МОНИТОРИНГ УРОВНЯ СЕДАЦИИ КАК СПОСОБ ОПТИМИЗАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ (05.09.2012)

Автор: ЛОЗЕНКО Сергей Петрович

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 21 таблицей и 12 рисунками. Библиографический указатель включает 203 источника, из них 78 отечественных и 125 зарубежных авторов.

Основные положения, выносимые на защиту:

а) использование электрофизиологических методов контроля уровня седации у травматологических больных, оперированных в условиях РА, позволяет более точно оценить степень седации в сравнении с клиническими шкалами;

б) седация, контролируемая при помощи монитора вызванных слуховых потенциалов позволяет значительно снизить риск интраоперационного пробуждения и уменьшить дозу гипнотика;

в) использование электрофизиологических методов оценки уровня седации у травматологических больных, оперированных в условиях РА, сопровождается снижением частоты и выраженности ПОКД.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Общая характеристика клинических наблюдений.

В настоящей работе осуществлён анализ результатов комплексного обследования 157 больных (96 мужчин и 61 женщина), которым выполнялись травматолого-ортопедические операции на нижних конечностях в условиях СМА и сбалансированной анестезии (СМА в сочетании с медикаментозной седацией). Возраст больных находился в пределах от 25 до 65 лет. Большинство больных было в возрасте от 30 до 60 лет.

Всем больным проводились оперативные вмешательства по поводу переломов костей нижних конечностей или дегенеративных заболеваний суставов, а также удаления металлоконструкций по поводу сросшихся переломов нижних конечностей.

В предоперационном периоде больные получали анальгетическую, антикоагулянтную терапию, которая прекращалась за 12 часов до операции. Премедикация включала 1 мг феназепама внутрь на ночь накануне операции. За 30 мин. до операции пациенты получали 10 мг диазепама внутримышечно. Степень операционно-анестезиологического риска по классификации МНОАР у обследованных пациентов не превышала 3 баллов.

Перед проведением СМА с целью профилактики гипотензии все больные получали инфузию растворов кристаллоидов (изотонический р-р хлорида натрия, р-р Рингера) в объёме 10 мл/кг. Спинномозговая анестезия выполнялась под местной анестезией 2% раствором лидокаина. На уровне L2-L4 твёрдая мозговая оболочка пунктировалась иглой Квинке или Уайтэкра диаметром 25G через иглу-направитель. В субдуральное пространство вводили 15-20 мг бупивакаина («Маркаин спинал»). Объем инфузионной терапии назначался в зависимости от показателей гемодинамики, степени кровопотери и составил в среднем 25 мл/кг (включая предварительную инфузию). Продолжительность операции составила 85±15 мин. В течение 1-х суток все больные наблюдались в послеоперационном отделении. Проводилась анальгетическая, инфузионная, антибактериальная, антисекреторная терапия. Антикоагулянтная терапия начиналась со 2-х суток послеоперационного периода.

Исследование состояло из двух фаз, первая фаза исследования была разделена на 2 этапа. На первом этапе сравнили эффективность BIS-монитора и монитора ВСП для контроля степени седации во время СМА и профилактики интраоперационного пробуждения. Для этого мы обследовали группу из 24 пациентов (14 мужчин, 10 женщин), оперированных по поводу травм нижних конечностей в условиях СМА в сочетании с медикаментозной седацией. Контроль уровня седации у них осуществляли на основании ШТ/С и электрофизиологических методов (BIS и ВСП мониторы) одновременно. Перед началом хирургического вмешательства всем больным внутривенно болюсно назначался мидозалам в дозе 0,06 мг/кг, далее препарат вводили по 1 мг до достижения уровня седации равного 2 балла по ШТ/С. В процессе исследования изучалась скорость реакции мониторов в ответ на интраоперационное пробуждение.

На втором этапе первой фазы исследования изучили безопасные уровни седации в отношении интраоперационной супрессии дыхания у 23 больных (12 мужчин и 11 женщин), которым проводились артроскопические вмешательства на коленных суставах в условиях СМА и седации.

Во второй фазе исследования провели сравнительную оценку клинических и электрофизиологических методов мониторинга уровня седации при СМА у 110 пациентов. Больные были разделены на три группы. В 1-ю (контрольную) группу (n=33) вошли пациенты, отказавшиеся от седации. Пациентам 2-й группы (n=35) введение гипнотика осуществляли, ориентируясь на клинические признаки: уровень сознания по ШТ/С, показатели гемодинамики и дыхания. Целью седации было добиться состояния, соответствующего 2 баллам по ШТ/С. У пациентов 3-й группы (n=42) гипнотик вводили, ориентируясь на клинические признаки и показатели монитора глубины анестезии. Пациентам этой группы после достижения эффекта СМА согласно инструкции подключался монитор ВСП (АЕР-монитор/2). Пациентам 2-й и 3-й групп перед началом операции с целью седации внутривенно вводили 5 мг мидазолама, что составило в среднем 0,05-0,07 мг/кг, в дальнейшем мидазолам назначали до достижения целевого уровня седации. Показанием к дополнительному назначению мидазолама во 2-й группе был подъём уровня сознания до 3-х баллов по ШТ/С. У пациентов 3-й группы ориентировались на клинические признаки и подъём индекса ВСП до 33 и выше. Всем больным при появлении клинических или электрофизиологических симптомов пробуждения внутривенно вводили 1 мг мидазолама до достижения целевого уровня седации 2 балла по ШТ/С или индекса ВСП 30-32 (в соответствии с данными, полученными в первой фазе исследования). Исследуемые показатели фиксировались на 5-ти этапах: 1) при поступлении больного в операционную; 2) в начале операции; 3) на основном этапе операции (сопоставление костных отломков, установка или извлечение металлофиксаторов, установка эндопротеза, работа с инструментами, сопровождающаяся интенсивным шумом: ортопедическая дрель, молотки, долота); 4) в конце операции; 5) в раннем послеоперационном периоде (1 час после операции). Когнитивную функцию оценивали за день до операции и на 7-е сутки послеоперационного периода.

Методы исследования

Для решения поставленных в работе задач и контроля за состоянием параметров гомеостаза нами был использован комплекс клинико-лабораторных и инструментальных методов.

1. Для контроля показателей гемодинамики измеряли систолическое артериальное давление и диастолическое артериальное давление, частоту сердечных сокращений (ЧСС) с помощью монитора «Siemens» (Германия). По общепринятым формулам рассчитывали среднее артериальное давление. Мониторировали частоту дыхательных движений (ЧДД). Насыщение гемоглобина кислородом в артериальной крови (SaO2) измеряли методом пульсоксиметрии.

2. Для клинической оценки уровня сознания применяли шкалу уровня седации тревожность/спокойствие (Ge S. et al., 2002). При оценке с помощью ШТ/С ориентировались на следующие показатели: способность к ответу на речевые команды и лёгкое физическое воздействие, речь пациента, выражение лица, внешний вид глаз. Оценка в 5 баллов выставляется при отсутствии седации, а 1 балл – при глубокой седации.

3. BIS монитор А-2000 X «Aspect Medical Systems», США применялся в первой фазе исследования для определения BIS-индекса. Показания монитора фиксировались в памяти прибора в виде графического тренда.

4. Исследование глубины седации на основе анализа вызванных слуховых потенциалов проводили прибором - AEP monitor/2 «Danmeter A/S», Швеция, серийный номер 2006010028.

5. Уровень кортизола в крови с целью оценки выраженности операционного стресса измеряли радиоиммунным методом на 2, 3 и 4 этапах 2-й фазы исследования. Нормальной концентрацией кортизола считались показатели в пределах 420±45 нмоль/л. Кроме того, на тех же этапах контролировался уровень гликемии.

6. Когнитивные нарушения оценивали на основании следующих нейропсихологических тестов:

6.1. Краткая шкала оценки психического статуса (КШОПС) (Folstein M.F. et al., 1975).

6.2. По методике «Таблица Крепелина» исследовали волевые усилия, упражняемость и утомляемость. По результатам - вычисляли коэффициент умственной работоспособности (Краб). Если Краб приближается к единице, то это означает, что утомления практически не происходит (Шнайдер Н.А. и соавт., 2005).

6.3. По таблицам Шульте тестировали переключение внимания – тест переключения внимания (ТПВ). По результатам данного теста оценивали следующие характеристики внимания испытуемого: а) концентрацию внимания; б) устойчивость внимания (Лурия А.Р., 2000; Блейхер В.М. соавт., 2002). 

6.4. Тест запоминания слов: позволяет оценить функцию кратковременной и долговременной памяти (Brand N., Jolles J., 1985).

6.5. Тест рисования связей: позволяет оценить внимание и визуально-моторную скорость (Reitan R. M., 1958).

6.6. Тест шифрования слов: позволяет оценить скорость обработки основной информации, включающей такие процессы, как визуальное сканирование, перцепцию, зрительную память, визуальное конструирование и моторные функции (Lezak M.D., 1995).

6.7. Оценку астенического состояния проводили по шкале Малковой Л.Д. в адаптации Чертовой Т.Г. (Малкова Л.Д., 1977).

6.3. Нервно-психическое напряжение (НПН) исследовали по опроснику Немчина Т.А. (Немчин Т.А., 1983).

В настоящее время нет общепринятого методического инструментария для нейропсихологической диагностики послеоперационной когнитивной дисфункции. Данные тесты были выбраны, основываясь на результатах исследования послеоперационных когнитивных расстройств, как наиболее чувствительные и достоверно отражающие различные компоненты когнитивных функций (кратковременную и долговременную память, различные аспекты внимания: гибкость мышления, восприимчивость к помехам, сенсомоторную скорость и скорость обработки основной информации). ПОКД диагностировали при ухудшении показателей тестирования более чем на 10% по сравнению с исходными показателями не менее чем в трех тестах.

7. Позиционный дискомфорт во время операции мы оценивали на основании шкалы ПД, разработанной Зайцевым А.Ю. (Зайцев А.Ю. с соавт. 2002). Данная шкала применяется у пациентов, которым проводится медикаментозная седация. В нашем исследовании имелась контрольная группа больных, которым не проводилась седация, поэтому мы модифицировали шкалу. Уровень ПД, равный 0 баллам, соответствует состоянию, когда пациент не спит и не предъявляет жалоб. Оценка в 1 балл выставляется, когда пациент не спит, самостоятельно жалоб не предъявляет, при опросе жалуется на неприятные ощущения или незначительные боли вне зоны операции. Пациентам, которым не проводилась седация, не выставлялись баллы 2 и 3. Значения ПД у пациентов, которым не проводилась седация, составляли 0, 1, 4, 5.

Из обследования исключались пациенты, у которых оценка по КШОПС составляла 27 и менее баллов, с заболеваниями ЦНС, больные, отказывающиеся выполнять протокол исследования, состоящие на учете по поводу алкогольной или наркотической зависимости.

Полученные данные обработаны методами вариационной статистики. Для каждой из рандомизированных статистических совокупностей рассчитывали среднюю арифметическую (М), ошибку средней арифметической (m), стандартное отклонение (?), критерий Стьюдента (t). Статистическую обработку данных проводили на IBM PC-совместимом компьютере с помощью статистического расширения программы Microsoft Excel. Величины средних значений признаков указаны в границах M± ?. Степень изменения признака считали достоверной при величине возможной ошибки (р) меньше 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

2 выше 72 запаздывал на 3-5 сек по отношению к открыванию глаз. Открывание глаз происходило при BIS 65-68. При этом индекс ВСП составил 37 и выше, что мы воспринимали как своевременную реакцию в ответ на пробуждение. Таким образом, оба монитора адекватно реагировали на снижение и повышение уровня сознания. Как BIS-монитор, так и монитор ВСП, эффективны для контроля уровня седации и профилактики интраоперационного пробуждения, однако у 4-х пациентов отмечено несоответствие клинической симптоматики с показаниями BIS-монитора, в отличие от монитора ВСП. Учитывая данное обстоятельство, для дальнейших исследований мы стали применять монитор ВСП.

На втором этапе первой фазы исследования мы выяснили наиболее приемлемые показатели индекса ВСП для проведения седации у травматологических больных, оперированных в условиях РА, выбрав в качестве критерия безопасности глубины седации интегральный показатель оксигенации SаO2. Известно, что снижение SаO2 на 4% от исходных нормальных цифр является безопасным. Дальнейшее уменьшение этого показателя свидетельствует о возникновении обструкции верхних дыхательных путей (ВДП) и увеличивает риск гипоксических изменений в тканях (Tay D.H.B. et al., 1991).

У обследованных больных седацию проводили мидазоламом до достижения индекса ВСП 32-25, одновременно фиксируя значения индекса ВСП, при котором наблюдалось снижение SаO2 более чем на 4% от исходных цифр. В результате мы установили, что в большинстве случаев снижение сатурации более, чем на 4% происходило при индексе ВСП менее 30, при этом учащались случаи обструкции ВДП. Поддержание индекса ВСП в интервале 30-32 позволяло достигать целевого уровня седации при минимальной частоте снижения сатурации до 4% и более. При седации, соответствующей индексу ВСП 29-25, частота указанных осложнений возрастала пропорционально снижению индекса ВСП (p<0,05 в сравнении с интервалом индекса 32-30). Таким образом, нами установлено, что для проведения безопасной и эффективной седации у травматологических больных, оперированных в условиях СМА, целесообразно добиваться уровня седации, соответствующего индексу ВСП 30-32. При этом достигается уровень седации, равный 2-м баллам по ШТ/С в сочетании с низкой частотой нарушений оксигенации (рис. 1).

Рис. 1. Частота снижения SаO2 на 4% и более при различных индексах ВСП


загрузка...