ФОТОДИНАМИЧЕСКОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ В СОЧЕТАНИИ С ЛАЗЕРОАНТИБИОТИКОТЕРАПИЕЙ У БОЛЬНЫХ С ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ (05.06.2012)

Автор: Пантелеев Владимир Сергеевич

у больных гнойным холангитом

Осложнения Группы p

основная (n=89) сравнения (n=88)

абс. % абс. %

Билиарный сепсис – – 2 2,3 –

Несостоятельность швов ХДА 1 1,1 2 2,3 0,28

Перитонит 1 1,1 3 3,4 0,16

Абсцесс брюшной полости 2 2,2 3 3,4 0,33

Внутрипеченочные абсцессы 1 1,1 3 3,4 0,16

Нагноение послеоперационной раны 2 2,2 4 4,5 0,2

Всего … 7 7,7 17 19,3 0,05

При рассмотрении результатов хирургического лечения больных с гнойно-септическими осложнениями острого деструктивного панкреатита главным критерием эффективности того или иного способа и метода лечения, в первую очередь, является показатель летальности и количество вновь возникших в процессе лечения осложнений в сопоставимых по тяжести состояния группах больных.

Всего было пролечено 112 больных с гнойно-септическими осложнениями острого деструктивного панкреатита, из которых у 22 пациентов применены пункционно-дренирующие вмешательства под контролем ультразвука. Для проведения пункционно-дренирующих вмешательств подбирались больные с солитарными, однокамерными гнойными полостями, доступными для пункционной иглы, и без наличия секвестров.

У больных основной группы (n=12), после выполнения пункционно-дренирующего вмешательства с эвакуацией гнойного содержимого проводилось фотодинамическое воздействие на стенки остаточной гнойной полости, для чего через установленный наружный чрескожный дренаж под давлением вводили концентрат «Фотодитазина®», разведенный в 25–50 мл физиологического раствора. Количество вводимого концентрата зависело от размеров гнойника и варьировало от 10 до 25 мг. Через 2–3 часа после ведения концентрата выполняли лазерное облучение гнойной полости при помощи лазерного аппарата «Аткус 2». Лазерное излучение доставлялось к месту назначения по оптическому волокну, проведенному в установленном дренаже с диффузором на конце, позволяющему распределять лазерное излучение равномерно по всей поверхности гнойной полости. Облучение проводили в непрерывном режиме, мощностью 1 Вт, длиной волны 661 нм. Доза облучения составила 60 Дж/см2. Данную процедуру проводили дважды на 2- и 3-е сутки после дренирования.

У больных (n=45), которым санация гнойников и секвестрнекрэктомия проводились из традиционных широких лапаротомных доступов, для фотодинамического воздействия использовался «Фотодитазин®» в виде 0,5% геля-пенетратора, который равномерно наносился на стенки гнойной полости из расчета 1 мл на 5–6 см2 облучаемой поверхности после эвакуации гнойного содержимого. После операции через установленный наружный дренаж проводили лазерное облучение с теми же параметрами, что и у пациентов с пункционно-дренирующими вмешательствами.

После выполнения фотодинамического воздействия всем пациентам основной группы проводили лазероантибиотикотерапию путем внутривенного введения антибиотиков и одновременным ВЛОК через другой венозный коллектор, либо через ту же иглу, по которой вводился антибиотик. Для поддержания терапевтической концентрации антибиотика максимально продолжительное время после формирования терапевтического плато в поджелудочной железе дополнительно проводили лазеротерапию области патологического очага через переднюю брюшную стенку.

Методика ВЛОК. Лазерный аппарат «Матрикс-ВЛОК», излучающая головка КЛ-ВЛОК, длина волны 0,63 мкм, мощность на конце световода 2 мВт, продолжительность процедуры 20 мин. Всего на курс 3-5 ежедневных сеансов.

Методика местной лазеротерапии. Контактная, стабильная, воздействие проводится накожно на проекцию поджелудочной железы. Лазерный аппарат «Матрикс-терапевт», излучающая головка ЛО3 с магнитной насадкой ЗМ-50, длина волны 0,89 мкм, импульсная мощность 10 Вт, частота 1500 Гц, последовательно по 2 мин 3 поля облучения. Всего на курс 6–7 процедур.

При изучении динамики микробного числа отмечено, что в основной группе больных, которым проводились пункционно-дренирующие вмешательства, уменьшение количества микробных тел ниже «критического уровня» (105 КОЕ/г) наблюдалось уже на 3,0±0,8 сутки после пункционного дренирования. В группе сравнения снижение микробного числа ниже 105 КОЕ/г отмечено на 7,2±1,1 сутки от момента оперативного вмешательства.

В основной группе больных, которым проводились широкие лапаротомии, снижение микробного числа ниже «критического уровня» отмечено уже после I санации, т. е. в среднем через 5,0±1,2 суток, а в группе сравнения – только после III санации, или в среднем через 12,0±1,6 суток после первого оперативного вмешательства (p=0,03). И хотя перед II санацией в основной группе микробное число вновь поднималось и превышало «критический уровень», что объясняется 5–6 дневным перерывом между санациями, тем не менее, после II санации рост бактерий был незначительный, что подтверждается динамикой цитологических изменений в мазках-отпечатках из патологического очага.

При изучении мазков-отпечатков из парапанкреатической клетчатки и оценке цитограмм различали три ее типа. 1-й тип – дегенеративно-воспалительный, который наблюдался у больных обеих групп на первой операции и выражался в клеточной ареактивности или слабых признаках воспалительной реакции. Цитограммы представляли собой скопление микробов, некротического детрита и разрушенных нейтрофильных лейкоцитов. Фагоцитированных микроорганизмов в мазках-отпечатках единицы. В основной группе подобная картина исчезала после I санации, а в группе сравнения – после II санации. 2-й тип цитограмм – воспалительный, характеризующийся уменьшением нейтрофилов, увеличением их сохранности, появлением фагоцитированной флоры и фагоцитирующих клеток, появлением лимфоцитов и гистиоцитов (макрофагов и полибластов). В основной группе на II санации нейтрофилы практически исчезали и в большом количестве появлялись макрофаги, тогда как в группе сравнения эта картина наблюдалась только на III санации. 3-й тип цитограмм – регенераторный тип, маркерами которого являются клетки грануляционной ткани, гистиоциты и фибробласты, в большом количестве встречающиеся в основной группе уже ко II санации, а в группе сравнения только к III–IV санациям.

В основной группе при цитологическом исследовании мазков микробных клеток не встречается уже после II санации, в некоторых мазках-отпечатках попадаются единичные фагоцитирующие нейтрофильные лейкоциты. Макрофаги, исполнив свою роль, присутствуют лишь в виде единичных клеток. К этому времени идет активный рост грануляционной ткани. Клеточный состав в большом количестве представлен соединительно-тканными клетками. То есть в основной группе после II санации цитограмма имеет регенераторный тип, тогда как в группе сравнения подобная картина наблюдается лишь после III санации. После II санации в группе сравнения мы видим промежуточный тип цитограммы – воспалительный, характеризующийся уменьшением нейтрофилов, наличием фагоцитированной флоры и фагоцитирующих клеток, появлением гистиоцитов (макрофагов и полибластов).

Таким образом, при фотодинамическом воздействии «Фотодитазином®» на гнойные очаги острого деструктивного панкреатита в сочетании с лазероантибиотикотерапией наблюдается их ускоренное очищение от некротического детрита. Цитологическая картина смены воспалительной фазы раневого процесса на фазу регенерации и пролиферации происходит в среднем в основной группе на 8,0±1,6 сутки, а в группе сравнения – на 12,0±0,9 сутки (p=0,04).

Мы провели анализ динамики уровня прокальцитонина плазмы у 26 выживших пациентов в обеих группах. Тест для полуколичественного определения уровня прокальцитонина Brachms PCT-Q предполагает определение четырех фиксированных значений прокальцитонина: 1) ПКТ < 0,5 нг/мл интерпретируется как незначительный системный воспалительный ответ; 2) ПКТ от 0,5 до 2,0 нг/мл – как умеренный системный воспалительный ответ; 3) ПКТ от 2,0 до 10,0 нг/мл – как тяжелый системный воспалительный ответ с высоким риском органной недостаточности; 4) ПКТ ? 10,0 нг/мл – как тяжелый системный воспалительный ответ с полиорганной недостаточностью. При положительной динамике заболевания уровень прокальцитонина падал до 2,0 нг/мл в основной группе после I санации, т. е. на 5,5±1,2 сутки, когда микробное число было ниже «критического уровня», а воспалительная фаза раневого процесса менялась на фазу регенерации. В группе сравнения подобная картина наблюдалась только после III–IV санации, т. е. в среднем на 12,5±1,6 сутки (p=0,03).

При оценке лабораторных анализов в основной группе количество лейкоцитов крови снижалось быстрее и приходило к уровню нормальной величины на 5,1±0,4 сутки у больных с пункционно-дренирующими вмешательствами и на 10,2±1,5 сутки у больных с широкими лапаротомиями. В группе сравнения данный показатель приходил к норме на 8,8±1,2 и на 16,4±1,2 сутки соответственно (табл. 7). Средние сроки стационарного лечения больных с пункционно-дренирующими вмешательствами в основной группе составили 22,8±0,7 суток и 29,1±0,9 суток в группе сравнения (p=0,05).

Таблица 7

Сроки нормализации лабораторных показателей крови у больных

с острым деструктивным панкреатитом, (M±m)

Показатели Группы (сутки) p

основная сравнения

пункционное дренирование

(n=12) широкие лапаротомии

(n=45) пункционное дренирование

(n=10) широкие лапаротомии

Лейкоциты,

х 109/л 5,1±0,4 – 8,8±1,2 – 0,05

– 10,2±1,5 – 16,4±1,2 0,002

СОЭ, мм/час 11,3±1,5 – 17,2±1,1 – 0,006

– 22,4±1,4 – 31,0±2,5 0,003

Лейкоцитарный индекс интоксикации на 10 сутки у пациентов основной группы снижался с 4,8±0,2 до 1,4±0,4, а в группе сравнения к этому времени он составлял 3,1±0,6. Фагоцитарная активность нейтрофилов перед началом лечения составила 49,1±5,0%, а к 10 суткам была 69,7±3,0% в основной группе и 61,2±3,0% в группе сравнения (p=0,02). Абсолютное количество лимфоцитов на 10 сутки после начала лечения в основной группе повышалось до 1,9±0,2 тыс. в мм2, при исходной величине 1,1±0,2 тыс. в мм2, а в группе сравнения данный показатель составил 1,4±0,2 тыс. в мм2 (p=0,03).


загрузка...