Острый калькулёзный холецистит (клиника, диагностика, лечение) (05.09.2011)

Автор: Хоконов Мухамед Амирханович

ХОКОНОВ

Мухамед Амирханович

ОСТРЫЙ КАЛЬКУЛЕЗНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

(КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ)

14.01.17 – хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва – 2011

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет» Росздрава.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Ступин Виктор Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Гальперин Эдуард Израилевич

доктор медицинских наук, профессор Шаповальянц Сергей Георгиевич

доктор медицинских наук, профессор Федоров Андрей Владимирович

Ведущая организация:  

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава

Защита состоится «14» ноября 2011 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.03 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава  по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «..........» ............................ 2011 года

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Цициашвили М.Ш.

Актуальность исследования

Острый калькулезный холецистит (ОКХ) в ургентной абдоминальной хирургии остается одним из самых частых заболеваний, встречаясь у 10–15% больных, госпитализируемых в стационары с острой хирургической патологией [Дедерер Ю.М., 1990; Затевахин И.И., 1991; Галлингер Ю.И. с соавт., 1992; Савельев В.С., 1994; Гуляев А.А., 1996; Сажин В.П., 2007]. Большое число публикаций [Гальперин Э.И., 1988; Ермолов А.С., 1989; Шаповальянц С.Г., 1997, 2006; Шуркалин Б.К., 2003; Кузнецов Н.А., 2003; Балалыкин А.С., 2004; Гостищев В.К., 2005] иллюстрирует неослабевающий интерес к проблеме ОКХ. Последние десятилетия ознаменованы существенными успехами в лечении данной патологии [Шаповальянц С.Г., 2005, 2007; Багненко С.Ф., 2006; DeVargasMacciucca, 2006], что стало возможным в результате разработки и внедрения новых технологий. Вмешательства при ОКХ проводятся в экстренном, срочном и «холодном» периодах [Бронштейн П.Г., 1996; Брискин Б.С., 2004; Васильев В.Е., 2001; Михайлусов С.В., 2001; Метюрин М.С., 2005], а хирургическая тактика базируется на клинико-лабораторной симптоматике и инструментальной диагностике, подтверждающих характер и степень воспалительного процесса желчного пузыря (ЖП). Неудовлетворенность результатами открытой холецистэктомии (ОХ) заставила хирургов искать альтернативные решения [Шулутко А.М., 1990; Бондаренко В.А., 2005; Брискин Б.С., 2005; Возлюбленный С.И., 2005; Тотиков В.З., 2005; Галлингер Ю.И., 2007; Кашеваров С.Б., 2007;Прудков М.И., 2007], и уже в конце двадцатого столетия в повседневную практику были широко внедрены лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) и операции из мини-доступа, позволившие уменьшить травматичность операций и сократить сроки послеоперационной реабилитации [Чумаков А.А., 2003; AbbasM., 2002; Al-MulhimA.S., 2002; RyuJ.K., 2003; BoveA.A., 2004;GigerU.U., 2005]. По мере накопления опыта применения новых способов хирургического лечения пересматривались показания к различным типам оперативных вмешательств. В результате, например, видеоскопическое вмешательство стало некоторыми хирургами рассматриваться в качестве «золотого стандарта» в лечении не только хронического, но и острого холецистита [DelPinS.A., 2002; AsogluO., 2004; FerrossiL., 2004; YohanssonM., 2005; DominguezE., 2006]. Однако и сегодня остается ряд нерешенных вопросов, прежде всего, касающихся дифференцированного подхода к ведению больных катаральными и деструктивными формами ОКХ разных возрастных групп, при наличии высокой степени операционно-анестезиологического риска, при возникновении различных осложнений и полиморбидности, осложняющей течение ОКХ. Не до конца определены показания и место различных вариантов радикального лечения и сроки его проведения у названного контингента больных. Иллюстрацией невозможности однозначного выбора единственной операции служит увеличение частоты конверсии (переход от видеолапароскопической к открытой холецистэктомии) в клиниках, «увлекшихся» лапароскопической холецистэктомией [Нестеренко Ю.А., 1999; Русанов В.П., 2003; Шорох С.Г., 2005; AmendolaraM., 2001; BenderJ., 2002], и увеличение числа больных с постхолецистэктомическим синдромом. Рекомендации широкого использования ранних операций требуют разработки обязательного комплексного обследования, которое бы позволило прогнозировать течение ОКХ на основании параметров, отражающих процессы, являющиеся компонентами патогенеза данного заболевания. К таким процессам современная патологическая физиология относит свободно-радикальное окисление. Такой подход необходим для отбора пациентов при использовании разных методик оперативного или консервативного лечения. В доступной медицинской литературе работ, отвечающих на эти вопросы, мы не обнаружили. Если учитывать постарение популяции и прогрессирующее увеличение числа коморбидных больных, остро встают вопросы выбора лечебной тактики при возникновении у них ОКХ. Соматическая патология, осложняющая у этих пациентов течение холецистита, является ведущей причиной летальных исходов [SalenG., 1990; WatkinsJ., 1993]. Именно у этих больных с ОКХ стало применяться многоэтапное лечение [Нестеренко Ю.А., 2003; Чумаков А.А., 2003; Самсонов В.Т., 2004; Багненко С.Ф., 2006; Майстренко Н.А., 2007], включающее как чисто консервативные компоненты, так и малоинвазивные вмешательства [Дубровщик О.И., 2003; Касумьян С.А., 2005; Кириллин А.В., 2005;Мумладзе Р.Б., 2007; LeeKuo-TingK.T., 2005; MaumlkelaumiS., 2005] и, наконец, радикальные хирургические операции [KinochitaH., 2002; ItoKei, 2004; TazavaJ., 2005; VrackoJ., 2006; Chien-ChangLee, 2007]. Однако этот подход все еще требует уточнения сроков и характера хирургических вмешательств при различных формах и осложнениях ОКХ. В связи с накоплением большого клинического материала создались предпосылки для перехода количественных оценок, принятых в практической медицине, к качественно иному уровню понимания клинических проблем с использованием в повседневной хирургической практике результатов фундаментальных научных разработок, что позволит достичь цели настоящего исследования: улучшения результатов лечения осложненного и неосложненного ОКХ на основании совершенствования лечебно-диагностического алгоритма и разработки подходов к дифференцированному ведению больных.

Задачи исследования:

Ретроспективно-проспективный анализ результатов лечения больных ОКХ в условиях многопрофильного стационара за 27 лет;

Определение значения различных инструментальных исследований в выборе тактики лечения у больных ОКХ;

Проведение сравнительного анализа уровней различных маркеров свободно-радикальных процессов (СРП) и их динамики у больных ОКХ при различной тяжести течения процесса, в различные сроки и при различных исходах заболевания;

Изучение длительного катамнеза больных ОКХ различных тяжести и возраста, обусловливающих высокие степени анестезиологического риска, не оперированных радикально при первом поступлении в стационар для уточнения особенностей течения у них желчнокаменной болезни;

Разработка критериев прогноза течения ОКХ и показаний к различным типам хирургических вмешательств и/или проведению консервативной терапии на основании количественного корреляционного, многофакторного и дискриминантного анализа разных компонентов СРП, особенностей клинической картины и стандартного скринингового лабораторного мониторинга;

Отработка тактики хирургического лечения у больных с различными формами ОКХ, при наличии различных осложнений и патологии, утяжеляющей течение заболевания;

Оценка результатов антиоксидантной фармакологической коррекции СРП у больных с ОКХ;

Определение эффективности нерадикальных методов хирургического лечения больных ОКХ при высоком операционно-анестезиологическом риске;

Оценка эффективности различных способов радикального хирургического лечения осложненного и неосложненного течения ОКХ с уточнением сроков проведения и объема оперативных вмешательств;

Разработка оптимального алгоритма обследования и лечения больных ОКХ с определением показаний и дифференцированной тактики ведения больных.

Научная новизна: На основании ретроспективно- проспективного анализа создана математическая модель, позволившая разработать оптимальный алгоритм обследования и лечения, определяющий показания к использованию различных вариантов тактики дифференцированного ведения больных ОКХ. Впервые на большом клиническом материале, основанном на изучении длительного катамнеза больных, перенесших ОКХ, разработаны индивидуальные подходы к малоинвазивным и радикальным методам хирургического лечения при высоком операционно-анестезиологическом риске. Впервые в отечественной и мировой практике проведен сравнительный количественный анализ, доказавший патогенетическую роль свободно-радикальных процессов в формировании деструкции ЖП при ОКХ, что дало возможность впервые разработать критерии раннего прогноза течения ОКХ, объективизировать показания для проведения дифференцированной терапии и продемонстрировало ее эффективность в случаях снижения у пациентов с ОКХ параметров собственной антиперекисной защиты. Разработаны и на большом клиническом материале апробированы алгоритмы дифференцированной терапии ОКХ, включающие комплекс методов консервативного и многоэтапного хирургического лечения при различном течении и формах заболевания, возникновении осложнений, а также при патологии желчевыводящих путей, осложняющей течение ОКХ.

Практическая значимость:

В ходе исследования разработаны рекомендации и клинико-инструментально-лабораторные показания для применения оптимальных вариантов консервативного, малоинвазивного и радикального хирургического лечения ОКХ. Определены потенциальные опасности необоснованно широкого применения ЛХЭ. На большом клиническом материале разработаны особенности хирургических манипуляций и их последовательность, с учетом сроков проведения того или иного вида хирургического пособия. Разработаны алгоритмы антиоксидантной терапии для коррекции повреждающего локального и системного воздействия СРП у больных с ОКХ различной тяжести. Определены возможности и сроки сочетанного применения различных (малоинвазивных и радикальных) хирургических методов лечения ОКХ у больных с катаральным и деструктивным ОКХ, в том числе при возникновении осложнений, и у больных с высоким анестезиологическим риском. Данные рациональные схемы ведения пациентов легко реализуемы в повседневной клинической практике.


загрузка...