Острый калькулёзный холецистит (клиника, диагностика, лечение) (05.09.2011)

Автор: Хоконов Мухамед Амирханович

У больных ОКХ, особенно в старших возрастных группах и/или с коморбидностью, стандартные скрининговые лабораторные методы своевременно не отражают тяжесть состояния пациентов. В то же время маркеры течения СРП отражают у больных ОКХ и состояние стенки ЖП, и тяжесть системных реакций. Так, повышение уровня маркера этапа кислородной инициации СРП - Ка до уровня 64,19, снижение собственных антиперекисных резервов (АПА вторичной плазмы) < 21,05 и рост маркера этапа липидной пероксидации (МДА) >9,55 мкМоль/л коррелируют с уровнем деструктивных изменений стенки ЖП и характером дезадаптационных системных реакций, что позволяет с вероятностью 82% (р=0,013) уже в первые сутки диагностировать форму заболевания и прогнозировать его течение.

Изучение динамики течения СРП у больных ОКХ позволило оптимизировать тактику антиоксидантной терапии, проведение которой улучшает прогноз, уменьшая с 12,1 до 8,3% частоту перехода катаральных форм в деструктивные, снижая необходимость в МХС и частоту срочных операций с 26,4 до 14,9%.

Причиной врачебного отказа от радикального лечения больных ОКХ является в 14,2% случаев соматическая патология, в 19,5% – заболевания органов гепатопанкреатобилиарной зоны, в 25,1% случаев – сочетание причин. При высоком операционно-анестезиологическом риске у больных с деструктивными формами ОКХ методом выбора являются малоинвазивные дренирующие желчный пузырь манипуляции с последующей чресфистульной санацией желчного пузыря, что позволяет снизить летальность до 1,4% по сравнению с 17,1% после ОХЭ и 11,1% после ЛХЭ, прежде всего за счет снижения числа и тяжести системных осложнений.

Отказ от проведения радикального лечения ОКХ после успешного купирования острых явлений заболевания не оправдан, так как приводит к высокому проценту рецидивов: в 51,8% случаев в течение первого года, в 83,1% случаев – в течение первых 3 лет, что наблюдается преимущественно у больных старше 65 лет с первично выявленными деструктивными формами холецистита. Рецидив ОКХ осложняется перитонитом в 4,7% случаев, а у лиц с высоким операционно-анестезиологическим риском – в 13,8% случаев, причем у 69,9% больных – в течение первого года после выписки из стационара. Оставленный дренаж снижает число рецидивов до 28,3% случаев, но его выпадение из ЖП наблюдается в течение первых 6 месяцев у 26,1% больных, что увеличивает вероятность рецидива в течение первого года.

Перитонит осложняет течение ОКХ в 1,8% случаев, встречаясь чаще у лиц женского пола (89,3%), пожилого и старческого возраста и в 75,7% случаев является местным, в 24,3% – диффузным и в 10,3% – разлитым. При местном и диффузном перитоните с помощью ЛХЭ может быть проведена эффективная санация как первичного очага, так и брюшной полости, а за счет меньшей травматичности и ранней активизации пациентов по сравнению с ОХЭ она приводит к снижению частоты осложнений со стороны брюшной стенки с 1,8 до 0,1%, интраабдоминальных – с 7,5 до 4,1% и системных – с 2,9 до 0,9%. При разлитом перитоните альтернативы лапаротомии нет.

При верифицированном катаральном ОКХ ЛХЭ может быть выполнена в любые сроки, независимо от давности заболевания. Проведение ЛХЭ в ранние сроки приводит по сравнению с ОХЭ к уменьшению числу осложнений со стороны брюшной стенки с 7,3 до 1%, интраабдоминальных – с 11,3 до 4,5% и системных – с 6,4 до 1,2%, а также к уменьшению сроков пребывания в стационаре. Перед ОХЭ и ЛХЭ необходимо убедиться в отсутствии гипербилирубинемии, патологии со стороны двенадцатиперстной кишки (по данным дуоденоскопии) и признаков билиарного стаза (по данным УЗИ). Недоучет этих обстоятельств может увеличить число больных с постхолецистэктомическим синдромом до 12,1%.

Наличие перипузырного инфильтрата (ППИ) является основным критерием выбора срока оперативного лечения и типа ХЭ. При деструктивном ОКХ, осложненном сформированным ППИ или эмпиемой, перед ХЭ наиболее оправдано использование МХС.

Введение антибиотиков в полость ЖП не улучшает результатов лечения и предпочтительным является их парентеральное применение. До получения характеристики микрофлоры и антибиотикограммы лучшие результаты приносит применение цефалоспоринов III-IV поколения и фторхинолонов. При высевании из содержимого ЖП 3 (в 15,2% случаев) и 4 (6,1%) микроорганизмов отмечены особая тяжесть течения заболевания, выраженные (деструктивные) изменения в стенке ЖП и местные осложнения в виде перипузырных инфильтратов и абсцессов.

При ОКХ в 78,4% случаев требуется многоэтапное хирургическое лечение, в том числе с использованием декомпрессии ЖП, показанной при выявлении деструктивных форм ОКХ, перипузырного инфильтрата и патологии гепатикохоледоха. Для купирования воспалительного процесса в перипузырной клетчатке у пациентов старше 65 лет ТП ЖП менее эффективны, чем МХС, т.к. чаще заканчиваются конверсией, к которой после ТП ЖП приходится прибегать у 7,5%, а после МХЭ – у 3,5% больных.

Оптимальными сроками выполнения ХЭ при наличии вышеописанных осложнений, исходя из лабораторно-инструментальных данных, подтверждающих рассасывание перипузырного инфильтрата, является период не ранее 3–4-й недели, т.к. ЛХЭ при деструктивном холецистите после МХС в течение первых 2 недель после дренирования ЖП ведет к увеличению числа конверсий.

Применение срочной ХЭ (в первые двое суток) оправдано при неосложненном течении ОКХ. Предпочтение следует отдавать ЛХЭ, что подтверждается наименьшим процентом конверсий (1,4%). После декомпрессии ЖП, осуществленной при катаральной форме ОКХ, ЛХЭ может быть выполнена в любые сроки, независимо от давности заболевания, возраста больного и сроков начала лечения.

Видеолапароскопическая ХЭ имеет премущества перед ОХЭ у больных с катаральными и легко протекающими формами флегмонозного ОКХ из-за уменьшения числа осложнений за счет ранней активизации пациентов. Процент конверсии при ЛХЭ в отсроченном периоде после декомпрессии ЖП составляет 5,2%, причем показатель значительно выше при деструктивном ОКХ (6,3%) по сравнению с катаральным (1,7%).

Практические рекомендации.

С целью выбора дифференцированной тактики ведения больных ОКХ необходимо проведение обследования, включающего оценку операционно-анестезиологического риска, проведение комплекса лабораторных тестов, подтверждающих наличие билиарного стаза и степень деструкции стенки ЖП, по данным маркеров СРП, а также УЗИ для верификации формы заболевания и состояния перипузырной клетчатки. При подозрении на патологию внепеченочных желчных протоков необходима ретроградная панкреатохолангиография. ЛХЭ без проведения указанной диагностической программы увеличивает риск развития ПХЭС.

При выявлении ОКХ необходимо его обязательное радикальное лечение, одно- или многоэтапность и вид которого зависят от формы и сроков заболевания, наличия и выраженности осложнений, а также от состояния пациента.

У 94,3% больных с деструктивными формами заболевания наблюдается снижение уровня собственной антиперекисной активности плазмы (АПА) ниже 35,6 при повышении МДА выше 2,8 мкМоль/л, что является показанием для обязательного включения антиоксидантов (реамберин в дозе 400–800 мл/сутки) в комплексную терапию больных ОКХ.

При местном и диффузном перитоните, осложняющем течение деструктивных форм ОКХ, возможно применение видеолапароскопической холецистэктомии, позволяющей произвести и адекватную санацию брюшной полости.

У больных ОКХ при отсутствии патологии желчного дерева, требующей специальной коррекции, острого панкреатита и перитонита, при деструктивных формах ОКХ выполнение ЛХЭ целесообразно в первые 72 часа заболевания, а при катаральных – в любые сроки.

При ОКХ, осложненном перипузырным инфильтратом, целесообразно применение этапного лечения, начинающегося с МХС и парентерального введения цефалопоринов III-IV поколения и фторхинолонов.

При деструктивном ОКХ, особенно у больных пожилого и старческого возраста с невысоким операционно-анестезиологическим риском, целесообразно использование МХС с последующей холецистэктомей (предпочтительнее ЛХЭ) не ранее 3-й недели от момента начала лечения.

Увеличение числа радикально и безопасно пролеченных больных ОКХ при операционно-анестезиологическом риске IV степени по ASA может быть достигнуто проводимой после успешного купирования острых явлений консервативными методами неоперационной методикой ЧСЖП с облитерацией слизистой оболочки органа.

Список работ опубликованных по теме диссертации

Михайлусов С.В., Хоконов М.А., Смирнов А.С., Бурова В.А., Дроздов Г.Э., Моисеенкова Е.В., Тронин Р.Ю., Казакова Е.Г., Балкизов 3.3. К вопросу о выборе объема операции при калькулезном холецистите, осложненном холедохолитиазом. //Эндоскопическая хирургия, №2, 2001, Материалы IV Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии (Москва. 21-23 февраля 2001 года), с. 41 - 42;

Михайлусов С.В., Хоконов М.А., Смирнов А.С., Балкизов З.З. Лапароскопическая холецистэктомия: 5-летний опыт. Актуальные вопросы клинической медицины. //Сборник научных работ, посвященный 20-летию городской Клинической больницы №15 города Москвы, Москва, 2001, 230-235;

Хоконов М.А., Михайлусов С.В., Смирнов А.С., Балкизов 3.3. Особенности лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите. //Сборник "Проблемы неотложной помощи в клинической практике", том VIII, c. 104-105;

Нестеренко Ю.А., Михайлусов С.В., Бурова В.А., Тронин Р.Ю., Хоконов М.А., Балкизов 3.3. Эндоскопические вмешательства в лечении панкреонекроза. //Материалы VI Московского Международного конгресса по эндоскопической хирургии, 2002, с. 243-245;

Ступин В.А., Нестеренко Ю.А., Михайлусов С.В., Хоконов М.А., Балкизов3.3., Смирнов А.С. Лапароскопическая холецистэктомия в лечении острого калькулезного холецистита. //Материалы VI Московского Международного конгресса по эндоскопической хирургии. 2002, с. 374 - 375;

Михайлусов С.В., Смирнов А.С., Хоконов М.А., Балкизов 3.3. Лапароскопическая холецистэктомия в отсроченном периоде при остром калькулезном холецистите после микрохолецистостомии. Актуальные проблемы современной хирургии. //Материалы Международного хирургического конгресса, 2003 , Москва, 2003 г., с. 38;

Нестеренко Ю.А., Лаптев В.В., Михайлусов С.В., Тронин Р.Ю., Хоконов М.А., Моисеенкова Е.В. Лечение панкреонекроза. Роль малоинвазивных вмешательств при лечении острого панкреатита. //Материалы городского семинара, том 162. Москва. НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, 2003, с. 24-28;

Нестеренко Ю.А., Лаптев В.В., Михайлусов С.В., Бурова В.А., Гридчик И.Е., Захаренко Н.В., Тронин Р.Ю., Моисеенкова Е.В., Хоконов М.А. Программа лечения панкреонекроза. //Юбилейный сборник научных трудов по госпитальной хирургии. К 100-летию со дня рождения профессора Валентина Сергеевича Маята. «Учителю посвящается». Москва, 2003, с.15 - 24;

Нестеренко Ю.А., Михайлусов С.В., Бурова В.А., Хоконов М.А., Балкизов 3.3. Лечение калькулезного холецистита и его осложнений. //Хирургия. № 10, 2003, с. 41-45;

Нестеренко Ю.А., Михайлусов С.В., Тронин Р.Ю., Аввакумов A.Г., Хоконов М.А. Чресфистульная санация желчного пузыря при остром холецистите пожилых и стариков. //Материалы II съезда геронтологов и гериатров России. Москва 1-3 октября 2003г. Клиническая геронтология. том 9, № 9, 2003, с. 108 - 109;

Михайлусов С.В., Хоконов М.А., Смирнов А.С., Балкизов 3.3. Лапароскопическая холецистэктомия при остром калькулезном холецистите. //Материалы научно-практической конференции (к 35-летию ГНУВ МО РФ), 2003, с. 56-57;

Нестеренко Ю.А., Михайлусов С.В., Хоконов М.А., Балкизов 3.3. Хирургическая тактика при неосложненном остром холецистите. //Материалы XI Международной конференции хирургов гепатологов России и СНГ. Сентябрь 2004 г. Омск. //Анналы хирургической гепатологии, 2004, том 9, №2, с. 141;

Нестеренко Ю.А., Михайлусов С.В., Хоконов М.А., Балкизов 3.3. Лечение острого осложненного холецистита. //Материалы XI Международной конференции хирургов гепатологов России и СНГ. Сентябрь 2004 г. Омск. //Анналы хирургической гепатологии, 2004, том 9, №2, с. 141 - 142;

Нестеренко Ю.А., Михайлусов С.В., Хоконов М.А., Балкизов 3.3. Особенности ведения больных с острым холециститом и высоким операционно-анестезиологическим риском. //Материалы XI Международной конференции хирургов гепатологов России и СНГ. Сентябрь 2004 г. Омск. //Анналы хирургической гепатологии, 2004, том 9, №2, с. 142;

Нестеренко Ю.А., Михайлусов С.В., Лаптев В.В., Тронин Р.Ю., Никифоров Ю.В., Моисеенкова Е.В., Хоконов М.А., Шевченко М.В., Овчинников С.В. Панкреонекроз в новом тысячелетии. //Материалы первого конгресса московских хирургов. Неотложная и специализированная хирургическая помощь. Москва, 2005, с. 106-107;

Нестеренко Ю.А., Михайлусов С.В., Хоконов М.А., Кан В.И., Аввакумов А.Г. Чресфистульная санация желчного пузыря при остром калькулезном холецистите и высокой степени операционно-анестезиологического риска. //Анналы хирургической гепатологии. том 10, 2005, №1, с. 73-78;

Нестеренко Ю.А., Михайлусов С.В., Лаптев В.В., Моисеенкова Е.В., Хоконов М.А., Тронин Р.Ю., Юдин А.Ю., Поликарпова С.В., Рог А.А. Постнекротический инфильтрат при деструктивном панкреатите. //Материалы городского семинара. Актуальные вопросы диагностики и лечения панкреатогенного инфильтрата забрюшинной клетчатки. Москва, 2005, с. 15-21;

Нестеренко Ю.А., Михайлусов С.В., Лаптев В.В., Тронин Р.Ю., Бурова В.А., Хоконов М.А., Моисеенкова Е.В., Балкизов 3.3. Дуоденоскопические вмешательства в лечении токсической фазы панкреонекроза. //Анналы хирургической гепатологии, том 10, 2005, №3, с.95-100;


загрузка...