ФОТОДИНАМИЧЕСКОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ В СОЧЕТАНИИ С ЛАЗЕРОАНТИБИОТИКОТЕРАПИЕЙ У БОЛЬНЫХ С ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ (05.06.2012)

Автор: Пантелеев Владимир Сергеевич

Из послеоперационных осложнений у больных, которым производились широкие лапаротомии, аррозивные кровотечения наблюдались у 8 больных основной группы, что составило 14,1%, против 27,3% (15 случаев) в группе сравнения, дигестивные свищи в основной группе отмечены в 12,3% (7 случаев), в группе сравнения – в 34,5% (19).

«Открытый» этап лечения в основной группе больных уменьшился до 9,0±1,5 суток, что позволило в среднем на 7 суток раньше наложить вторичные швы на оментобурсо- и/или люмбостому по сравнению с группой сравнения, где «открытый» этап лечения составил 16,0±1,5 суток. В основной группе больных в среднем на 7 суток уменьшилось пребывание больных в отделении реанимации и интенсивной терапии и составило 11,0±1,9 суток по сравнению с группой сравнения 18,1±1,5. Сравнительные результаты лечения в обеих группах больных представлены в таблице 8.

Таблица 8

Сравнительные показатели лечения больных острым

деструктивным панкреатитом перенесших широкие лапаротомии, (M±m)

Показатели Результаты в группах (сутки) p

основная (n=45) сравнения (n=45)

Средние сроки нормализации

лабораторных показателей 17,0±1,6 21,0±0,8 0,01

Открытый этап

(дни от первой операции в центре) 9,0±1,5 16,0±1,5 0,001

Перевод из ОРИТ

(дни от первой операции в центре) 11,0±1,9 18,1±1,5 0,002

Средние сроки стационарного

лечения в центре 31,0±2,8 37,3±1,4 0,04

Всего умерло 27 человек – 9 (15,8%) пациентов в основной группе и 18 (32,8%) человек в группе сравнения (p=0,03). Относительный риск составил 0,48 (95% ДИ – [0,21; 0,98]). Из всех умерших в основной группе непосредственной причиной смерти были острые гастродуоденальные кровотечения (4), острый инфаркт миокарда (4), тромбоэмболия легочной артерии (1). В 16 из 18 летальных исходов группы сравнения на аутопсии обнаружены обширная секвестрация поджелудочной железы, распространенная флегмона забрюшинной клетчатки, разлитой гнойный перитонит, сепсис.

Рассматривая результаты лечения больных с обширными гнойно-некротическими ранами, основными критериями эффективности лечения того или иного способа и метода, являются сроки подготовки раневой поверхности к аутодермопластике и эффективность приживления кожных трансплантатов.

При сравнительном анализе двух групп соотношение больных, имеющих раны той или иной локализации, оказалось равным. Так, в основной группе на нижних конечностях раны имели 29 человек (48,3%), на туловище – 20 человек (33,4%), на верхних конечностях – 11 пациентов (18,3%). В группе сравнения такую локализацию имели 28 (45,9%), 24 (39,4%) и 9 (14,7%) пациентов соответственно (p=0,75).

В группе сравнения (n=61) для подготовки раневой поверхности к аутодермопластике пациентам проводили хирургический кюретаж раны путем механического удаления некротических тканей, затем накладывали повязки с растворами антисептиков, гидрофильными мазями (левосин, левомеколь, диоксиколь) или, при наличии обильного количества некротических масс, протеолитическими ферментами (трипсин, химотрипсин, химопсин). В фазе регенерации применяли стимулирующие мази (метилурациловая, актовегиновая и др.).

В основной группе больных (n=60) для удаления некротических масс из раны был использован хирургический углекислотный лазер «Ланцет», в импульсном режиме, мощностью 2–5 Вт, а время экспозиции зависело от площади и глубины раны. Путем лазерной обработки испарялись остатки раневого отделяемого и некротического детрита в пределах жизнеспособных тканей. Такая обработка, как показали наблюдения, обладает гемостатическим и выраженным стерилизующим эффектами. На 2-е сутки после лазерной некрэктомии на всю раневую поверхность наносили 0,5% гель-пенетратор «Фотодитазин®» из расчета 1 мл геля на 4–5 см2 облучаемой поверхности. Спустя 2 часа от момента нанесения фотосенсибилизатора проводили лазерное облучение раны, используя лазерный аппарат «Аткус 2» в непрерывном режиме мощностью 1 Вт, длиной волны 661 нм. Доза облучения в среднем составила 40 Дж/см2.

В 100% случаях пациентам обеих групп в различные сроки, по мере очищения раны от гнойно-некротических масс, выполнялась кожная пластика.

Во время всего курса лечения больным основной группы выполняли лазероантибиотикотерапию.

Методика ВЛОК. Лазерный аппарат «Матрикс-ВЛОК», излучающая головка КЛ-ВЛОК, длина волны 0,63 мкм, мощность на конце световода 2 мВт, продолжительность процедуры 30 мин. Всего на курс 5 ежедневных сеансов.

Методика местной лазеротерапии. Дистальная, расстояние от излучателя 2 см, сканирующая, воздействие проводится на кожный трансплантат. Лазерный аппарат «Матрикс-терапевт», излучающая головка КЛО3, длина волны 0,63 мкм, мощность 10 мВт, экспозиция 7–12 мин. Всего на курс 6–7 процедур.

Для установления сроков пластического закрытия раневого дефекта мы придерживались следующих критериев:

– нормализация общего состояния;

– отсутствие перифокального воспаления;

– наличие зрелой грануляционной ткани.

Визуально полное очищение ран и появление грануляций у больных основной группы происходило к 3–4 суткам, тогда как в группе сравнения полное очищение ран происходило на 7–8 сутки, а грануляции появлялись на 5–6 сутки (табл. 9).

Таблица 9

Динамика очищения ран у больных в исследуемых группах, (М±m)

Клинический признак Группы (сутки) p

основная (n=60) сравнения (n=61)

Очищение раны 3,38±1,26 7,42±0,85 0,004

Появление грануляций 3,24±0,78 5,84±0,84 0,012

В своей работе мы изучали качественный и количественный состав микрофлоры. Результаты исследований показали, что к началу лечения все больные имели высокий уровень загрязненности ран, поскольку микробное число составило 1010–1012 КОЕ/1г ткани, а микробная флора отличалась разнообразием представителей (S.aureus, E.Coli, Enterobacter sp., Proteus sp.). У всех больных имелись некротический и дегенеративно-воспалительный типы цитограмм, которые характеризовались слабой воспалительной реакцией.

После проведения лазерной некрэктомии уровень микробной обсемененности снижался до 102–103 КОЕ/1 г, который через сутки увеличивался в ране до 104–105 КОЕ/1 г. Сеанс антимикробного фотодинамического воздействия «Фотодитазином®» позволил добиться повторного снижения уровня микробной обсемененности до 102–103 КОЕ/1 г и удерживать его таким на фоне лазероантибиотикотерапии до этапа пересадки кожи. К 4-м суткам от начала лечения отмечается появление большого количества фагоцитированных микробных клеток. Количество нейтрофильных лейкоцитов уменьшается, их встречается так же, как и фагоцитирующих, по 5–10 клеток в полях зрения. Появляются единичные эозинофилы и лимфоциты. Гистиоциты представлены полибластами и макрофагами, последние встречаются в это время в большом количестве. Также идет интенсивный рост грануляционной ткани, клеточный состав мазков-отпечатков представлен профибробластами и фибробластами в большом количестве.

Снижение микробной обсемененности до уровня 104–105 КОЕ/1 г в группе сравнения было получено к 7–8 суткам от начала лечения. На 3–4 сутки в значительном количестве присутствуют нейтрофилы, а фагоцитирующие встречаются как единичные клетки. Из лейкоцитов также встречаются эозинофилы и лимфоциты. Макрофаги в это время встречаются в большом количестве, но клетки соединительной ткани развиваются медленно – встречаются единичные фибробласты и по 5–10 профибробластов в полях зрения.

К 3 суткам лечения завершенный тип фагоцитоза в основной группе составил 56,8%, что превышает в 2 раза данный показатель группы сравнения (27,7%). Количество нейтрофилов к 3–4 суткам лечения снизилось в основной группе больных на 42% относительно группы сравнения. Уже к 3 суткам лечения в основной группе пациентов после лазерной некрэктомии отмечено резкое уменьшение перифокальных воспалительных изменений и появление очагов ярких мелкозернистых грануляций. Более ранний переход раневого процесса во II фазу в основной группе больных подтверждается динамичной сменой цитограмм в сторону регенераторных типов. На 3–4 сутки воспалительный тип цитограмм в основной группе больных составил 39,4%. Тогда как в группе сравнения данный тип цитограмм не наблюдался.

При оценке результатов микроциркуляции путем проведения лазерной доплеровской флоуметрии к началу лечения в обеих группах больных имелись выраженные нарушения со снижением показателей микроциркуляции (ПМ). В процессе лечения в основной группе больных отмечено более раннее уменьшение отека, улучшение микроциркуляции, снижение сосудистого сопротивления, а также новообразование капиллярной сети в зоне поврежденных микрососудов и в бессосудистых участках тканей. Показатели микроциркуляции в динамике в основной группе статистически достоверно отличались от показателей пациентов группы сравнения (табл. 10).


загрузка...