Дифференцированный подход к разработке патогенетической терапии больных с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава, осложненной гипертонией жевательных мышц (04.10.2010)

Автор: Булычева Елена Анатольевна

Условность вышеуказанных результатов подтверждается еще и тем, что в анализе относительной редукции симптоматики нарушения функции ВНЧС и жевательных мышц не учтен так называемый «суммарный эффект». Вполне очевидно, что там, где для излечения хватило эффекта ВКА, следует помнить о предварительном или подготовительном воздействии психотерапии и психофармакотерапии на больных. Там, где последней стадией лечения явилось виброакустическое воздействие, ему могли предшествовать психологическая коррекция, психофармакотерапия и ВКА. То же самое можно сказать и об ортопедических методах воздействия. Тем не менее, указанная схема дает ориентировочное представление о редукции патологический симптоматики и о месте различных методов лечения в комплексном лечении больных с гипертонией жевательных мышц.

Основной мишенью лечения бесспорно является гипертония жевательных мышц. Учитывалась мозаичность и разнообразие симптоматики, включающей наряду с морфологическими еще и психические или невротические признаки. Поэтому миорелаксация, осуществляемая нами, проводилась различными способами. Таким образом, к разряду способов мышечного расслабления следует отнести:

– психогенную миорелаксацию, достигаемую посредством индивидуальных бесед с больным (внушение, разъяснение, убеждение), аутотренинга, плацеботерапии;

– медикаментозную миорелаксацию (в основном – психотропные препараты, миорелаксанты);

– физиотерапевтическую релаксацию (преимущественно виброакустический массаж);

– условнорефлекторную миорелаксацию (за счет ВКА с БОС);

– аппаратурную или ортопедическую миорелаксацию.

Рис. 2. Оптимальная схема комплекса терапевтических и ортопедических методов реабилитации у больных с расстройствами ВНЧС.

Таким образом, результаты проведенных исследований позволили нам разработать оптимальную, на наш взгляд, систему реабилитации пациентов с гипертонией жевательных мышц (рис. 2). Как видно из схемы, лечение больных с расстройствами ВНЧС представляет комплекс мероприятий с привлечением к нему различных специалистов (психотерапевтов, невропатологов, отоларингологов, ревматологов и т.д.). Однако даже комплексная терапия не давала стопроцентного результата. И все же показатель полного или частичного излечения, равный 92,8%, мы считаем весьма высоким и обнадеживающим. аппаратурную или ортопедическую миорелаксацию.

Однако у оставшихся 7,2% пациентов боль в области мышц и суставов и симптомы гиперфункции жевательных мышц, после лечения оставались. Кроме того, у двоих из них после лечения сохранялось похрустывание или щелканье в суставе. Очевидно, все это связано, во-первых, с тяжестью и необратимостью органических поражений, а также с глубиной психических расстройств.

Весь реабилитационный комплекс потребовался примерно для половины обследованных. Для остальных же было достаточно лишь части его.

Критериями эффективности лечения больных с различными формами функциональной перегрузки жевательных мышц, во-первых, являются следующие признаки улучшения функционирования жевательного аппарата:

– стабильная нормализация дневного и ночного покоя и напряжения жевательных мышц, их биоэлектрической активности; снятие боли, спастичности и ригидности мышц;

– восстановление высоты функционального покоя жевательных мышц с межокклюзионным пространством;

– устранение функциональной перегрузки пародонта твердых тканей зубов, их пародонта, ВНЧС, жевательных мышц.

Во-вторых, к таким показателям относятся устранение или смягчение невротической симптоматики, в-третьих – улучшение соматического состояния (нормализация или стабилизация артериального давления, частоты сердечных сокращений и дыхания, достижение стойкой ремиссии сопутствующего хронического заболевания).

1. Детальное обследование 275 пациентов с нарушением функции височно-нижнечелюстного сустава позволило выделить у них три клинические формы заболеваний: синдром болевой дисфункции (синдром Костена) – у 50,6%; «щелкающую» челюсть – у 37,1%; остеоартроз височно-нижнечелюстного сустава – у 12,3%, осложненные гипертонией жевательных мышц. При этом ведущим симптомом у них была гипертония жевательных мышц, а заболевания сустава скорее являлись ее следствием или осложнением.

2. Обследование пациентов с различными клиническими формами заболеваний височно-нижнечелюстного сустава позволило выявить наличие у большинства из них нервно-психических нарушений (невротических расстройств, приспособительных реакций). Так, обнаруживались высокие уровни личностной (46,5% обследованных) и реактивной (58,1% пациентов) тревожности, уровня невротизации (42,1% больных), алекситимии (56% человек), наличие депрессии(62,1% пациентов). Характерными чертами обследованных были эмоциональная возбудимость, напряженность, беспокойство, раздражительность, склонность к ипохондрической фиксации на неприятных соматических ощущениях, нарушенная психическая адаптация.

3. Установлена невыявленная ранее закономерность развития психосоматической природы дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, заключающаяся в возникновении под действием хронического эмоционального стресса (повторной психической травмы) патогенетической цепочки: хронический стресс – парафункция жевательных мышц – дисфункция жевательной мускулатуры – дисфункция височно-нижнечелюстных суставов, сочетающаяся с гипо- или аплазией головок нижней челюсти. Получен диплом научного открытия № 386 «Закономерность развития психосоматической природы дисфункции височно-нижнечелюстных суставов организма человека» (5.02.2010).

4. В связи с наличием в анамнезе у 70,5% обследованных хронических психических травм, обнаруженных у 79% пациентов патохарактерологических личностных особенностей и психо-вегетативных расстройств патогенетическими методами лечения для них определена психотерапия, в том числе видеокомпьютерный аутотренинг и психофармакотерапия.

5. Анализ результатов электромиографии показал, что в фазе функционального покоя у 88% больных наблюдалась произвольная активность с залпами для собственно жевательных мышц – от 1,28±0,3 мкВ до 1,73±0,7 мкВ, и для височных мышц – от 1,19±0,4 мкВ до 1,84±0,6 мкВ. После лечения произвольная активность в фазе функционального покоя осталась лишь у 12,3% пациентов, но ее амплитуда при этом существенно уменьшилась. Показатели электрофизиологической активности собственно жевательных и височных мышц после проведенного комплексного лечения во всех трех группах больных достоверно уменьшились (р<0,05) по сравнению с аналогичными параметрами до лечения.

6. Использование аксиографии у больных с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава позволило объективно определить изменения качественных характеристик (формы, расположения, симметричности траекторий движения нижней челюсти, положения шарнирных осей) и количественных параметров (длины траекторий движений нижней челюсти, углов сагиттального суставного пути и Беннетта) различных траекторий движения нижней челюсти, а также изучить момент возникновения щелкающего шума в суставе и особенности расположение суставных элементов в нем.

7. Ортопедические стоматологические методы терапии (избирательное пришлифовывание зубов, аппаратурное лечение, протезирование) в 65,9% случаев показали высокую эффективность лечения. Однако, на первых порах развития дисфункции, они являются симптоматический терапией и только в развившихся стадиях, когда в период декомпенсации возникают заметные морфологические изменения, ортопедическая терапия обретает свою патогенетическую направленность.

8. Была выработана реабилитационная система для пациентов с различными клиническими формами заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, включающая психотерапию, фармакотерапию, физиотерапию, в частности, виброакустический массаж, лечебную физкультуру и ортопедическое стоматологическое лечение. Эффективность этого лечебно-реабилитационного комплекса оказалась достаточно высокой. Так, при лечении больных, которые до этого проходили неоднократные безуспешные циклы монотерапии, получены следующие результаты: полное излечение установлено у 61,3% больных, заметное улучшение состояния – у 29,3% пациентов; низкая эффективность терапии – только у 9,4% больных.

9. Метод видеокомпьютерного аутотренинга с биологически адаптивной обратной связью, являющийся средством условнорефлекторной психотерапии, направлен, в частности, на расслабление жевательной мускулатуры. Данный метод продемонстрировал высокую эффективность. Так, у 92,6% больных первой и второй групп исследуемых, которым он применялся, полностью или частично исчезли жалобы и только у 7,4% обследованных эффективность лечения оказалась недостаточной. Основной особенностью видеокомпьютерного аутотренинга являлось достижение избирательного функционирования определенных мышц, дозирование нагрузки с помощью специальных сигналов обратной связи и быстрое эффективное формирование нового условного рефлекса, тормозящего мышечный спазм.

10. Критериями эффективности лечения больных с гипертонией жевательных мышц являются следующие факторы: стабильная нормализация мышечного тонуса, устранение их ригидности, спастичности и боли, функциональной перегрузки пародонта, височно-нижнечелюстных суставов, жевательных мышц, восстановление межокклюзионного пространства. Кроме того, сюда следует отнести устранение или смягчение невротической симптоматики, улучшение соматического состояния пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В качестве информативного показателя эффективности лечения рекомендуется изучение динамики эмоционального состояния у пациентов с различными клиническими формами заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, осложненными гипертонией жевательных мышц. Его можно осуществлять с помощью излагаемой в диссертации формализованной регистрационной карты, а также комплекса простых для применения и толкования, портативных, но достаточно информативных психодиагностических методик, необходимых для определения редукции симптоматики в процессе и после лечения.

2. Для устранения спазма и повышенного тонуса жевательных мышц рекомендуется видеокомпьютерный аутотренинг с биологически адаптивной обратной связью, несущий в себе принцип условнорефлекторной терапии и обладающий высокой эффективностью при заболеваниях височно-нижнечелюстных суставов, сочетающихся с мышечной гипертонией.

3. Применение внеротовой графической регистрации для объективной оценки биомеханики нижней челюсти помогает в диагностике и оценке эффективности проведенного лечения у пациентов с различными клиническими формами заболеваний височно-нижнечелюстного сустава. В частности, аксиография использовалась для изучения качественных характеристик (формы, расположения, симметричности траекторий движений нижней челюсти, нахождения шарнирных осей), и количественных параметров (длины траекторий движения нижней челюсти, углов сагиттального суставного пути и Беннетта) у больных с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, со «щелкающей» челюстью, с остеоартрозом височно-нижнечелюстного сустава.

4. Для объективной оценки характера и степени нейромышечных нарушений жевательных мышц рекомендуется использовать электромиографию с целью определения их максимальной и средней электромиографической активности и стимуляционную нейромиографию (изучение мышечных биопотенциалов, возникающих в ответ на раздражение нерва или мышцы) и латентного периода массетер-рефлекса как при максимальном сжатии зубных рядов, так и при функциональном покое жевательных мышц у пациентов с заболеваниям височно-нижнечелюстного сустава.

5. В качестве эффективного физиотерапевтического метода при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава целесообразно шире применять виброакустический аппарат «Витафон». Ввиду доступности данного аппарата, его портативности и безопасности, возможно назначить самостоятельное использование «Витафона» больными, прошедшими подробный инструктаж у лечащего врача.

6. При наличии у больных сопутствующих пограничных психических расстройств, приспособительных реакций, акцентуаций личности необходимо включение в комплексное лечение психотерапии и психофармакотерапии. При этом к лечению желательно привлекать профессионального психотерапевта.

7. Ортопедическое лечение деформаций окклюзионной поверхности зубных рядов проводится в комплексе с другими методами. Оно направлено на нормализацию артикуляции зубных рядов, соотношения элементов височно-нижнечелюстного сустава, положения нижней челюсти в черепе, межальвеолярной высоты, а также на замещение деформированных зубов и зубных рядов, иммобилизацию зубов обладающих патологической подвижностью и устранение или уменьшение функциональной перегрузки пародонта.

8. Лечение больных с различными клиническими формами заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, осложненной гипертонией жевательных мышц, должно быть комплексным и включать психотерапию, фармакотерапию, физиотерапию, видеокомпьютерный аутотренинг, ортопедическое аппаратурное воздействие.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

Научные статьи, опубликованные в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ

Булычева Е.А. Особенности комплексной терапии пациентов с заболеваниями височно-нижнечелюстных суставов и оценка ее эффективности. Ч. 1 / В.Н. Трезубов, Е.А. Булычева // Институт стоматологии. – 2000. – № 4. – С. 14–17.

Булычева Е.А. Особенности комплексной терапии пациентов с заболеваниями височно-нижнечелюстных суставов и оценка ее эффективности. Ч. 2 / В.Н. Трезубов, Е.А. Булычева // Институт стоматологии. – 2001. – № 1. – С. 35–37.

Булычева Е.А. Роль биологически адаптивной обратной связи в комплексном патогенетическом лечении заболеваний височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц / В.Н. Трезубов, Е.А. Булычева, Ю.А. Быстрова, В.В. Горбачев // Институт стоматологии. – 2003. – № 3. – С. 33–35.


загрузка...