4 пациентов с III степенью ишемии нижних конечностей. В послеоперационном периоде кардиальные осложнения регистрировались у 2 больных, что привело в одном случае к летальному исходу.

Рисунок 2.

Динамика показателей центральной гемодинамики у больных после выполнения длительной эпидуральной анальгезии.

ОПСС- общее периферическое сопротивление, УО- ударный объем, УИ- ударный индекс, СИ- сердечный индекс.

У 220 больных с критической ишемией нижних конечностей и сопутствующей ИБС изучены результаты аорто-подвздошных и бедренно-подколенных реконструкций в двух группах, в зависимости от выполнения длительной эпидуральной анальгезии. В группе пациентов, которым проводилась ДЭА, серьезных ишемических кардиальных осложнений не отмечалось, лишь у 2 (1,8%) больных диагностированы пароксизмы мерцательной аритмии, которые купированы путем использования антиаритмических препаратов. (Таб. 2.)

Тромбозы шунтов в интра- и послеоперационном периоде наблюдались у 3 (2,7%) пациентов: у двух- после бедренно-тибиальной реконструкции по причине поражения дистального русла и неадекватной вальвулотомии аутовены и у одного пациента - после аорто-бедренного шунтирования ввиду неадекватной оценки и коррекции окклюзирующего поражения глубокой артерии бедра. (Таб. 2.) У 6 (5,3%) пациентов, которым не выполнялась ДЭА, имеющих стенокардию напряжения III ФК, на 1-3 сутки после операции на аорто-подвздошном сегменте развился инфаркт миокарда. (Таб.2.) У 5 (4,5%) человек в послеоперационном периоде возникли пароксизмы мерцательной аритмии. У 7 (6,2%) больных этой группы на 1-3 сутки после операции диагностирован тромбоз протеза. (Таб. 2.)

Таблица 2

Ранние послеоперационные осложнения у оперированных больных.

Характеристика осложнений. С ДЭА (n= 108) Без ДЭА (n=112)

Инфаркт миокарда 0 6 (5,3%)

Мерцательная аритмия 2 (1,8%) 5 (4,5%)

Острое нарушение мозгового кровообращения. 0 1 (0,9%)

Тромбоз протеза 3 (2,7%) 7 (6,2%)

????????????????

????????

????????????????

????????????????

исключает возможность выполнения бедренно-подколенного шунтирования. Единственным шансом для спасения конечности является бедренно-тибиальная реконструкция.

Наши наблюдения оперативного лечения больных с поражением артерий бедренно-подколенного сегмента и сопутствующей ИБС показали, что результаты зависят не только от состояния дистального артериального русла, но и от состояния системы микроциркуляции. У больных с окклюзией артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента, критической ишемией конечностей и сопутствующей ИБС выявлены серьезные нарушения микроциркуляции. Наиболее информативными показателями оценки микроциркуляторного русла являются значения исходного кровотока, теста постокклюзионной гиперемии и пробы Вальсальва. Нами была использована проба с “Вазапростаном”, которая позволяет достоверно оценить резервные возможности микроциркуляторного русла. При выполнении теста с “Вазапростаном” у пациентов с обратимыми изменениями в микроциркуляторном русле и сохраненным резервом коллатерального кровообращения регистрируются позитивные показатели функциональной пробы (положительная проба). При тяжелом нарушении микроциркуляции отмечается отсутствие или же незначительные положительные изменения в показателях пробы (отрицательная проба). Тяжелые нарушения микроциркуляции диагностированы у лиц с сопутствующей ИБС III-IV ФК и фракцией выброса левого желудочка менее 40%. Поэтому пациентов с хронической критической ишемией нижних конечностей и сопутствующей ИБС с низкой сократительной способностью миокарда, на наш взгляд, следует считать группой повышенного риска развития тромбоза бедренно-тибиального шунта в раннем послеоперационном периоде.

У больных с окклюзирующим поражением артерий нижних конечностей в сочетании с ИБС регистрируются низкие показатели коронарно-миокардиального резерва. Группой высокого риска следует считать больных с окклюзией брюшной аорты, артерий нижних конечностей и сопутствующей ИБС с ФВ менее 40%. У пациентов с критической ишемией нижних конечностей и сопутствующей ИБС III-IV ФК наблюдаются наиболее низкие показатели сократительной способности миокарда, тяжелое поражение коронарного русла.

У пациентов с критической ишемией и сопутствующей ИБС регистрируется распространенное тяжелое поражение артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента, а также наиболее низкие значения показателей микроциркуляторного русла.

В настоящее время доказано, что операцией выбора у больных с окклюзирующим поражением бедренно-подколенно-берцового сегмента, критической ишемией и сопутствующей ИБС является бедренно-тибиальное шунтирование аутовеной по методике in situ. Однако при выполнении этой операции частота тромбозов шунтов в раннем послеоперационном периоде колеблется от 8,85% до 25,6%. По нашим данным ранние тромбозы аутовенозных бедренно-берцовых шунтов in situ имели место у 18,5% больных. У каждого второго пациента причиной тромбозов является тяжелое окклюзионно-стенотическое поражение магистральных артерий голени с дисфункцией плантарной дуги, в 33,3%- тяжелая ИБС со сниженной сократительной способностью миокарда, а в 16,7%- неэффективная вальвулотомия большой подкожной вены. Ретроспективный анализ состояния периферического кровообращения больных с ранними тромбозами бедренно-тибиальных шунтов позволил разработать следующие показания к формированию артерио-венозной фистулы: наличие тяжелого нарушения микроциркуляции (снижение исходного кровотока ниже 0,8 TPU, отрицательная проба с “Вазапростаном”), распространенное поражение артерий голени с дисфункцией плантарной дуги, тяжесть поражения дистального русла по Rutherford 7 баллов и более, ИБС со сниженной сократительной способностью миокарда (ФВ менее 40%) и низкая объемная скорость кровотока по шунту (меньше 80 мл/мин). Формирование артерио-венозной фистулы по типу “common ostium” у лиц с высоким периферическим сосудистым сопротивлением и сопутствующей ИБС со сниженной сократительной способностью миокарда способствовало снижению частоты тромбозов шунтов в послеоперационном периоде в 3,2 раза.

Произведена клиническая оценка результатов аорто-коронарного шунтирования (АКШ), а также сравнительное исследование коронарно-миокардиального резерва в 2 группах больных. В послеоперационном периоде сердечная недостаточность наблюдалась у 2 (7,1%) больных, оперированных на бьющемся сердце и у 6 (20%) человек, оперированных в условиях искусственного кровообращения. Летальных исходов у оперированных на бьющемся сердце не было, а в группе, где АКШ проводилось в условиях ИК умерло 2 пациента от левожелудочковой недостаточности. В отдаленные сроки наблюдения у оперированных на бьющемся сердце регистрировалась более высокая эффективность - регресса стенокардии удалось добиться у 96,4% пациентов. (Таб. 3.)

Таблица 3.

Динамика тяжести стенокардии у больных в отдаленные сроки наблюдения после выполнения АКШ в сравниваемых группах.

ИК (n=30) Без ИК (n=28)

До АКШ После АКШ До АКШ После АКШ


загрузка...