Сахарный диабет 1 типа у детей: возможности управления и контроля за заболеванием (по результатам проспективного наблюдения) (04.10.2010)

Автор: Панфилова Виктория Николаевна

Нами анализировалось количество гипогликемических эпизодов у детей на разных схемах терапии. В общей когорте больных на всех комбинациях препаратов зарегистрировано сопоставимое количество гипогликемических эпизодов, в том числе ночных. Различия отмечены только по числу больных, имевших гипогликемии, – меньшее количество на схеме Ч/Ч в сравнении с терапией двумя аналогами.

В целом выполненное исследование позволило изучить динамику заболеваемости сахарным диабетом у детей и подростков Красноярского края, обозначить территории с наиболее высокими показателями выявляемости рассматриваемой патологии, представить данные об особенностях манифестации сахарного диабета 1 типа у детей, обозначить варианты нарушенного физического развития, особенности пубертата и сопутствующие заболевания с учетом продолжительности и компенсации сахарного диабета. Наряду с этим, проведена оценка качества метаболического контроля по показателям углеводного и липидного обменов, определена частота и характер сосудистых осложнений в соответствии с возрастом, стажем и качеством компенсации углеводного и жирового обменов. Выявлена причастность плазменного маркера эндотелиальной дисфункции к формированию и прогрессированию сосудистых осложнений, изучено функциональное состояние сосудов и характер морфологических изменений сосудистой стенки и сопоставлена эффективность различных схем терапии препаратами инсулина и их аналогами. Прослеженный характер взаимосвязи клинических, лабораторных и инструментальных методов обследования позволил предложить мероприятия по управлению и контролю за сахарным диабетом в детском возрасте.

ВЫВОДЫ.

Показатель заболеваемости сахарным диабетом среди детей и подростков Красноярского края ниже значений в РФ и Сибирском Федеральном округе (8,38 и 8,12/ 100 тысяч соответственно без гендерных различий); распространенность диабета среди подростков в 2 раза выше по сравнению с детьми до 15 лет и составляет 100,4/100 тысяч, против 50,3/100 тысяч с наиболее низкими значениями в возрастной группе до 5 лет – 4,75/100 тысяч. Дебют сахарного диабета у 46,1% пациентов приходится на возраст 7-12 лет (в 23,6% детей манифестация наступает после 12 лет и только в 10,7% у детей до 3 лет) с наибольшим числом впервые заболевших в осенне-зимний период. Особенностями вновь выявленного диабета по данным проспективного наблюдения являются увеличение показателей гликированного гемоглобина (медиана 11,8%) и более выраженная декомпенсация с кетоацидозом (свыше 2/3 пациентов).

Физическое развитие детей при сахарном диабете характеризуется ухудшением роста с 4 года заболевания и увеличением числа низкорослых пациентов после 6 лет болезни при подтвержденной взаимосвязи ростовых показателей и качества углеводного обмена с позитивным влиянием даже непродолжительных периодов компенсации (до 3-6 месяцев). Выявленная зависимость массо-ростовых показателей, среднесуточной дозы инсулина и компенсации углеводного обмена рассмотрена с позиции особенностей гормоногенеза и инсулинорезистентности при диабете 1 типа.

Сахарному диабету у детей сопутствует высокая частота аутоиммунного поражения щитовидной железы (3,7%, против 1,2% в детской популяции), заболеваний пищеварительной (19,9%, против 12,9%) и мочевой систем (18,5%, против 12,9%); низкой выявляемостью атопических заболеваний (4,8%, против 10%) подтверждена гипотеза об альтернативных путях развития аллергических и аутоиммунных процессов. Нарушения полового развития нарастают по мере увеличения стажа заболевания и регистрируются в 29,4% наблюдений, преимущественно у девушек.

Высокие значения гликированного гемоглобина («безопасный» уровень HbA1c имеют 15,3-39,7% пациентов в первые 5 лет наблюдения и менее 10% в последующие годы) с нарастанием числа декомпенсированных больных по мере увеличения стажа заболевания (неудовлетворительная компенсация зарегистрирована у 52-59% детей в первые 5 лет заболевания, у 72,6% пациентов, больных в течение 5-10 лет, и у 87,8% - при стаже более 10 лет) подтверждают трудности управления диабетом в детском возрасте.

Сахарный диабет у детей характеризуется негативными изменениями атерогенных фракций липидов (преимущественно у подростков старше 12 лет и девушек после 3 года заболевания на фоне нарушенного полового развития), которые имеют преходящий характер на начальных этапах болезни и становятся постоянными при хронической декомпенсации, вместе с тем, стабильность липопротеидов высокой плотности подтверждает сохранность протективных механизмов в развитии раннего атерогенеза.

Выявляемость диабетической нефропатии у детей составляет 15,4%: первая стадия дебютирует на 4-5 году заболевания (у 8,5% больных микроальбуминурия установлена в первые годы диабета), вторая стадия нефропатии наступает после 6 года болезни; естественному течению нефропатии сопутствует прогрессирование гиперлипидемии и присоединение артериальной гипертонии (у 13,6% – в стадии микроальбуминурии и у 46,2% детей в стадии протеинурии); развитие данного осложнения существенно снижается даже при наличии непродолжительной компенсации (3-6 мес.), что определяет необходимость более настойчивых терапевтических мер по улучшению метаболического контроля.

Лечение диабетической нефропатии ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента было эффективным у 78,7% больных (55,6- 90% по группам) независимо от длительности заболевания: в первой стадии указанная терапия должна составлять не менее одного года, т. к. ранняя отмена препарата приводит к нарастанию уровня микроальбуминурии в ближайшие 6 месяцев, во второй стадии назначение субгипотензивных доз не сопровождается существенной положительной динамикой.

По результатам стандартизованного подхода диабетическая дистальная нейропатия верифицирована у 61,3% обследованных (бессимптомные стадии нейропатии отмечены у 32,3% пациентов); болевой синдромом в нижних конечностях, отмеченный каждым вторым ребенком со стажем более 5 лет, не имеет выраженной взаимосвязи с объективными симптомами. Наиболее ранними миографическими признаками нейропатии являются увеличение времени резидуальной латентности и снижение амплитуды М-ответа по более тонким нервным волокнам, в последующем более значимым параметром следует считать снижение скорости распространения нервного возбуждения.

Диабетическая ретинопатия выявлена у 7,3% больных (патология глазного дна, определяемая как «ангиопатия сетчатки», диагностирована у 38,6% пациентов) с появлением первых признаков поражения сетчатки уже после 3 лет стажа СД1 и существенном росте числа больных с ретинопатией после 10 лет течения диабета (34,2% обследованных с СД1). После 3 лет заболевания изменениям на глазном дне сопутствует повышенная экскреция альбумина с мочой, что указывает на единство патогенетических механизмов в развитии микрососудистых осложнений; при стаже заболевания свыше 10 лет патология сетчатки сопровождается увеличением холестерина и триглицеридов крови.

Нарастание эндотелина-1 находится в прямой зависимости от продолжительности заболевания: начальные проявления эндотелиальной дисфункции отмечены у 19% детей, болеющих СД1 менее 3 лет, и у 52% обследованных при стаже свыше 5 лет. Высокие значения эндотелина-1 сопутствуют длительной декомпенсации углеводного обмена (независимо от стажа заболевания), стабильной дислипидемии и диабетической нефропатии, а также определяют прогноз терапии ингибиторами АПФ при поражении почек.

Показатели эндотелий-зависимой вазодилатации после 3 лет болезни характеризуются недостаточной релаксацией сосуда у 66,7-76,9% больных; при продолжительности диабета более 5-10 лет отмечено максимальное снижение показателя вазодилатации (до 4,75-4,69% против 13,53% в контроле) на фоне сохранной эндотелий-независимой вазодилатации. Дополнительным подтверждением нарушенного функционирования сосудов после 10 лет заболевания являются снижение скоростей кровотока на пробе с реактивной гиперемией.

Увеличение соотношения ТИМ к диаметру ОСА (выявляемое уже после 3 лет диабета) следует отнести к раннему признаку изменения сосудистой стенки; утолщение комплекса интима-медиа с одновременным возрастанием доли детей (55,6-68,2% по группам), имеющих высокие значения данного показателя, доказано при продолжительности диабета свыше 5 лет. Доказанная зависимость ТИМ от выраженности альбуминурии, стадии нефропатии, наличия нейропатии и стабильной дислипидемии может быть отражением начальных этапов атерогенеза, с вовлечением в патогенез сосудистых осложнений артерий как мелкого, так и крупного калибра, при этом низкие значения эластичности сонной артерии у больных со стажем СД1 свыше 10 лет подтверждают наличие начальных структурных изменений, предшествующих атеросклерозу крупных сосудов.

Изменения скоростных показателей почечного кровотока при стаже заболевания свыше 10 лет маркируют сосудистую дисфункцию, взаимосвязаны с альбуминурией, артериальным давлением и подтверждают причастность вазоконстрикции почечных сосудов среднего калибра к развитию диабетической нефропатии на фоне уже имеющихся гломерулярных нарушений. Кровоснабжение сосудов нижних конечностей по данным дуплексного исследования (по показателю лодыжечно-плечевого индекса) нарушено у 36,9% больных, из них в 29,8% увеличенные значения свидетельствуют об ишемической дистальной нейропатии.

Ведущей схемой лечения детей Красноярского края является комбинация ультракороткого и пролонгированного инсулиновых аналогов – 69,9% больных. Лучшая динамика гликированного гемоглобина (снижение с 10,1% до 9,1% за период наблюдения) и суточной гликемии достигнута сочетанием ультракороткого аналога с пролонгированным человеческим инсулином преимущественно у детей со стажем менее 3 лет (с 12,3% до 9,1%), что обусловлено фармакокинетикой препаратов, обеспечивающих потенцированный гипогликемический эффект.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В целях совершенствования оказания диабетологической помощи привести в соответствие штатное расписание детских эндокринологов в территориях края, обеспечить внедрение новых технологий в процесс последипломного образования (непрерывность, стандартизация оказания помощи, использование дистанционных форм обучения и консультирования и т.д.), активизировать профилактическую и информационную работу по проблеме диабета с населением в рамках создаваемых центров здоровья.

Повысить эффективность оказания амбулаторно-поликлинической помощи детям с сахарным диабетом: педиатрам и детским эндокринологам обеспечить регулярность антропометрии, своевременность выявления и лечения сопутствующей патологии, выполнение алгоритмов оказания помощи при неотложных состояниях и интеркуррентных заболеваниях, соблюдение сроков и объемов регламентированной диагностики диабетических осложнений, контроль и коррекцию инсулинотерапии в т. ч. с использованием мобильных технологий; среднему медицинскому персоналу - проведение «школы диабета» для больных и их родителей, активный своевременный патронаж с оценкой качества самоконтроля и питания.

В условиях специализированных отделений в соответствии с существующими стандартами продолжить внедрение в практику высокотехнологичных видов оказания помощи (суточный мониторинг гликемии, помповая инсулинотерапия) с расширением и углублением программ преподавания в школах для больных диабетом.

Внедрить в работу специализированных отделений определение уровня эндотелина-1 у больных после 5 лет течения диабета для уточнения сосудистого риска и определения прогноза терапии ингибиторами АПФ при диабетической нефропатии.

Расширить использование ультразвуковых методов диагностики сосудистых осложнений с динамической оценкой комплекса интима-медиа сонных артерий и соотношения толщины интима-медиа к диаметру общей сонной артерии для верификации раннего атеросклероза и своевременного принятия решений о терапевтической тактике.

Повысить качество диагностики диабетической нейропатии с использованием комплексного подхода, включающего миографическое обследование с определением времени резидуальной латентности и амплитуды М-ответа в первые годы заболевания, а также скорость распространения нервного возбуждения при стаже заболевания свыше 5 лет.

Привести в соответствие с современными требованиями диагностику диабетической ретинопатии (фундус-фотография глазного дна, многополярная оценка сетчатки, использование международных протоколов исследования) на этапе оказания специализированной помощи.

Обеспечить терапию начальной стадии диабетической нефропатии ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента продолжительностью не менее 1 года с решением вопроса о своевременной смене препарата под контролем эндотелина-1 при отсутствии эффекта от лечения.

Рекомендовать инсулин в дозе до 1,0 ед/кг/сутки для стартовой терапии вновь выявленного диабета (болюс/базис примерно равны 0,6/ 0,4 ед/кг/сутки); сочетание двух человеческих инсулинов может быть рекомендовано только при наличии противопоказаний к назначению инсулиновых аналогов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

Особенности активности НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ лимфоцитов крови у детей и подростков с инсулинзависимым сахарным диабетом / А. А. Савченко, Е. В. Крюкова, В. Т. Манчук, В. Н. Панфилова // Сиб. мед. журн. (Иркутск) – 2000. – №1.- С.27-30.

Таранушенко, Т. Е. The modern approaches to the insulin therapy of the diabetes in children age / Т. Е. Таранушенко, Н. Г. Киселева, В. Н. Панфилова // матер. IX интернационального симпозиума японско-русского международного обмена. – Канадзава, 2001. – С.129.

Клинико-лабораторные обоснования перевода детей на «Хумалог» / Т. Е. Таранушенко, В. Н. Панфилова, Н. Г. Киселева, М. Н. Петрова // Актуальные проблемы современной эндокринологии: матер. 4 всерос. конгресса эндокринологов. – С. Петербург, 2001. - С.594.

Результаты работы школы самоконтроля для детей, больных сахарным диабетом в Красноярском крае / Т. Е. Таранушенко, В. Н. Панфилова, О. А. Терентьева, М. Н. Петрова // Актуальные проблемы современной эндокринологии: матер. 4 всерос. конгресса эндокринологов. – С. Петербург, 2001. – С.595.

Оценка новых подходов к инсулинотерапии сахарного диабета у детей. Назначение инсулина «Хумалог» после приема пищи / Т. Е. Таранушенко, Н. Г. Киселева, В. Н. Панфилова, М. Н. Петрова // Актуальные проблемы современной эндокринологии: матер. 4 всерос. конгресса эндокринологов. – С. Петербург, 2001. – С.637.

Организация помощи детям с эндокринной патологией в Красноярском крае / Т. Е. Таранушенко, В. Н. Панфилова, Л. А. Соловьева, Н. Г. Киселева // Стратегии развития: матер. съезда педиатров России. – Москва, 2001. – С.566-567.

Таранушенко, Т. Е. Оценка эффективности нового режима инсулинотерапии: назначение инсулина Хумалог после приема пищи / Т. Е. Таранушенко, Н. Г. Киселева, В. Н. Панфилова и др. // Человек и лекарство: тезисы докладов VII Рос. национального конгресса. – Москва, 2001. - С.210.

Таранушенко, Т. Е. Эффективность инсулина Хумалог в достижении клинико-лабораторной компенсации при сахарном диабете у детей / Т. Е. Таранушенко, Н. Г. Киселева, В. Н. Панфилова и др. // Человек и лекарство: тезисы докладов VII Рос. национального конгресса. – Москва, 2001. - С.197.

Липопероксидация и проницаемость эритроцитарных мембран у детей и подростков с ИЗСД / Т. Н. Субботина, Н. М. Титова, А. А. Савченко, В.Н. Панфилова // Сиб. мед. журн. (Иркутск) – 2002. – №6. – С.33-38.

Исследования активности глутатион-пероксидазы в лимфоцитах детей и подростков, больных ИЗСД / Ф. А. Гершкорон, А. А. Савченко, Н. М. Титова, В. Н. Панфилова // Эндокринная регуляция физиологических функций в норме и при патологии: матер. конф. – Новосибирск, 2003. – С. 87.

Гликемический профиль у детей с СД типа 1 при использовании аналога инсулина «НовоРапид» / Т. Е. Таранушенко, В. Н. Панфилова, Е. В. Гусева, М. Н. Петрова / X Российско-Японский международный медицинский симпозиум. – Якутск, 2003. – С.146.

Показатели углеводного обмена у детей с СД типа 1 при лечении аналогом инсулина НовоРапид в течение 6 месяцев / Т. Е. Таранушенко, В. Н. Панфилова, Е. В. Гусева, М. Н. Петрова // 50 лет эндокринологической службе Красноярского края: матер. Второй сибирской конф. – Красноярск, 2003. – С. 39-40.


загрузка...