Особенности течения язвенной болезни у работников производства соединений азотной группы (клинико-гигиеническое исследование) (05.09.2011)

Автор: Помыткина Татьяна Евгеньевна

Динамика развития ЯБ у рассматриваемого контингента больных, формирование рецидивирующего характера течения заболевания происходит с определенной закономерностью трансформации симптоматики. Главной особенностью этого процесса остается высокая интенсивность язвенного симптомокомплекса в периоды рецидивов болезни, напоминающих неблагоприятное течение ЯБ, но сочетающаяся с прогрессирующей депрессией функциональной активности желудка. Так, у больных, находившихся в контакте с ВПФ производства САГ, боли нередко носили мигрирующий, диффузный, иррадиирующий или иной неблагоприятный, редкий, в том числе несвойственный для пептической антродуоденальной язвы характер. Нарастающие тенденции в симптоматике заболевания приобретает интенсивность диспептических явлений при ЯБ у больных с большим производственным стажем. Отрыжка, чувство тяжести в эпигастрии, снижение аппетита, запоры или поносы становятся достаточно стойкой закономерностью симптомокомплекса рецидива ЯБ.

Рентгено-эндоскопические исследования выявили следующее: для больных, имевших контакт с САГ характерными оказались следующие морфологические признаки: высокая частота случаев крупных язв (более 1,0 см в диаметре р=0,000) с выраженными периульцерозными явлениями, с глубоким дном (р=0,000, выполненными очень часто (50,0-54,5% случаев) некротическими или геморрагическими массами (р=0,003)..

В процессе развития заболевания установлены достаточно быстрые темпы структурной перестройки СОЖ, развитие атрофических явлений ее и как следствие этого – снижение секреторной состоятельности желудка и нарушения пищеварения. Максимальная частота случаев с астеническим и тормозным типами желудочной секреции отмечена у больных, длительно работавших на производстве САГ (у 85,9% больных). Характер желудочной секреции у больных, не имевших данного контакта, имеет четко очерченную повышенную активность (у 49,9%). Максимальная частота случаев с астеническим и тормозным типами желудочной секреции отмечена у больных, длительно работавших на данном производстве (r=0,86, р=0,025).

Гистоморфологические исследования показали, что среди больных, имевших контакт с САГ особенно часто имеют место случаи атрофического гастрита (в 74,7% случаев; (р=0,000)), в том числе с явлениями энтеролизации (у 22,7% больных; р=0,030) и даже метаплазии (у 9,1%; р=0,000). У больных, не имевших данного контакта, часто встречаются клинические случаи с неизмененной СОЖ или поверхностным гастритом (в 25,3% случаев; (р=0,030)). Проведение корреляционного анализа между стажем работы на производстве САГ и частотой дистрофических и атрофических процессов СО установило очень сильную корреляционную связь (r=0,94; p=0,001). Наиболее сильные корреляционные связи наблюдаются в цехах, где трудятся работники 1 группы (коэффициент корреляции составил r=0,79; p=0,003) и в цехах, где трудятся больные 2 группы (r=0,98; p=0,001).

Прогрессирующую атрофию и возникновение функциональной недостаточности СОЖ следует рассматривать как показатель агрессивного течения ЯБ. Данный феномен ответственен за анаболические, витаминные, другие нарушения у больных ЯБ с хронической интоксикацией САГ. Этим можно объяснить происхождение синдрома мальадсорбции почти у 31% больных, дефицит массы тела не алиментарного (не экзогенного) происхождения у 27,5% пациентов, высокую частоту признаков нутритивной аллергии, проявляющейся непереносимостью ряда продуктов преимущественно белкового характера. Кроме того, были зарегистрированы выраженные нарушения обмена веществ у 73 из 86 больных (84,9%), имевших в анамнезе постоянный контакт с САГ, и только у 32,3 % (10 из 31) больных гастродуоденальными язвами без интоксикации данными соединениями (р=0,003).

Еще одной важной клинической особенностью ЯБ, выявленной у работников явилась высокая частота (65,8%) выявления и выраженность невротических расстройств в периоды рецидивов заболевания и усугубляющих общую клиническую картину ЯБ. Так, если невротизация личности больного в группах контроля отмечена в 32,3% случаев, то у контингентов с длительным профессиональным контактом с САГ в 25,3% случаев диагностировался неврастенический синдром, в 27,8% - депрессивно-ипохондрический синдром, существенно затруднявшие без настоятельного психотерапевтического лечения купирование проявлений основного заболевания.

Общие нарушения белкового (снижение содержания общего белка, альбуминов, увеличение y-глобулинов и b-глобулинов), липидного (повышение содержания в крови холестерина, коэффициента атерогенности, триглицеридов, липопротеидов низкой плотности), углеводного обменов (тенденция к более высокой концентрации глюкозы натощак по сравнению со здоровыми лицами) и функциональной активности печени (высокие показатели щелочной фосфатазы, гаммаглютамилтранспептидаза, и общей лактатдегидрогеназа) встречались значительно чаще среди язвенных больных - работников производств САГ, чем в группах контроля.

Эти изменения наиболее выражены у больных ЯБ, подвергавшихся комбинированному действию соединений азота и органических растворителей. В частности, у всех больных ЯБ данной группы наблюдалась склонность к гиперхолестеринемии (6,4±0,3 ммоль/л), к повышению содержание в крови липопротеидов низкой плотности (3,8±0,2 ммоль/л), снижению содержания липопротеидов высокой плотности (1,2±0,1 ммоль/л). Анализ корреляционных взаимоотношений показателей липидного спектра крови и длительностью работы на производстве САГ установил наличие связи (r=0,41, р=0,045).

Обращали внимание более высокие показатели щелочной фосфатазы (127,8±19,5 МЕ/л), гаммаглютамилтранспептидаза (38,7±4,2 МЕ/л) и общей лактатдегидрогеназа (398,9±22,3 МЕ/л) у больных данной группы по сравнению с больными, не имевшими контакта с САГ, но имевшими контакт с другими ВПФ: шум, микроклимат, вибрация, а также с больными, не имевшими контакта с ВПФ, и здоровыми, не работавшими на данном химическом производстве (р=0,0000).

Выявленные изменения в состояния белкового, липидного, углеводного обменов и функциональной активности печени обусловливают высокую частоту, по нашим данным, воспалительных заболеваний гепато-билиарной системы (р=0,0005), которые сочетаются с патологией нервной системы (р=0,0000), заболеваниями органов дыхания (фарингиты, риниты; р=0,0005)).

В период обострения ЯБ, наибольшие концентрации в сыворотке крови Г-17, ПГ-I были зарегистрированы у больных ЯБ – работников производств САГ при стаже работы на химическом предприятии менее 3 лет, причем в большей степени – у больных, подвергавшиеся комбинированному действию соединений азота и органических растворителей. Таким образом, воздействие условий труда на организм больных ЯБ можно рассматривать как один из механизмов патологической адаптации к ВПФ и тенденции к последующим рецидивам заболевания.

А при длительном стаже работы у больных отмечалось статистически значимое снижение данных показателей в фазу обострения заболевания, что, отражало степень понижения процессов регуляции кислотопродукции с возможным развитием атрофических процессов в СОЖ (рис. 2 и 3).

Низкие уровни Г-17 и ПГ-I в фазу обострения заболевания при длительном стаже работы являлись прогностически неблагоприятными, так как свидетельствовали о возникновении атрофических процессов в СОЖ и обусловливали необходимость дополнительной коррекции лечения. Ассоциация ЯБ с химическим ВПФ (комбинированное действие соединений азота и органических растворителей) сопровождалась при длительном стаже работы статистически значимо более низким градиентом концентрации Г-17 и ПГ-I по сравнению с таковым при ЯБ без контакта с вредными веществами.

Р и с у н о к 2 ? Содержание Г-17 в сыворотке крови до лечения у здоровых и у больных ЯБДПК в группах исследования в зависимости от стажа

Р и с у н о к 3 ? Содержание ПГ-1 в сыворотке крови у здоровых и у больных ЯБДПК в группах исследования в зависимости от стажа

Изменения параметров, характеризующих состояние иммунитета, у больных ЯБ, имевших производственный контакт с САГ, существенно отличались не только от здоровых людей, но и от больных ЯБ, не имевших контакта с ВПФ.

Было выявлено, что содержание лимфоцитов, их популяций и субпопуляций у больных ЯБ, имевших длительный контакт с САГ, было снижено в большей степени, чем у больных ЯБ, не подвергавшихся данному контакту, а содержание циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) и иммуноглобулинов классов А, M и G было повышено, но в меньшей степени. Так, относительное содержание Т-лимфоцитов (СД3+) и Т-хелперов (СД4+) было статистически значимо ниже в группе больных, подвергавшихся комбинированному действию соединений азота и органических растворителей (соответственно 56,7±4,30% и 39,5±3,90%), чем у здоровых лиц (соответственно 71,3±5,60%; р=0,001; и 52,4±4,40%; р=0,001).

Абсолютное содержание СД3+ и СД4+ у больных ЯБ данной группы оказалось ниже (1081,9±97,1/мкл и 755,3±40,3/мкл), чем у больных, не имевших контакта с ВПФ (1495,5±107,3/мкл; р=0,001 и 822,5±54,1/мкл; р=0,015) и у здоровых (1370,1±108,2/мкл; р=0,001 и 1014,2±101,2/мкл; р=0,003). Абсолютное содержание цитотоксических Т-лимфоцитов (СД8+) оказалось статистически значимо наиболее высоким у больных ЯБ, не имевших контакта с ВПФ (617,3±41,2/мкл), тогда как у больных ЯБ, подвергавшихся комбинированному действию соединений азота и органических растворителей, и у здоровых содержание СД8+ не различалось (соответственно 450,4±40,1/мкл и 479,1±30,2/мкл) и было статистически значимо ниже по сравнению с больными, не имевших контакта с ВПФ (р=0,001).

????????a?P

"ри назначении лечения: назначение не только общепринятой базисной терапии ЯБ, но и терапии препаратами с иммунокорректирующими свойствами. При назначении иммуномодулятора Тималина в фазу обострения заболевания дополнительно к основным средствам терапии на фоне применения расширенной диеты (ВБД) улучшается состояние иммунитета в виде повышения содержания Т-лимфоцитов, субпопуляций лимфоцитов и нормализации их соотношения; улучшается КЖ по всем шкалам опросника SF-36: физическое функционирование (р=0,034), ролевое физическое функционирование (р=0,037), боль (р=0,031), общее здоровье (р=0,045), жизнеспособность (р=0,024), социальное функционирование (0,044), ролевое эмоциональное функционирование (р=0,031), психологическое здоровье ПЗ (р=0,042).

Наибольшие концентрации в сыворотке крови провоспалительных цитокинов были зарегистрированы у больных ЯБ, имевших контакт с ВПФ производства САГ. Максимальное повышение концентрации провоспалительных цитокинов имело место у больных с ЯБ в стадии обострения при стаже работы на химическом предприятии до 3 лет, причем более заметное в группе больных, подвергавшихся комбинированному действию соединений азота и органических растворителей. Следовательно, выраженное повышение содержания цитокинов в ответ на локальное тканевое повреждение можно рассматривать у них как реакцию организма на вредные условия труда.

Длительный стаж работы на производстве сопряжен с наличием компенсации (привыкания) с учетом снижения проявления цитокиновой «бури» в острый период язвенного процесса (рис. 4).

Р и с у н о к 4 ? Содержание цитокинов в сыворотке крови до лечения у больных ЯБ (2 группа) в зависимости от стажа.

Содержание цитокинов в сыворотке крови у больных, имевших контакт с веществам азотной группы (1 группа), отражало динамику патологического процесса: на пике рецидива преобладало статистически значимое увеличение концентрации ИЛ-1? (516,3±16,3 пг/мл), ИФ-? (483,3±14,4 пг/мл) и ФНО-? (75,6±4,2 пг/мл), а на стадии рубцевания – ИЛ-4 (32,4±4,2 пг/мл). После антисекреторной и антихеликобактерной терапии у больных данной группы наблюдалось статистически значимое по сравнению с исходными показателями уменьшение уровня провоспалительных цитокинов, независящее от стажа работы на химическом предприятии.

В группе больных, подвергавшихся комбинированному действию соединений азота и органических растворителей, вопреки длительности стажа работы, имело место статистически значимое повышение показателей ИЛ-1? и ИФ-?, причем степень неблагоприятного влияния ВПФ была настолько велика, что не компенсировалась на фоне лечения (рис. 5).

Р и с у н о к 5 ? Содержание цитокинов в сыворотке крови больных ЯБ (2 группа) с длительным стажем работы на производстве

Сохранение высоких концентраций провоспалительных сывороточных цитокинов в периферической крови на фоне снижения ИЛ-4 (с 48,4±4,4 до 29,3±4,2 пг/мл), свидетельствовало о нестойкости принципов репарации, слабости местных защитных механизмов и систем, сохранении локальных воспалительных изменений в слизистой оболочке.

Концентрация провоспалительных цитокинов в группе больных, не имевших контакта с ВПФ, в процессе лечения статистически значимо снижались (при стаже работы до 3 лет: ИЛ-1? с 528,2±24,3 снизился до 462,1±23,4 пг/мл; р=0,0023; ИФ-? с 292,3±17,8 до 181,2±16,5; р=0,0031; ФНО-? с 90,4±7,1 до 61,3±6,4; р=0,0051; а при длительном стаже работы ИЛ-1? с 268,2±17,3 до 209,5±17,1; р=0,0012; ИФ-? с 241,2±16,3 до 140,2±10,1; р=0,0029; ФНО-? с 74,1±5,2 до 41,5±5,3; р=0,0013), а ИЛ-4 – повышались (при коротком стаже работы с 122,2±7,2 до 212,1±8,4 пг/мл; р=0,0015; а при длительном с 85,6±4,4 до 127,6±4,1; р=0,0022), что указывало на санацию СО, успешную элиминации инфекта и активацию локальных регенераторно-восстанови-тельных механизмов. Данные изменения в содержании цитокинов являются характерными для течения ЯБ.

Таким образом, уровень цитокинового спектра, статистически значимо отличался от показателей здоровых лиц у больных ЯБ, подвергавшихся воздействию вредных химических веществ производств САГ. Эффективность эрадикационной и антисекреторной терапии способствовала однонаправленному снижению концентрации сывороточных цитокинов, а наличие контакта с вредными веществами азотной группы и органических растворителей сопровождалось увеличением изучаемых показателей. Длительный производственный стаж сопряжен со снижением цитокиновой реакции в ответ на обострение язвенного процесса и более быстрым достижением цитокинового «успокоения» при лечении и рубцевании язвы.

К особенностям клинического течения ЯБ в группах исследования считаем целесообразным отнести и определенную торпидность в обратном развитии симптоматики болезни в условиях общепринятой (традиционной) терапии. Известно, что длительное сохранение локальных признаков гастрита, дуоденита отражает пролонгирование болевого синдрома, рефлекторное нарушение гастродуоденальной моторики как функционально-морфологического субстрата диспепсических расстройств. Это с одной стороны. А с другой – токсическое воздействие САГ на центральные и гуморальные звенья регуляции всех сторон функциональной деятельности Ж и ДПК приводит к разнообразным тканевым эффектам – гипоксии, гипертонусу мышечного слоя гастродуоденальной области, афферентной патологической импульсации и ряду других явлений, вызывающих разнообразные субъективные ощущения.

В настоящем исследовании проведена определенная дифференциация течения ЯБ в зависимости от стажа работы на данном производстве. Установлены отличия характера язвообразования у лиц с небольшими (до 3 лет) сроками работы и у остальных контингентов – «ветеранов» производства.

Показано, что в группе больных с небольшим стажем работы на производстве превалируют пациенты с возбудимым типом желудочной секреции и явлениями гиперацидного состояния, что подтверждено морфологическими исследованиями. На ранних этапах формирования хронического течения ЯБ в СОЖ больных было выявлено избыточное количество тучных клеток, отмечались признаки высокой их функциональной активности на фоне достаточно сохраненной резистентности СО, что позволяет сделать вывод о повышенной активности клеточных гуморальных механизмов регуляции СО больных при хронической интоксикации САГ. Наблюдалось опосредованное через звенья нейро-гуморальной регуляции, стимулирующее влияние токсического вещества на структурные элементы СО, что определяет высокую функциональную активность фундальных желез и кислотно-пептическую агрессивность желудочного сока – одного из главных факторов ульцерогенеза.

Длительный контакт больных с САГ способствовал развитию дистрофических и атрофических процессов в СОЖ и ДПК, возникновению гастрита, дуоденита. Наибольший процент статистически значимых атрофических изменений СО выявлен у больных ЯБ, подвергавшихся комбинированному действию соединений азота и органических растворителей (79,2%), чем у больных, не имевших контакта с ВПФ (45,0%; р=0,0013).

У больных гастродуоденальными язвами при гистологическом исследовании гастробиоптатов отмечалось заметно быстрая динамика атрофических процессов фундальных желез, превосходящая данные в группах контроля. В группе больных, подвергавшихся комбинированному действию соединений азота и органических растворителей, выявлено статистически значимое снижение муцина в антральных железах. Так, средний цитохимический коэффициент муцинообразования в этой группе составил 2,7±0,8 усл. ед. по сравнению с 5,1±0,6 усл. ед. у больных ЯБ, не имевших контакта с ВПФ (р=0,0000). Сопоставление индекса муцинообразования с клиническими особенностями пациентов выявило некоторые корреляционные связи. Для больных ЯБ с выраженным диспепсическим синдромом и длительным анамнезом заболевания оказались характерными более низкие показатели индекса муцинообразования во всех зонах СО (r=0,72, р=0,035). Напротив, у больных с выраженным болевым синдромом наблюдали более высокие показатели индекса муцинообразования, особенно в СО антрального отдела желудка, а это было чаще характерно для больных группы контроля.

Таким образом, нарушения муцинообразования в группе больных ЯБ, подвергавшихся в процессе работы комбинированному действию соединений азота и органических растворителей, отражают дистрофические изменения поверхностного эпителия СОЖ и эпителия антральных желез и совпадают с тенденцией к их атрофии. Это подтверждается падением у данных контингентов кислотообразующей функции желудка и пепсиногенеза, уменьшением значимости в механизмах ульцерогенеза ацидо-пептического фактора.

Параллельно с отмеченными явлениями было выявлено нарастание гистохимических и гистологических признаков уменьшения цитопротективной состоятельности СО. Падение содержания в гастробиоптатах муцина, признаки глубокой дистрофии покровно-ямочного эпителия подтвердили прогрессирование расстройств резистентности СО и недостаточное ее энергообеспечение. При этом тяжелые нарушения гуморальных механизмов регуляции тканевой трофики, микроциркуляции СО были подтверждены падением количества эндокринных клеток в ней, уменьшением числа зрелых, функционально активных тучных клеток.

В первые дни рецидива ЯБ была зарегистрирована максимальная степень снижения трофического потенциала ткани (рис. 6 и 7). Количество тучных клеток, зафиксированое в гастробиоптатах больных ЯБ, имевших контакт с САГ, было на 57,2±9,3% статистически значимо ниже от аналогичного уровня в группах здоровых людей (р=0,0000), а по отношению к рассматриваемому показателю в группах больных ЯБ, не имевших контакта с ВПФ, эта величина оказалась меньше на 28,1±7,7% (р=0,0000 до 0,0110).

Р и с у н о к 6 ? Слизистая оболочка периульцерозной зоны больного язвой выходного отдела желудка (2 группа). Низкое содержание в строме тучных клеток. Формалин, основной коричневый. Ув. 400.

Р и с у н о к 7 ? Слизистая оболочка здорового человека 39 лет (6 группа). Высокое (нормальное) содержание в строме тучных клеток. Формалин, основной коричневый. Ув. 400.

Отмечено, что в группах больных, имевших контакт с САГ, превалировали тучные клетки юных форм генерации, малодифференцированные, т.е. функционально малосостоятельные. Что же касается состояния резистентности СО по данным содержания в нем муцина, то в первых двух группах имело место статистически значимое обеднение тканевых структур нейтральными мукополисахаридами (4,7±0,6 усл. ед. и 4,2±0,5 усл. ед.) по сравнению с контролем (7,5±0,5 усл. ед.; р=0,0000).


загрузка...