Оптимизация контролируемой суперовуляции и криоконсервации в программах вспомогательных репродуктивных технологий (05.10.2009)

Автор: Калугина Алла Станиславовна

Число перенесенных эмбрионов 59 93 65 91 58 84

Число беременностей 7 20 7 16 6 12

ЧНБпэ, (%±m%) 24,1±7,9 38,5±6,7 21,2±7,1 32,6±6,7 19,3±7,1 26,1±6,4

Одноплодные/

двойни 5/2 16/4 6/1 14/2 5/1 10/2

Частота имплантаций,

(%±m%) 15,2±4,6 25,8±4,5* 12,3±4,1* 19,8±4,2 12,1±4,3* 16,6±4,1

Примечание: * – р<0,05

С целью исследования влияния вспомогательного хетчинга на эффективность программ переноса эмбрионов после криоконсервации выполняли вспомогательный хетчинг непосредственно перед переносом эмбрионов. При этом эмбрионы, криоконсервированные на 3 сутки размораживали накануне, а эмбрионы, криоконсервированные на стадии бластоцисты – в день планируемого переноса. Вспомогательный хетчинг производили несколькими способами: с помощью бесконтактного инфракрасного лазера – лазерный вспомогательный хетчинг (ЛВХ) и с помощью механического воздействия на зону пелюцида с целью ее перфорации – механический вспомогательный хетчинг (МВХ).

Лазерный вспомогательный хетчинг выполнен в 81 случае, при криоконсервации эмбрионов на третьи сутки – у 59 эмбрионов (38,8%) и при криоконсервации на стадии бластоцисты – у 93-х (61,2%). В данной группе частота наступления беременности на перенос эмбриона оказалась самой высокой: 24,1±7,9% при переносе эмбрионов, криоконсервированных на третьи сутки, и 38,5±6,7%, при переносе эмбрионов, криоконсервированных на стадии бластоцисты. Частота имплантаций так же была достаточно высокой и соответственно составила 15,2±4,6 и 25,8±4,5% (Табл. 3). Всего в данной группе получено 20 беременностей: 16 из них одноплодные и 4 двойни.

Механический вспомогательный хетчинг выполнен в 82 случаях, у 65 эмбрионов (41,6±3,9%) – при криоконсервации на третьи сутки и у 91 (58,1±3,9%) – при криоконсервации эмбрионов на стадии бластоцисты. ЧНБпэ при использовании МВХ была несколько меньше: 21,2±7,1% при переносе эмбрионов, криоконсервированных на третьи сутки, и 32,6±6,7%, при переносе эмбрионов, криоконсервированных на стадии бластоцисты.

Частота имплантаций оказалась ниже, чем в случаях применения вспомогательного лазерного хетчинга и соответственно составила 12,3±4,1% при переносе эмбрионов, криоконсервированных на третьи сутки, и 19,8±4,2% при переносе эмбрионов, криоконсервированных на стадии бластоцисты (Табл. 3).

В группе, где вспомогательный хетчинг не был использован, осуществлён перенос 58 эмбрионов, криоконсервированных на третьи сутки развития, и 84 эмбриона, криоконсервированных на стадии бластоцисты. Результаты оказались значительно хуже, чем в случаях применения хетчинга. Так, при криоконсервации эмбрионов на третьи сутки частота наступления беременности и частота имплантаций соответственно составили 19,3±7,1% и 12,1±4,3%. Всего в группе получено шесть беременностей.

В случаях переноса эмбрионов, криоконсервированных на стадии бластоцисты, частота наступления беременности на перенос эмбриона и частота имплантаций соответственно составили 26,1±6,4% и 16,6±4,1%. Получено всего 12 беременностей (Табл. 3).

Таким образом, очевидно значение метода вспомогательного хетчинга как фактора, значимо повышающего частоту имплантации эмбрионов в программах ВРТ. Безусловное предпочтение следует отдать методу вспомогательного хетчинга с помощью лазера.

Исходы беременностей, наступивших в программах ВРТ

Выше отмечено, что всего было получено 210 беременностей, в том числе 198 маточных и 12 эктопических (трубные). После переноса нативных эмбрионов наступили 142 беременности (67±3,2%), после переноса криоконсервированных эмбрионов – 68 (32,4±3,2%). Многоплодных беременностей в группе оказалось 12 (17,6±4,6%). Меньшее число многоплодных беременностей получено в программах переноса криоконсервированных эмбрионов.

Родами закончились 148 беременностей (74,7±3,1%). В 50 случаях произошел аборт в первом – втором триместрах беременности (25,3±3,1%).

В 96 случаях беременность и роды были после переноса нативных эмбрионов и в 52 – после переноса криоконсервированных эмбрионов.

Самыми частыми осложнениями беременности были угроза невынашивания и гестоз. В первом триместре беременности угроза аборта отмечена в 30,3±7,9% случаев, в том числе даже чаще на фоне одноплодной беременности.

Во втором и третьем триместрах угроза невынашивания беременности оставалась такой же высокой (31,2±4,7%), была значительно выше в случаях многоплодия (40,9±10,4%).

В целом высокой оказалась частота гестоза: при беременности на фоне переноса нативных эмбрионов – в 34,4±4,8% случаев, при переносе криоконсервированных эмбрионов – в 30,8±6,4% случаев. Значительно чаще, чем в популяции беременных женщин в целом (данные по Санкт-Петербургу), т.е. фактически у каждой 4-5-й пациентки с гестозом отмечены его тяжёлые формы. Это было особенно характерно для случаев беременности, наступившей при переносе нативных эмбрионов.

Независимо от протокола ВРТ, переноса нативных или криоконсервированных эмбрионов, достаточно часто наблюдалась задержка развития плода. Этот диагноз отмечен соответственно в 18,7±3,9 и 19,2±5,4% случаев переноса нативных и криоконсервированных эмбрионов. В то же время средний показатель частоты задержки развития плода по отчётам родовспоможения Санкт-Петербурга составляет 14,8%.

Сравнение особенностей течения беременности у пациенток при переносе нативных или криоконсервированных эмбрионов показало меньшее число осложнений во второй группе. Так, беременность при переносе эмбрионов после криоконсервации реже осложнялась гестозом, включая его тяжёлые формы, реже – нарушением функции печени по типу холестатического гепатоза и реже – анемическим синдромом. Полагаем, что такое различие связано с некоторым «отдыхом» пациентки после протокола контролируемой стимуляции суперовуляции в случаях переноса криоконсервированных эмбрионов. Напротив, перенос нативных эмбрионов и, следовательно, течение беременности на фоне проведенной стимуляции суперовуляции, нередко – с явлениями синдрома гиперстимуляции, затрудняет адаптацию к беременности. Это, возможно, в определённой степени способствует осложненному течению беременности.

В то же время нельзя исключить влияние фоновой патологии на частоту осложненного течения беременности, так как пациентки, попадающие в программы ВРТ, как правило, отягощены не только гинекологической, но и соматической патологией.

Показатель преждевременных родов в популяции беременных женщин Санкт-Петербурга в течение последних 10 лет (1999-2008) устойчиво удерживается в пределах 5,0-5,5-6,0%. В нашем исследовании этот показатель оказался в 4-5 раз выше: при переносе нативных эмбрионов 31,6±4,3%, при переносе эмбрионов после криоконсервации – 23,1±5,8%.

Полагаем, что все репродуктивные потери, отмеченные выше осложнения беременности, а также высокая частота преждевременных родов, полученная в настоящем исследовании, преимущественно объясняются состоянием здоровья пациенток. Помимо отмеченных выше гинекологических и соматических заболеваний у большинства негативное влияние на течение беременности оказывали отягощённый акушерский анамнез, хронические инфекции урогенитальной системы, поздний репродуктивный возраст женщин. На увеличение числа преждевременных родов могла влиять большая, чем при естественном наступлении беременности, частота многоплодия.

Роды в срок наступили у 75,7±3,5% женщин, чаще – на фоне одноплодной беременности (85,4±3,2%), реже – при многоплодной (38,7±8,7%). Показатели частоты срочных родов при беременности после переноса нативных и криоконсервированных эмбрионов существенно не различались и составляли соответственно при одноплодной и многоплодной беременности 85,1±4,1 и 40,9±10,4% и 86,0±5,2 и 33,3±15,7%.

Всего родилось 179 детей: 117 родов одним плодом и 31 роды двойней. Доношенных детей родилось 112 (62,5±3,6%), недоношенных 67 (37,4±3,6%).

Основным методом родоразрешения оказалась операция кесарева сечения, которая выполнена в 82,9±3,3% случаев. В случаях многоплодной беременности производилось только оперативное родоразрешение.

Не получено достоверных различий в массе тела и оценке по шкале Апгар детей, родившихся вследствие программ с переносом нативных и криоконсервированных эмбрионов. Это касается новорожденных, рожденных как в одноплодных, так и в многоплодных беременностях.

Так, например, число детей с массой тела более 2500 грамм, родившихся от многоплодной беременности при переносе нативных и криоконсервированных эмбрионов соответственно составило 25,0±6,5% и 27,7±10,5%.

В случаях одноплодных беременностей несколько выше оказалась частота рождения детей с массой 3000-4000 рамм при переносе криоконсервированных по сравнению с переносом нативных эмбрионов. Частота рождения крупных детей (масса более 4-х килограмм) оказалась ниже, чем в популяции беременных женщин по Санкт-Петербургу за указанные выше годы.

Анализируя здоровье рожденных детей следует подчеркнуть высокий риск рождения детей с различной патологией при многоплодных беременностях (рис. 3).

Рис. 3. Состояние здоровья детей в исследуемых группах.

Высокая частота задержки развития плода при беременности подтверждена данными неонатологов: гипотрофия плода диагностирована у 10,6±2,3% новорожденных (при переносе нативных и криоконсервированных эмбрионов соответственно в 11,0±8,3 и 9,8±3,8% в сравнении с 4,2% в популяции новорожденных по Санкт-Петербургу).

Частота “take home baby” при переносе нативных и криоконсервированных эмбрионов соответственно составила 31,9±2,4 и 25,0±2,8%.

Перинатальная смертность в группе в целом составила 11,17‰ в сравнении с 5,89 – 6,01‰ по Санкт-Петербургу за 2006-2008 гг. Врождённые пороки выявлены у двух новорожденных или в 1,1% случаев, что сопоставимо с популяционными данными (1,8-3,6%).

Таким образом, течение беременности, индуцированной с помощью программ ВРТ, является более осложнённым, чему способствует совокупный комплекс факторов, включая более высокую частоту многоплодной беременности, возраст и отягощённый анамнез женщин и особенности выбранного протокола ВРТ.

Дифференцированный выбор протокола контролируемой стимуляции суперовуляции с учётом фоновой гинекологической патологии, использованных ранее методов лечения и показателей овариального резерва существенно повышает эффективность программ ВРТ.


загрузка...