Оптимизация радиационной защиты пациентов при медицинском диагностическом облучении (04.10.2010)

Автор: Вишнякова Надежда Михайловна

– профилактические (флюорография и рентгенография органов грудной клетки, маммография, остеоденситометрия).

К стандартным РЛИ отнесены рентгенография, рентгеноскопия, флюорография (рутинные РЛИ), стоматологические РЛИ, маммография; к специальным – КТ, ангиография, ангиокардиография, интервенционные исследования, исследования с контрастированием, исследования органов мочевыделительной системы, прочие (линейные томограммы, исследования в специальных укладках и другие). При радиационно-гигиенической оценке стандартных РЛИ учитывались данные нескольких РЛП (в боковой, передне-задней или задне-передней проекции).

Оценка профилактических РЛИ органов грудной клетки проводилась с учетом возраста пациентов (взрослые и дети).

По локализации диагностические РЛИ разделяли на исследования органов грудной клетки, органов пищеварительной системы, костно-суставной системы, органов мочевыделительной системы. По данным формы № 3-ДОЗ анализировалось более детальное разделение РЛИ в зависимости от локализации – всего 13 локализаций.

РНИ разделены на виды: 1. Функциональные. 2. Сканирование. 3. Прочие. Рассматривали 13 локализаций РНИ.

При анализе данных формы № 3-ДОЗ в качестве индивидуального дозиметрического показателя рассматривалась средняя эффективная доза облучения пациентов за одну РЛП или одно РНИ и средняя годовая индивидуальная эффективная доза облучения каждого жителя РФ за счет РЛП, РНИ, всех рентгенорадиологических исследований, а в качестве интегрального показателя – годовая эффективная коллективная доза облучения пациентов и населения за счет лучевых методов диагностики с применением ИИИ. Анализировали уровни облучения пациентов в зависимости от типов, видов и локализации рентгенорадиологических исследований.

Важнейшим источником получения исходной информации явились данные выборочных натурных исследований. Такие исследования позволили получить реальные значения доз облучения пациентов при различных видах РЛП на разных типах рентгенодиагностических аппаратов, при разных режимах проведения РЛП, у пациентов разного пола, возраста и конституции, при различной локализации исследования; определить референтные диагностические уровни облучения взрослых пациентов и детей при проведении конкретных РЛП для Санкт-Петербурга и изучить влияние пола и возраста пациентов на пожизненный радиационный риск развития стохастических эффектов облучения пациентов при проведении РЛП.

Выборочные натурные дозиметрические измерения проводились в отделениях лучевой диагностики детских (5 ЛПУ) и взрослых (19 ЛПУ) ЛПУ Санкт-Петербурга, включая стационары и амбулаторно-поликлинические учреждения.

Измерения индивидуальных доз облучения пациентов проводились двумя способами:

– по режимам проведения РЛП и значению радиационного выхода рентгеновского излучателя, определяемого либо прямым измерением, либо получаемым из протокола контроля эксплуатационных параметров, который проводится в плановом порядке аккредитованными организациями;

– по показаниям проходной ионизационной камеры (произведение дозы на площадь, сГр·см2).

Индивидуальные эффективные дозы облучения пациентов при первом и втором способах рассчитывались согласно МУ 2.6.1.1797-03 «Контроль эффективных доз облучения пациентов при медицинских рентгенологических исследованиях».

Для получения информации об индивидуальных дозах облучения пациентов были использованы дозиметрические приборы, имевшие свидетельство о поверке: ДКС АТ 1121 (Беларусь), Unfors U (Швеция), ДРК-1 (Россия). Всего было проведено около 3 тыс. измерений в 24 ЛПУ Санкт-Петербурга.

Для математико-статистического анализа исходных данных использованы различные расчетные методы и компьютерные программы: комплекс программного обеспечения по обработке данных из формы № 3-ДОЗ, программа «EDEREX» для расчета индивидуальных эквивалентных и эффективных доз облучения пациентов (Голиков В.Ю., Барковский А.Н., Барышков Н.К., 2003) и новая версия программного модуля АПМ РЕГИОН-2009. АТ (Якубовский-Липский Ю.О., Базюкин А.Б., Кальницкий С.А., 2009). Последняя является модификацией программы АПМ РЕГИОН-1А (№ Гос. регистрации 50900001184 от 17.01.1991 г.), усовершенствованной в процессе выполнения данной диссертационной работы. Программа дает возможность комплексной оценки состояния лучевой диагностики и медицинского диагностического облучения с учетом заболеваемости.

Математико-статистическая обработка всех данных проводилась с использованием параметрических и непараметрических методов статистики, корреляционного анализа (коэффициент Пирсона), метода ранжирования. Исходная информация обрабатывалась с помощью программы «STATISTICA» v. 8.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ОБСУЖДЕНИЕ

В отделениях лучевой диагностики ЛПУ РФ более трети (39,3 %) всех аппаратов приходится на аппараты для УЗИ и МРТ, что является положительным моментом с точки зрения использования альтернативных методов диагностики, не связанных с ИИИ.

Однако уровень оснащения отечественной лучевой диагностики рентгенодиагностическими аппаратами (26,0 на 100 тыс. чел.) значительно отстает от среднего уровня в мире и в странах, относящихся к I уровню развития здравоохранения (37,0 и 107,0 на 100 тыс. чел. соответственно) (НКДАР, 2008).

В отечественной лучевой диагностике большая часть парка рентгенодиагностического оборудования состоит из стандартных аппаратов (58,8 %). На долю специализированных аппаратов приходится 23,5 % (без учета флюорографических аппаратов), а в странах I уровня развития здравоохранения уже в начале 2000-х гг. эта цифра составляла более 50 % всех рентгенодиагностических аппаратов (НКДАР ООН, 2008). Большую часть специализированных аппаратов в России составляют флюорографические (43,0 %), стоматологические (38,3 %) и маммографические (12,1%). На долю наиболее высокотехнологичных специализированных аппаратов приходится менее 7 %: среди них компьютерных томографов – 3,7 %, ангиографических аппаратов – 1,9 %, прочих – 1,0 %.

38,7 % рентгенодиагностических аппаратов, предназначенных для рентгеноскопии, не снабжены усилителями рентгеновского изображения (УРИ). УРИ позволяют без значительных материальных затрат снизить дозу облучения пациентов от двух до трех раз при рентгеноскопии (Ставицкий Р.В., 1994, 2002; Блинов Н.Н., 2002). Доля цифровых аппаратов, предназначенных для рентгеноскопии, в лучевой диагностике ЛПУ РФ составляет только 1,3 %.

В экономически развитых странах срок службы рентгенодиагностических аппаратов составляет в среднем 5–7 лет. В отечественной рентгеновской диагностике 50 % аппаратов имеют срок службы более 10 лет, из них 16 % аппаратов имеют срок службы 15–20 лет, 10 % аппаратов – более 20 лет.

Доля цифровых рентгенографических аппаратов в России составляет 5,0 %, цифровых флюорографических аппаратов – 37,0 %, радиовизиографов – 9,8 %, в то время как в экономически развитых странах в настоящее время цифровые технологии в рентгеновской диагностике полностью вытеснили аналоговые (Fransson S.-G. et al., 2007).

Общее количество рентгенодиагностических аппаратов за шесть лет наблюдений оставалось практически на одном уровне. Количество стандартных аппаратов сократилось на 23,5 %, аппаратов, снабженных УРИ, не изменилось. Имеется тенденция увеличения количества специализированных аппаратов. Однако прирост составляет всего 17 % и касается лишь части направлений рентгенодиагностики (флюорографии, КТ, маммографии), не затрагивая такие методы как рентгеновские стоматологические исследования, ангиографию, интервенционные и прочие. Количество цифровых аппаратов увеличивалось быстрыми темпами (в 10 раз), но прогресс происходил в основном в области эксплуатации флюорографических аппаратов, обходя стороной рентгенодиагностические аппараты, предназначенные для рентгенографии и рентгеноскопии.

Объем помощи населению лучевой диагностики в целом и рентгенорадиологии, в частности, определяемый по частоте и структуре выполненных в течение года лучевых исследований, является одной из основных характеристик при оценке уровня развития данной отрасли здравоохранения.

На долю альтернативных методов лучевой диагностики (УЗИ и МРТ) в России приходится треть всех исследований (30,5 %). При этом и УЗИ, и МРТ развивались очень быстрыми темпами (увеличение за 6 лет составляет 1,5 и 2,7 раза соответственно).

Частота РЛП в лучевой диагностике ЛПУ РФ составляет 1379 ‰, то есть в среднем на каждого жителя России приходится 1,4 процедуры в год. В экономически развитых странах с высоким уровнем радиационной безопасности данный показатель существенно меньше и не превышает 500–700 ‰ (Hart D., Hillier M.C., Wall B.F., 2005). Более того, в отличие от экономически развитых стран, в России в структуре диагностических РЛП преобладают малоинформативные стандартные методы диагностики – 95,4 %; высокоинформативные специальные РЛИ составляют всего 4,6 %.

Основу диагностических стандартных РЛИ в отечественной лучевой диагностике составляет рентгенография (89,9 %), в структуре которой доля цифровых технологий не превышает 4,5 %. На остальные два вида диагностических стандартных РЛП, являющихся наиболее дозообразующими, – рентгеноскопию и флюорографию – приходится в общей сложности 10,1 % (2,8 % и 7,3 % соответственно). 94,3 % всех диагностических флюорографий составляют исследования органов грудной клетки, и только 20,0 % данных исследований выполняется с помощью цифровых технологий. Учитывая малую диагностическую информативность флюорографии (ВОЗ, 1987, 1992) и высокие уровни облучения пациентов при аналоговой флюорографии (Барковский А.Н. и др., 2007), использование данного вида диагностики является неблагоприятным в радиационно-гигиеническом плане.

В России из 3586 рентгеноскопий 1219 процедур в год, то есть 34 % проводятся без использования УРИ, в то время как в странах I уровня развития здравоохранения рентгеноскопические исследования проводят только с УРИ или с помощью цифровых технологий (НКДАР ООН, 2000, 2008).

В последние годы произошло изменение локализации стандартных РЛИ: увеличилось количество исследований грудной клетки – на 7,8 % и, весьма существенно, костно-суставной системы – в 2,1 раза. Частота исследований органов пищеварения уменьшилась на 31,2 %, органов мочевыделительной системы – в 3,0 раза.

Большинство проводимых в лучевой диагностике ЛПУ РФ специальных РЛИ приходится на КТ (26,5 %), исследования с введением контрастных веществ (24,1 %), исследования органов мочевыделительной системы (21,4 %). Ангиографические исследования в сумме составляют 4,6 %; наиболее высокотехнологичные интервенционные исследования – всего 2,0 %; прочие – 21,4 %.

Частота КТ исследований в России составляет 11,5 ‰, что ниже среднемирового уровня в три раза и на порядок ниже, чем в среднем в странах I уровня развития здравоохранения в 2000-е гг. Частота интервенционных процедур в России – 0,9 ‰, что в пять раз меньше, чем в среднем в странах I уровня развития здравоохранения (НКДАР ООН, 2000, 2008).

Особенностью рентгеновской диагностики в России являются массовые профилактические обследования населения по поводу туберкулеза легких. Вклад профилактических РЛП в среднем по ЛПУ РФ составляет 31,5 % от всех РЛП. 98,6 % всех профилактических РЛИ приходится на массовые профилактические обследования органов грудной клетки, из них флюорография составляет 96,5 % от всех профилактических РЛИ. Только 25,7 % профилактических флюорографий выполняется низкодозовым цифровым методом. В структуре профилактических флюорографических исследований органов грудной клетки довольно высок вклад данных исследований детей (8,1 %). Так, в 2000-е гг. 20 % от численности детей в России ежегодно подвергались данному виду исследований.

Профилактические маммографии составляют 5,3 ‰, а в пересчете на женщин старше 35 лет – 1,6 ‰.

При общем увеличении частоты РЛИ на 13,9 % частота диагностических РЛИ увеличивалась более интенсивно, чем профилактических (прирост за 6 лет – на 16,3% и 5,8% соответственно). Наиболее значительно увеличивалась частота КТ (в 1,7 раза) и интервенционных исследований (в 1,9 раза). Частота проведения рентгеноскопий и диагностических флюорографий сократилась, соответственно, на 33,5% и 30%. Интенсивно увеличивалась частота цифровых флюорографий (в 7,3 раза).

Комплексная гигиеническая оценка уровней облучения пациентов и населения за счет рентгенорадиодиагностики позволяет выявить те ее области, которые характеризуются максимальными индивидуальными дозовыми нагрузками на пациента, вносят наибольший вклад в коллективную дозу и где защитные мероприятия при наименьших материальных затратах позволят снизить уровни облучения пациентов и населения.

По данным формы № 3-ДОЗ, вклад доз облучения пациентов за одну РЛП, полученных путем измерений, составляет 11 %. Установлена значительная разница в величине средних эффективных доз облучения пациентов за одну РЛП, полученных путем расчета и измерений, особенно для некоторых локализаций. Измеренные дозы в среднем в два раза ниже расчетных. Следовательно, необходимо проводить работу по верификации как расчетных, так и измеренных доз облучения пациентов за одну РЛП, представленных в форме № 3-ДОЗ.

Средняя эффективная доза облучения пациентов за одну процедуру составляет при рентгеноскопии 6,71 мЗв, КТ – 6,22 мЗв, при специальных РЛИ – 3,09 мЗв, флюорографии – 0,35 мЗв, рентгенографии – 0,26 мЗв. Для стандартных РЛП средняя доза облучения пациентов за одну РЛП составляет 0,45 мЗв. В Великобритании в 2000-х гг. средние дозы облучения пациентов за одну процедуру при стандартных и специальных РЛИ значительно ниже.

В России вклад диагностических РЛП в годовую эффективную коллективную дозу облучения пациентов за счет рентгеновской диагностики составляет 75,3 %, вклад профилактических РЛП – 24,7 %. Коллективная доза облучения пациентов за счет профилактических РЛП на 98,4 % обусловлена флюорографическими обследованиями органов грудной клетки. В структуре годовой эффективной коллективной дозы облучения пациентов из отдельных видов РЛП максимальную долю составляет рентгенография – 30,3 %, флюорография – 27,7 % и рентгеноскопия – 24,0 %. Это подтверждает, что основу рентгенодиагностики в России составляют малоинформативные рутинные методы, в отличие от экономически развитых стран.

Существенно снизить дозу облучения пациентов за одну РЛП, согласно форме № 3-ДОЗ, позволяет использование цифровых технологий при рентгенографических и флюорографических исследованиях (в 5,4 и 7,5 раз соответственно). Однако данные технологии в отечественной рентгеновской диагностике обусловливают лишь 2,5 % вклада в коллективную дозу облучения пациентов не только вследствие низких процедурных доз, но и незначительного их количества.

На долю всех специальных РЛИ приходится 18,1 % от всей коллективной дозы облучения пациентов; КТ – 10,2 %, ангиографии – 2,9 %, интервенционных процедур – 2,6 %.


загрузка...