этиотропная профилактика инфекций, передающихся иксодовыми клещами: теоретические и методологические основы оценки эффективности (04.10.2010)

Автор: Пеньевская Наталья Александровна

Уровень антигена вируса КЭ

в клещах* Визуальная оценка результатов ИФА Инструментальная оценка (P/N)** Частота обнаружения ВКЭ в биопробе (%) Средние титры ВКЭ

(lg КИД50)

Отсутствует - 1,5±0,2 0 0

Низкий ± - + 6,0±0,5 4,6±2,4 1,00±0,89

Умеренный ++ 13,0±0,7 61,5±6,9 2,17±0,36

Высокий +++ - ++++ 29,5±1,9 93,6±4,5 3,08±0,18

Примечание: *исследованы клещи, собранные с растительности; **отношение оптической плотности (ОП) субстратно-индикаторного раствора в пробе к ОП отрицательного контроля.

Ретроспективный анализа динамики заболеваемости КЭ за период 1953-2009 гг. проводили по официальным данным Федеральной службы Роспотребнадзора, Федеральной службы государственной статистики, Управлений Роспотребнадзора по Омской, Кемеровской, Новосибирской, Пермской, Томской, Тюменской, Свердловской областям и Алтайскому краю. Особенности проявлений эпидемического процесса КЭ в сопоставлении с объемами профилактических мероприятий в природных очагах различной ландшафтной приуроченности изучали по данным Управления Роспотребнадзора по Омской области за период 1995-2009 гг. и ЦГСЭН Пермской области за 1982-1988 гг. Проанализированы данные форм государственной статистической отчетности: Ф.№2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях», Ф.№5 «Сведения о профилактических прививках», Ф.58/У – «Экстренные извещения», Ф. №60 «Журнал учета инфекционных больных», Ф.№357/У «Карта эпидемиологического обледования очага инфекционного заболевания» (1147 шт.), Ф.№003/У «Медицинская карта стационарного больного» (784 шт.), а также результаты серологического обследования в Омском НИИПОИ 1788 человек, госпитализированных в 2005-2009 гг. с подозрением на КЭ и иксодовый клещевой боррелиоз (ИКБ). Иммунологическую структуру населения природных очагов КЭ различной ландшафтной приуроченности оценивали по результатам обследования 2713 человек.

Первичные материалы исследования были преобразованы в базы данных в системе электронных таблиц Microsoft Excel 2003 для изучения интенсивности, динамики, пространственной характеристики и структуры заболеваемости КЭ в 15 административных районах Омской области. Сопоставление результатов с объемами профилактических мероприятий и рядом биологических, социальных и природных факторов эпидемического процесса позволило сформулировать гипотезы, оценка которых была проведена в ходе аналитического этапа эпидемиологического анализа.

С целью изучения возможной этиологической роли возбудителей порядка Rickettsiales в возникновении серологически не верифицированных лихорадочных заболеваний у людей исследованы на наличие антител к эрлихиям, анаплазмам и некоторым видам риккетсий 138 проб сывороток крови от 60 больных, обращавшихся в ЛПУ Тарского района Омской области в мае-августе 2008 г. Изучен спектр и титры антител к вирусным и бактериальным патогенам, передающимся иксодовыми клещами, в 26 сериях препаратов «Иммуноглобулин человека нормальный» и «Иммуноглобулин против клещевого энцефалита» производства Омского филиала ФГУП «НПО «Микроген».

Серологическую верификацию диагнозов и изучение иммунологической структуры населения в 1999-2009 гг., проводили с помощью диагностических наборов для РТГА НПО «Вирион» (г. Томск) и тест-систем для ИФА ЗАО «Вектор-Бест» (г. Новосибирск). Для обнаружения антител к боррелиям использовали ИФА тест-системы производства ООО «Омникс», а также РНИФ с антигеном Ip-21 B.afzelii (НИИЭМ им.Гамалеи, г.Москва). Для обнаружения IgM и IgG к анаплазмам и эрлихиям использовали ИФА тест-системы производства ООО «Омникс», Санкт-Петербург. Результаты оценивали в показателях ОП в соответствии с инструкцией по применению тест-системы. Антитела (IgM и IgG) к риккетсиям определяли непрямым твердофазным вариантом иммуноферментного анализа с помощью экспериментальных тест-систем, сконструированных Н.В.Рудаковым и Н.В.Абрамовой на основе растворимых антигенов, приготовленных из хранящихся в коллекции Омского НИИПОИ штаммов следующих видов риккетсий: R.sibirica subsp. sibirica (R.sibirica); R.sibirica subsp.BJ-90 (R.BJ-90); R.tarasevichiae; R.heilongjiangensis; R.raoultii; R.akari. Антигены были любезно предоставлены Самойленко И.Е., Кумпан Л.В. и Решетниковой Т.А.

Статистический анализ данных осуществляли с использованием параметрических и непараметрических методов (Е.Д.Савилов и др., 2004; В.З.Кучеренко и др., 2005). Для оценки статистической значимости различий показателей использовали t-критерий Стъюдента и ?2 (хи-квадрат). Направление и силу связи между явлениями определяли с помощью коэффициента ранговой корреляции по Спирмену. Влияние различных факторов на вероятность заболевания КЭ анализировали методом одно- двух- и трехфакторного дисперсионного анализа. Для оценки влияния объемов вакцинации на темп снижения среднемноголетних показателей заболеваемости КЭ в 1999-2009 гг. по сравнению с аналогичным показателем 1988-1998 гг. использовали кластерный анализ (метод k-средних). Для статистической обработки и графического оформления материалов использовали пакет прикладных программ STATISTICA 7.0 (StatSoft Inc., USA), системы электронных таблиц Excel 2003 (Реброва О.Ю., 2006; Вадзинский Р.Н., 2008). Для выполнения мета-анализа использовали пакет прикладных программ Review Manager 5.0.24 (Cochrane Collaboration, 2008).

Анализ и обобщение результатов исследований по оценке эффективности этиотропных препаратов для экстренной профилактики клещевого энцефалита

В ходе анализа публикаций, посвященных оценке эффективности препаратов ИГ для профилактики КЭ (60 работ) установлено, что все работы с отрицательной оценкой ИГП, содержат результаты исследований, дизайн которых, с позиций доказательной медицины, не пригоден для решения вопроса об эффективности медицинских вмешательств. Большинство зарубежных и некоторые отечественные публикации цитируют мнение Aebi C. (1994), Arras C. (1996), Kaiser R. T. (1999, 2002), Waldvogel K. et al. (1996), которые описывают случаи заболеваний, развившихся несмотря на введение ИГ. Такой тип исследования (case report или case series) - самый малодоказательный (Флетчер Р. и др., 1998; Власов В.В, 2001). При изучении профилактической или лечебной эффективности лекарственных средств, наиболее доказательными являются рандомизированные плацебо-контролируемые клинические испытания. Однако при тяжелых инфекциях, их проведение невозможно по этическим причинам, поэтому оптимальны когортные исследования, которым посвящена меньшая часть отечественных публикаций.

Одной из распространенных ошибок является использование экстенсивных показателей заболеваемости вместо интенсивных, то есть оценка эффективности ИГ или вакцин по доле лиц, получивших этот вид профилактики в общей структуре заболевших КЭ. Вместе с тем, этот показатель характеризует только широту охвата населения профилактикой, но не эффективность препаратов. Еще одна серьезная ошибка: сравнение заболеваемости среди получивших ИГ-профилактику (ИГП) людей, покусанных вирусофорными по данным ИФА клещами, с заболеваемостью людей, не получивших ИГ, у которых клещей не исследовали.

Неправомерное использование критерия Стьюдента стало основанием для вывода о том, что увеличение дозы противоэнцефалитого ИГ с 0,05 мл/кг до 0,1 мл/кг массы тела повышает эффективность экстренной ИГ-профилактики (Масалев В.В., 2000). Вместе с тем результаты статистического анализа с применением критерия ?2 или критерия Фишера свидетельствует об отсутствии статистически значимых различий между сравниваемыми группами. Имеющиеся эпидемиологические данные не подтверждают повышения защитного эффекта за счет удвоения дозы этого препарата. Вместе с тем, увеличилась проблема его дефицита. Согласно материалам Госдокладов Управления Роспотребнадзора по Новосибирской области, в 1998-2000 гг. противоклещевой ИГ в дозе 0,05 мл/кг был введен 42273 «покусанным», из них заболело КЭ 84 чел. (0,20±0,02%, доверительный интервал - ДИ 0,16/0,24%). В 2001-2008 гг. противоклещевой ИГ в дозе 0,1 мл/кг был введен 127893 «покусанным», из них заболело КЭ 294 чел. (0,23±0,01%, ДИ 0,20/0,26). По-видимому, вопрос о минимальной достаточной дозе ИГ нуждается в дополнительном изучении.

Проведено статистическое обобщение результатов 18 когортных исследований эффективности препаратов ИГ для постэкспозиционной профилактики КЭ, выполненных с параллельным или историческим контролем. Из них в 6 работах изучали гипериммунный гетерологичный ИГ (суммарное число участников около 90000 человек), в 12 – гомологичный ИГ отечественного производства (суммарное число участников около 400000 человек). Критерии включения публикаций в мета-анализ: наличие абсолютных данных о численности сравниваемых групп и количестве случаев КЭ, подтвержденных клинически и лабораторно; указания на источники информации о людях, включенных в опытную и контрольную группы; доза ИГ (0,05 мл/кг); сопоставимость опытной и контрольной групп по доле лиц, инфицированных при присасывании клеща.

С помощью стандартного и кумулятивного мета-анализов установлено, что гетерологичный гипериммунный (1:640 и выше) препарат ИГ обеспечивает защиту от заболевания КЭ в среднем в 81% случаев (доверительный интервал - ДИ: 73%/87%), а гомологичный (1:80) ИГ (в дозе 0,05 мл/кг) – в 79% случаев (ДИ 78%/80%). Частота заболеваний КЭ среди получивших ИГП составляла в среднем 0,44% / 0,59%, варьируя в разных регионах от 0,2% до 1 %. Частота заболеваний КЭ среди не получивших ИГП - 2,74%/3,70% (от 2,4% до 6,8 % в разных регионах).

Причины гетерогенности результатов, полученных в разных регионах: проведение ИГП преимущественно детям; различия по удельному весу переносчиков, содержащих вирус КЭ в количестве, достаточном для индукции манифестного инфекционного процесса; применение ИГ с титром антигемагглютининов 1:20; различия в уровне иммунной прослойки в разных природных очагах, в разных возрастных группах, у горожан и жителей сельской местности. Кроме того, нельзя исключить, что вероятность развития манифестной формы КЭ на фоне ИГ-профилактики зависит от молекулярно-биологических особенностей штаммов вируса, циркулирующих в различных географических зонах. Возможно, гетерогенность результатов связана с различиями серий препаратов ИГ по спектру противовирусных (к структурным и неструктурным белкам) и противобактериальных антител. Нами установлено наличие антител к боррелиям, эрлихиям, анаплазмам и риккетсиям в титрах от 1:100 до 1:400 (IgG-ИФА) в ряде серий препаратов «Иммуноглобулин человека против КЭ» и «Иммуноглобулин человека нормальный», изготовленных в Омском филиале ФГУП «НПО «Микроген» из крови жителей Омской, Новосибирской, Тюменской, Кемеровской, Челябинской областей и Красноярского края.

Проведено изучение влияния некоторых факторов на риск развития манифестной формы КЭ на фоне ИГ-профилактики (табл. 2 и 3). Профилактическую эффективность ИГ оценивали среди не вакцинированных против КЭ жителей г.Перми по числу случаев заболеваний КЭ, подтвержденных клинически и лабораторно, среди лиц, снявших инфицированных по данным ИФА клещей в 1-2-й день от момента присасывания (1892 человека, в том числе 345 детей до 14 лет). Наиболее вероятным является заболевание КЭ людей после укусов клещей, содержащих 3 и более lgКИД50 («группа риска заболевания»). В этой группе, несмотря на ИГП, заболели 61 из 382 человек (16%), при этом доля заболевших среди детей была выше, чем среди взрослых (32,8% и 14,1% соответственно). Важно отметить, что подавляющее большинство детей получали иммуноглобулин с титром антигемагглютининов 1:160 или 1:320, только 13 (из 345) детям был введен препарат с титром 1:20.

С помощью дисперсионного анализа установлено, что из числа организованных в исследовании факторов наибольшее влияние на вероятность возникновения манифестной формы КЭ оказывают (по убывающей): количество вируса в присосавшемся клеще; сочетанное воздействие заражающей дозы вируса и специфической активности препарата антител; сочетанное воздействие заражающей дозы вируса и возраста «покусанных»; возраст «покусанных»; сочетанное влияние всех четырех изучаемых факторов (р<0,001).

Таблица 2

Частота заболеваний КЭ на фоне ИГ-профилактики среди детей и взрослых

в зависимости от содержания вируса в присосавшихся переносчиках

Уровень антигена вируса КЭ в присосавшемся клеще Содержание вируса в клещах, нападавших на людей Клинические формы КЭ, подтвержденные лабораторно (%)

% клещей с вирусом КЭ в количестве более 1 lg КИД50 Средний титр вируса КЭ в клеще (lg КИД50) у взрослых у детей всего

Высокий 93,6±4,5 ?3,0 14,1±0,1 32,8±0,3 16,0±2,6

Умеренный 61,5±6,9 2,0 4,1±0,2 11,4±0,3 5,3±1,0

Низкий 4,6±2,4 ?1,0 0,4±0,1 0,8±0,1 0,5±0,3

Примечание: КИД50 - пятидесятипроцентная культуральная инфицирующая доза

Таблица 3

Частота заболеваний КЭ среди взрослых в зависимости от количества вируса в присосавшемся клеще и специфической активности препарата ИГ

Уровень антигена вируса КЭ в присосавшемся клеще Титр антигемагглютининов к вирусу КЭ в препаратах иммуноглобулина

1:80 – 1:160 1:20 Итого

Всего (чел.) Из них заболело Всего (чел.) Из них заболело Всего Из них заболело

Абс. %

Низкий 739 3 0,4±0,2 369 1 0,3±0,2 1108 4 0,36±0,03

Умеренный 119 5 4,2±1,8 28 1 3,6±3,5 147 6 4,1±2,7

Высокий 215 24 11,2±2,1 26 10 38,5±9,5 241 34 14,1±5,0


загрузка...