Легионеллезная пневмония: диагностика, клиническая картина, лечение, отдаленные результаты (по материалам эпидемической вспышки легионеллеза в Свердловской области) (04.10.2010)

Автор: Бобылева Зинаида Давыдовна

(0,70-0,92) -

Нормализация рентгенологической картины, сутки 23,4

(19,9-27,7) 20,2

(18,4-22,0) -

Летальность, n (%) 4 (6,6) 0 < 0,05

Летальность в ОРИТ, n (%) 4 (26,6) 0 < 0,05

Изучая легионеллезную ВП различной тяжести, нами установлено, что достоверных возрастных различий между больными разной тяжести легионеллезной ВП не выявлено. Определено, что тяжелое и крайне тяжелое течение легионеллезной ВП чаще встречалось у мужчин (р=0,003), курящих лиц (р=0,008; р=0,005, соответственно). ХОБЛ преимущественно диагностирована у больных с крайне тяжелым течением заболевания (р=0,04). Своевременность госпитализации (время от появления первых симптомов заболевания до госпитализации больных в стационар), не оказала влияние на тяжесть течения легионеллезной ВП.

Количественный анализ критериев, отражающих тяжесть легионеллезной ВП в группе пациентов с крайне-тяжелым течение болезни (n=14) показал, что наиболее часто встречающимися являются: тахипное более 30 дыханий/минуту (85,7%); мультилобарная инфильтрация (35,7%); гипотензия (35,7%); необходимость проведения механической вентиляция легких (57,1%); потребность введения в вазопрессорах (28,6%). У 64% пациентов с крайне-тяжелым течением пневмоническая инфильтрация легочной ткани локализовалась в обоих легких, тогда как у 80% и 81% пациентов, при нетяжелом и тяжелом течении, соответственно, процесс затрагивал одно легкое, чаще независимо от тяжести, не менее 2-х сегментов. Сравнительная характеристика основных демографических, статистических показателей и данных лучевой диагностики у больных легионеллезной ВП с нетяжелым, тяжелым и крайне тяжелым течением (подгруппы 1.1; 1.2; 1.3 соответственно) показаны в табл. 5.

2. Оценка результатов лечения и побочных эффектов у больных легионеллезной пневмонией различной тяжести

В таблице 6 дана клинико-лабораторная характеристика в подгруппах больных легионеллезной ВП различной тяжести при госпитализации и при выписке из стационара.

В результате лечения у всех пациентов, вне зависимости от тяжести легионеллезной ВП, нормализовалась температура тела, исчезли озноб, тахипное и тахикардия, физикальные признаки пневмонической инфильтрации. При выписке из стационара кашель со слизистой или слизисто-гнойной мокротой отмечался только у больных, перенесших крайне тяжелую легионеллезную ВП (подгруппа 1.3) и мог быть обусловлен ХОБЛ или постпневмоническим бронхитом. Уровень SpO2 у больных, перенесших тяжелую и крайне тяжелую легионеллезную ВП, свидетельствовал о ДН I степени, связанной с имеющейся ХОБЛ (частота ХОБЛ 0,50 95%ДИ:0,33-0,70 и 0,71 95%ДИ: 0,44-0,98 у больных в подгруппах 1.2 и 1.3 соответственно).

В результате лечения достигнута положительная динамика данных лучевой диагностики у больных с различной тяжестью ЛЕГИОНЕЛЛЕЗНАЯ ВП (таблица 7). В зависимости от тяжести легионеллезной ВП отсутствие инфильтрации в легочной ткани установлено в различные сроки от начала заболевания. И хотя достоверных различий между группами больных в сроках рассасывания воспалительной инфильтрации в легочной ткани и частоте патологических изменений в легких не получено, следует отметить, что у больных с крайне тяжелым течением пневмонии рентгенологические признаки инфильтрации в легких сохранялись в 1,7 раза дольше, чем у больных с нетяжелым течением заболевания. Локальный пневмосклероз определялся только у больных с тяжелым и крайне тяжелым течением заболевания. Признаки адгезивного плеврита, как следствие перенесенного парапневмонического плеврита, выявлялись чаще среди пациентов, перенесших тяжелые формы легионеллезной ВП, по сравнению с пациентами, которые перенесли нетяжелую пневмонию (соответственно в 2,6 и в 6,2 раза).

??????l?????J

????????Y?легионеллезной ВП, независимо от тяжести заболевания, может быть связано и со стрессовой ситуацией для больного (со слов больных «неизвестная», «опасная», «смертельная» болезнь) [Edelstein P.H., et al., 2005].

Лейкоцитоз и палочкоядерный сдвиг в периферической крови у больных с тяжелой и крайне тяжелой легионеллезной ВП (подгруппы 1.2 и 1.3) при поступлении в стационар отражал тяжесть пневмонии. После окончания АБТ умеренный лейкоцитоз без палочкоядерного сдвига в этих группах больных сохранялся. Не зависимо от тяжести легионеллезной ВП, установлено значительное ускорение СОЭ у больных при поступлении и при окончании амбулаторного лечения. Умеренный лейкоцитоз и значительное ускорение СОЭ соответствует характерным изменениям в периферической крови у больных внебольничной пневмонией с атипичным течением, в том числе легионеллезной этиологии. Характерным для болезни легионеров является лимфопения в периферической крови, что отмечено нами при поступлении у больных с тяжелым и крайне тяжелым течением заболевания (подгруппа 1.3) определялось более низкое содержание лимфоцитов по сравнению с другими группами, что указывало на развившийся вторичный иммунодефицит при тяжелом течении болезни легионеров. После АБТ во всех группах больных содержание лимфоцитов в периферической крови восстановилось.

Таблица 6.

Основные показатели у больных легионеллезной ВП с нетяжелым (подгруппа А.1.), тяжелым (подгруппа А.2.) и крайне тяжелым течением (подгруппа А.3.), М (95% ДИ)

Показатель n Подгруппа

1.1 n Подгруппа 1.2 n Подгруппа 1.3 р1.1-1.2 р1.1-1.3 р1.1.2-1.3

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Возраст, годы 15 57,9 (49,4-66,4) 32 54,7 (49,3-60,1) 14 53,9 (46,1-64,3) - -

Мужчины 5 0,33 (0,06-0,60) 26 0,81 (0,67-0,95) 12 0,86 (0,65-1,05) 0,003 0,003

Женщины 10 0,67 (0,40-0,93) 6 0,19 (0,05-0,33) 2 0,14 (0,00-0,34) 0,003 0,003

Курящие 3 0,20 (0,00-0,50) 20 0,62 (0,41-0,82) 8 0,57 (0,31-0,92) 0,008 0,005

ХОБЛ 4 0,27 (0,02-0,52) 16 0,50 (0,33-0,70) 10 0,71 (0,44-0,98)

< 0,04

Длительность

госпитализации, сутки 15 10,4 (6,5-14,3) 32 11,8 (9,8-13,9) 14 10,91 (6,7-15,2) - - -

Продолжительность

лихорадки, сутки 15 3,9 (2,6-5,2) 32 4,7 (3,5-5,9) 14 4,7 (3,5-5,9) - < 0,05 < 0,05

Время госпитализации от начала болезни, сутки 15 6,1 (3,7-8,5) 32 4,7 (3,91-5,6) 14 5,5 (4,1-6,9) - - -

Процесс односторонний 12 0,80 (0,57-1,03) 26 0,81 (0,67-0,95) 5 0,36 (0,07-0,64) 0,03 0,04 0,007

Процесс двусторонний 3 0,20 (0,00-0,43) 6 0,19 (0,05-0,33) 9 0,64 (0,35-0,93) - 0,04 0,007

Поражение 2-х и более сегментов 8 0,53 (0,24-0,82) 19 0,59 (0,41-0,77) 6 0,43 (0,40-0,94) - - -

Поражение доли 0 0,00 (0,02-0,52) 10 0,31 (0,14-0,48) 7 0,5 (0,00-0,00) 0,04 0,01 -

Плевральный выпот 0 0,00 (0,00-0,00) 6 0,19 (0,05-0,33) 3 0,21 (0,00-0,46) - - -

Примечание: 1из числа больных 1.3. подгруппы 4 умерших пациентов (средний койко-день - 3,9 суток.

Таблица 7.

Клинико-лабораторная характеристика в подгруппах больных легионеллезной ВП различной тяжести при госпитализации и при выписке из стационара, М(95% ДИ

Наименование признака При госпитализации,


загрузка...