Идиопатический пролапс митрального клапана – результаты 15-летнего наблюдения (04.10.2010)

Автор: Акатова Евгения Владимировна

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 378 страницах, состоит из введения, семи глав, в том числе обсуждения полученных результатов, 11 выводов, 5 практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 191 отечественного и 289 зарубежных авторов. Диссертация содержит также 82 таблицы, 38 рисунков и 4 развернутых клинических примеров.

Материалы и методы исследования

Проведено комплексное обследование, динамическое наблюдение и дифференцированное лечение 290 больных с ПМК. Критерии включения: мужчины или женщины возрастом (18 лет, наличие идиопатического пролапса митрального клапана. Критерии исключения: гемодинамически значимый стеноз митрального клапана, искусственный сердечный клапан, наличие миксомы предсердий или тромб левого желудочка, активный эндокардит, длительная неконтролируемая артериальная гипертензия: систолическое артериальное давление ?180 мм рт.ст. или диастолическое артериальное давление ?100 мм рт.ст., анемия (гемоглобин <10 г/дл) во время скринингового визита, значимые заболевания внутренних органов и щитовидной железы, беременность или кормление грудью, наличие ВИЧ-инфекции, серьезное сопутствующее заболевание, при котором средняя продолжительность жизни составляет менее 2 лет, лекарственная или алкогольная зависимость в течение 3 лет перед рандомизационным визитом, неспособность или нежелание соблюдать процедуры, связанные с участием в исследовании, служащий исследователя или исследовательского центра, принимающий непосредственное участие в предлагаемом исследовании или других исследованиях под руководством данного исследователя или исследовательского центра, а также члены семей служащих или исследователей. Средний возраст составил у мужчин 25,2±1,2 года и у женщин 26,1±1,1 года. В контрольную группу входили 73 здоровых человека (35 мужчин и 38 женщин), средний возраст которых равнялся 27,5±1,3 года, без признаков заболеваний ССС и психической патологии. Из 290 обследованных пациентов у 60 (в 21% случаев) - выявлено бессимптомное течение болезни. По результатам проведенных исследований психопатологического статуса и фенотипа больные были разделены на 2 клинические группы:

больные, у которых выявлены выраженные фенотипические маркеры «слабости» соединительной ткани (более 5 из указанных: повышенная растяжимость кожи, сколиоз, астенический тип конституции, воронкообразная деформация грудной клетки, признак большого пальца, синдром гипермобильности суставов, продольное и поперечное плоскостопие, признак запястья, миопия) – 84 человека; 43 из них получали начальный курс магния оротата и 41 составляли группу наблюдения. По прошествии 15 лет эти же пациенты распределились так же в две подгруппы: 31 пациент – регулярного длительного приема магния оротата и 53 – группа наблюдения.

больные, страдающие различными формами ТФР – 79 человек; 30 пациентов получали курсовое лечение алпразоламом, 30 –плацебо и 19 психотерапию. Через 15 лет эти пациенты были оценены только как группы наблюдения.

При клиническом обследовании выявляли 4 основных синдрома: вегетативной дистонии, сосудистых нарушений, геморрагический и психопатологических расстройств.

У всех больных определяли тяжесть клинической картины в целом. Для этого каждому из синдромов в зависимости от их степени тяжести было присвоено определенное количество баллов – от 0 до 7, которые суммировались.

Фенотипические особенности исследовали с применением специальной фенотипической карты M.J.Glesby и соавт. (1989) в нашей модификации.

Оценка психопатологического статуса проводилась по данным психиатрического обследования в соответствии с критериями МКБ-10 (неврастения, тревожно-фобические и аффективные расстройства). Обследование больных осуществляли совместно с сотрудниками клиники пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НИИ клинической психиатрии НЦПЗ РАМН (руководитель клиники – акад. РАМН, д.м.н., профессор А.Б.Смулевич) Научного центра психического здоровья РАМН.

Всем пациентам проводили эхокардиографию (ЭхоКГ) в одномерном и двухмерном режимах на аппарате «Toshiba-140A» (Япония) с синхронной записью ЭКГ. Для выявления МД створок применяли критерии T.Takamoto и соавт. (1991).

Холтеровское мониторирование ЭКГ осуществляли с помощью системы RT1000 фирмы «Circadian» (США).

Суточное мониторирование артериального давления (АД) проводили с использованием комплекса ABPS фирмы «Circadian» (США).

Спектральный анализ вариабельности ритма сердца изучали с применением системы LP-Pac Qtm фирмы Arrhythmia Research Technology, Inc. (ART). Оценку вариабельности ритма сердца проводили с помощью спектрального анализа (метод ауторегрессионного анализа). На основании полученных данных определяли преобладание тонуса симпатического, парасимпатического или равный тонус отделов ВНС.

Для морфологического исследования биоптатов кожи были взяты биоптаты размером 1,0х0,5х0,5 см с внутренней поверхности верхней трети бедра. Проведено светооптическое исследование и трансмиссионная электронная микроскопия биоптатов кожи. Была разработана балльная оценка 10 выделенных морфологических признаков, характеризующих патологию кожи. Сумма баллов всех признаков отражала активность патологического процесса в коже до и после лечения.

Определение содержания Mg в волосах в динамике проводили на плазменном атомном эмиссионном спектрометре «LIBS ELITE» фирмы GMB (Австралия) с применением стандартов фирмы.

Исследование ЭОС проводили, определяя суммарную энкефалиназную активность плазмы крови методом количественного определения радиоактивности продуктов ферментативной деградации 3-Н-лей-энкефалина, с использованием тонкослойной хроматографии на пластинках с силикагелем 60 (фирмы EASTMAN, Kodak Company, USA). Исследование проводили совместно с сотрудниками лаборатории патофизиологии НЦПЗ РАМН (зав. лабораторией – д.м.н., профессор А.А.Зозуля).

Определение уровня общего К в сыворотке крови осуществляли радиоиммуннологическим методом с использованием набора реактивов для радиоконкурентного определения кортизола в сыворотке крови человека КОРТ+3Н.

Исследование иммунно-интерфероновой системы проводили путем определения уровня продукции гамма-интерферона лимфоцитами крови микрометодом, предложенным С.С.Григорян (1996). Кроме того, определяли общее содержание лимфоцитов в периферической крови. До определения иммунно-интерферонового статуса проводили эпидемиологический опрос всех больных с ПМК.

Психологическое обследование проводили на основании Миннесотского многофакторного личностного опросника MMPI, в модифицикации Ф.Б.Березина и М.П.Мирошникова (1976). Для оценки уровня реактивной тревожности применяли первую часть шкалы Ч.Д.Спилбергера, адаптированную Ю.Л.Ханиным (1976). Обследование проводили совместно с сотрудниками кафедры нейро- и патопсихологии МГУ им. М.В. Ломоносова (зав. кафедрой – д.псих.н., профессор Ю.Ф.Поляков). Тестирование биологически обусловленных свойств личности (темперамента) проводили при помощи «Личностного опросника» Г.И.Айзенка.

Изучение КЖ у лиц с ПМК осуществляли по шкалам VAS (Visual Analog Scale – Шкала визуальных аналогий) и DISS (Disability Scale – Шкала недееспособности). Обе шкалы предполагают использование самооценки пациентами КЖ. При использовании VAS применяли шкалу «самочувствие». Клинически значимым улучшением считали увеличение показателя на 50% и более. Шкала DISS состояла из 3 самостоятельных частей – работа, социальная (общественная) и семейная (личная) жизнь.

Эффективность фармако- и психотерапии у каждого пациента оценивали как клинически значимую при уменьшении степени тяжести (в баллах) анализируемых параметров на 50% и более от исходного уровня.

По шкале «Общее клиническое впечатление» (Clinical Global Impression) – определяли общетерапевтический и психиатрический индекс эффективности лечения.

Тактика лечения.

84 пациента, у которых диагностировано не менее 5 фенотипических маркеров ДСТ, были разделены при помощи метода стратифицированной рандомизации на две группы – лечения (43 человека) и наблюдения (41 человек). Пациенты группы лечения получали таблетки магния оротат, содержащие 500 мг оротата Mg (32,8 мг элементарного Mg), в дозе 3000 мг в сутки (196,8 мг элементарного Mg) в течение 6 месяцев. Лицам обеих групп проведено комплексное обследование в начале исследования и через полгода наблюдения. Группа наблюдения была сопоставима по возрасту и полу с группой лечения. Через 15 лет проведено обследование 31 пациента из обеих групп, которые в течение длительного периода регулярно принимали магния оротат, содержащий 500 мг оротата Mg (32,8 мг элементарного Mg) в дозе 1500 мг в сутки (97,4 мг элементарного Mg) в течение всего периода наблюдения 2 раза в год (продолжительность курса 3 месяца) и 53 пациентов не получавших регулярную терапию оротатом магния.

79 пациентов с ПР, агорафобией и с ГТР были распределены в группы фармакотерапии (алпразолам – 30 человек, плацебо – 30 человек) и психотерапии (19 человек). Дизайн исследования – простое слепое плацебоконтролируемое. Алпразолам - производное триазолобензодиазепина. Больные получали от 1,5 до 4,5 мг алпразолама 2 раза в сутки в зависимости от выраженности клинической картины. По окончании 6 недель терапии суточная доза алпразолама постепенно снижалась (не более 0,5 мг за 3 дня), а по окончании 10-й недели препарат отменялся. Средняя суточная доза алпразолама составила 2,1±0,2 мг. Плацебо представляло собой таблетки аналогичного внешнего вида, которые назначались по схеме терапии алпразоламом. Психотерапия проводилась индивидуально методом краткосрочной когнитивно-бихевиоральной интервенции. Амбулаторный курс психотерапии включал 6 сеансов по 1,5 часа и проводился врачом-психотерапевтом О.А.Сиранчиевой, сотрудником клиники пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМП Научного центра психического здоровья РАМН (директор – акад. РАМН, д.м.н., профессор А.С.Тиганов). После 15 лет наблюдения пациентам всех групп было проведено контрольное обследование.

Статистическую обработку материала проводили на компьютере IBM PC/AT-586; в системе FoxPro была создана база данных. Вся информация формализовывалась в соответствии с задачами исследования. Для обработки данных был применен стандартный статистический пакет программ STATGRAPHICS 3,0. Рассчитывали средние величины, их средние стандартные ошибки и доверительный 95% интервал. Количественные показатели в сравниваемых группах сопоставляли по t-критерию Стьюдента для двух выборок и с помощью дисперсионного анализа. Для того, чтобы оценить динамику количественных значений, был рассчитан показатель ((%). Для определения значимости изменений этого показателя применяли t-критерий Стьюдента для одной выборки. Для изучения распределения качественных признаков в группах сравнения использовали таблицы сопряженности признаков, ?-квадрат и точные критерии Фишера. Для анализа малых выборок (до 30 наблюдений) применяли непараметрические методы статистической обработки данных с поправкой Йетса. Попарную взаимосвязь между двумя и более непрерывными признаками определяли методом корреляционного анализа. Результаты признавали значимыми при уровне вероятности Р<0,05. Для проведения статистического анализа данных двух связанных выборок (данные обследования были выбраны непараметрические методы – критерии Уилкоксона (Wilcoxon, аналог критерия Mann-Witney для связанных выборок) и критерий знаков (Signs, G-критерий). Выбор был обусловлен размером выборки, наличием двух связанных групп, а также отклонениями некоторой части показателей от нормального распределения. Совместное использование двух критериев повышает достоверность получаемых результатов, учитывая малый размер выборки, значительный временной интервал между обследованиями и небольшой разброс показателей в ряде переменных. Критерий G в этом случае позволяет уточнить уровень значимых различий между переменными, так как критерий Уилкоксона не так чувствителен к малому разбросу значений переменной, хотя, в целом, критерий Уилкоксона точнее критерия знаков. Различия признавались статистически значимыми при уровне доверительного интервала в 95%.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Особенности клинической симптоматики

До настоящего времени в среде, как научных работников, так и врачей-практиков не существует единого мнения о тактике ведения пациентов с ПМК. Такие противоречивые тенденции могут быть связаны с отсутствием единого мнения об этиологии и патогенезе ПМК. Лечение носит, как правило, симптоматический характер и является, по существу, лечением СВД и сопутствующих проявлений.

При изучении клинической картины на фоне лечения у пациентов 1 группы выявлено достоверное уменьшение частоты и выраженности СВД и сосудистых нарушений.

До лечения легкая степень тяжести СВД была диагностирована в 11,1%, средняя - в 37,0%, тяжелая - в 51,9% случаев. После терапии отмечено достоверное уменьшение тяжести СВД. Тяжелая степень СВД не выявлена ни у одного из больных, легкая степень диагностирована в 5 раз чаще по сравнению с исходными показателями (11,1% - 59,3%), а у 7,4% лиц симптомы СВД не выявлены. Через 15 лет тяжесть СВД была меньше по сравнению с исходными показателями, но больше по сравнению с данными сразу после 6-месячного курса терапии магния оротатом – тяжелая степень была отмечена у 33,3%, а легкая – у 22,2% пациентов (рисунок 1).

- тяжелая степень - средняя степень - легкая степень - отсутствие

А- до лечения; В – после терапии; С- через 15 лет наблюдения

Рисунок 1. Динамика тяжести СВД у пациентов с ПМК на фоне терапии и через 15 лет наблюдения

У пациентов, получавших регулярную длительную терапию оротатом магния, отмечено значительное достоверное улучшение клинического состояния, проявляющееся в уменьшении частоты симптоматики и степени тяжести СВД. У большинства пациентов – 67.7% выявлено клинически значимое уменьшение тяжести СВД. Улучшение, которое очень часто соответствует клинически значимому эффекту терапии, установлено у 22.6%  пациентов.

Оценивая тяжесть клинической картины в целом  после лечения, следует отметить достоверное снижение степени ее тяжести (рисунок 2). Число пациентов, регулярно принимавших магния оротат в течение длительного времени с легкой степенью тяжести увеличилось в 7 раз, тяжелая степень не выявлена  ни у одного пациента.

- тяжелая степень - средняя степень - легкая степень

А- до лечения; В – после терапии оротатом магния

Рисунок 2. Динамика тяжести клинической картины у пациентов с ПМК на фоне регулярного приема оротата магния


загрузка...