Идиопатический пролапс митрального клапана – результаты 15-летнего наблюдения (04.10.2010)

Автор: Акатова Евгения Владимировна

1. Уточнить взаимосвязь и динамические изменения клинико-функционального состояния сердечно-сосудистой системы (ССС) и фенотипических особенностей пациентов.

2. Доказать необходимость применения препаратов магния в качестве патогенетической терапии у лиц с ПМК.

3. Оценить эффективность курсового 6-месячного и регулярного продолжительного применения магния оротата у пациентов с ПМК.

4. Исследовать состояние ЭОС и иммунно-интерфероновой (ИФ) системы и уровень общего К сыворотки крови у этих лиц.

5. Оценить клиническую эффективность курсового применения алпразолама и психотерапии у больных с ПМК и тревожно-фобическими расстройствами.

6. Уточнить диагностические критерии органического и функционального вариантов развития ПМК.

7. Выявить варианты прогноза течения заболевания, возможности предикции эффективности терапии.

Научная новизна:

Впервые в течение длительного срока наблюдения (15 лет) выявлены особенности динамики клинической картины, их взаимосвязь с фенотипической выраженностью дисплазии соединительной ткани, изменений ЭКГ, строения клапанного аппарата сердца, состояния вегетативного гомеостаза, изменения уровня и суточного профиля АД, тонуса симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы у пациентов с ПМК.

Проведена сравнительная оценка качества жизни, психопатологического статуса и показана значимость выявленных изменений, а также взаимосвязь между выраженностью ПМК и наличием тревожно-фобических расстройств по данным длительного наблюдения.

Доказаны критерии, позволяющие выделить здоровых лиц с наличием ПМК, пациентов с пограничными состояниями и больных, нуждающихся в проведении диспансерного наблюдения и коррегирующей терапии

Практическая значимость:

У пациентов с ПМК выделены 2 варианта течения заболевания: органический и функциональный, в зависимости от превалирования симптоматики одного из них, рекомендовано назначение дифференцированной терапии. Установленная у пациентов с ПМК взаимосвязь тяжести клинической симптоматики и фенотипической выраженности ДСТ с морфологическими особенностями позволяет уточнить патогенез выявленных изменений и может быть критерием для назначения курсового применения магния оротата, уточнения продолжительности и дозирования приема препарата.

У лиц с выраженными фенотипическими нарушениями констатирована хорошая объективная и субъективная эффективность 6-месячной терапии магнием оротатом в дозе 3000 мг в сутки. Эффект терапии проявляется в достоверном уменьшении тяжести СВД, частоты и степени тяжести сосудистых нарушений, геморрагического синдрома, уменьшении тяжести клинической картины в целом, среднесуточной и максимальной частоты сердечных сокращений, количества эпизодов тахикардии и брадикардии, общего количества наджелудочковых экстрасистол, желудочковых экстрасистол, продолжительности интервала QTс, глубины пролабирования МК и размера левого предсердия, максимального и среднего систолического и диастолического артериального давления и гипертонической нагрузки систолическим и диастолическим АД, достоверном повышении КЖ по шкалам самочувствие, работа, социальная и личная жизнь. Эти результаты позволяют рекомендовать широкое применение препарата у больных с ПМК.

Полученные данные о снижении продукции гамма-ИФ у лиц с ПМК могут быть использованы для определения комплекса дополнительных методов профилактики и лечения хронических воспалительных и простудных заболеваний у этой категории пациентов.

У больных, регулярно принимавших магния оротат в течение длительного периода, установлено достоверное изменение ЭхоКГ параметров, свидетельствующее о положительном влиянии Mg на диспластические изменения, улучшение состояния биоэлектрической активности сердца, достоверная тенденция к нормализации АД у всех обследованных пациентов, выравнивание тонуса ВНС, достоверное повышение КЖ. Эти данные определяют рекомендации по регулярному приему магниевой соли оротовой кислоты в течение длительного времени.

Обнаружена зависимость параметров энкефалиназной активности от формы ТФР, причем, наиболее выраженные изменения характерны для больных с ГТР в виде достоверного снижения t1/2 и Vmax. Под влиянием как алпразолама, так и плацебо происходит нормализация параметров состояния ЭОС.

Среди пациентов с ПМК выявлено значительное число лиц с различными психопатологическими состояниями и, особенно, с выраженными ТФР, проявляющимися в виде - ПА (с агорафобией и без нее) и ГТР. У пациентов с ПМК и ТФР при применении алпразолама и, в меньшей степени, психотерапии установлено обратное развитие большинства клинических симптомов и функциональных изменений ССС, нормализация КЖ. Показано, что терапия алпразоламом была максимально успешной у пациентов с более тяжелой клинической картиной и с большими нарушениями функционального состояния ССС, а психотерапия - у лиц с ипохондрическими чертами и повышенным уровнем тревожности.

Через 15 лет наблюдения редукция показателей АД и дисфункции тонуса ВНС у всех пациентов по результатам длительного наблюдения свидетельствует о функциональном характере этих нарушений, не связанными с морфологическими особенностями и коморбидными состояниями у больных с ПМК.

Предложены критерии, позволяющие выделить практически здоровых лиц, у которых определяется ПМК органической или функциональной природы, группу пациентов с так называемыми пограничными состояниями, у которых ПМК является маркером ДСТ и им необходимо лишь периодическое диспансерное наблюдение и больных с наличием различных фенотипических и клинических синдромов, нуждающихся в проведении различных методов коррегирующей терапии - препаратами Mg либо анксиолитиками.

Полученные результаты имеют большое значение для практического здравоохранения, так как позволяют выработать дифференцированную тактику ведения и повысить качество лечения лиц с синдромом дисплазии соединительной ткани.

Внедрение в практику:

Основные положения и результаты работы внедрены в практику работы клинических отделений ГКБ № 40 г. Москвы. Полученные материалы включены в программу практических занятий и лекционный курс на кафедре внутренних болезней № 1 Московского Государственного Медико-стоматологического Университета.

Апробация диссертации:

Диссертация апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании сотрудников кафедры внутренних болезней № 1, кафедры клинической функциональной диагностики ФПДО МГМСУ, лаборатории клинической кардиологии НИИ Физико-химической медицины, врачей больницы № 40 г. Москвы 28 июня 2010 года.

Материалы диссертации доложены на Научно-практической конференция «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация» 24 мая 2010, г. Москва; Российском национальном конгрессе кардиологов 6-8 октября 2009 г., г. Москва, на III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренней патологии. Дисплазия соединительной ткани» 23-24 апреля 2009г., г. Омск.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 34 печатных работы, из них 13 в журналах, рекомендованных для публикации ВАК.

Основные положения, выносимые на защиту:

При наличии не менее 5 фенотипических нарушений (повышенная растяжимость кожи, сколиоз, астенический тип конституции, воронкообразная деформация грудной клетки, признак большого пальца, синдром гипермобильности суставов, продольное и поперечное плоскостопие, признак запястья, миопия) у пациентов с пролапсом митрального клапана после проведения 6-месячного начального курса терапии магниевой солью оротовой кислоты более чем у половины больных отмечена полная или почти полная редукция клинической симптоматики.

Доказана необходимость применения препаратов магния в качестве средства патогенетической терапии у пациентов с пролапсом митрального клапана с фенотипическими признаками дисплазии соединительной ткани. Применение оротата магния привело к уменьшению на 40% числа больных с миксоматозной дегенерацией пролабирующих створок митрального клапана.

При контрольном исследовании больных через 15 лет, у лиц проходивших курсовое лечение оротатом магния отмечено возвращение большинства патологических клинических проявлений заболевания. Однако при этом у большинства пациентов наблюдалась более легкая степень выраженности этих проявлений.

У больных с пролапсом митрального клапана, регулярно принимавших оротат магния в течение длительного периода – 15 лет установлена достоверная положительная динамика в изменениях параметров эхокардиограммы, что свидетельствует о положительном влиянии магния на диспластические изменения и на улучшение состояния биоэлектрической активности сердца. У всех обследованных пациентов отмечалась достоверная динамика уменьшения артериального давления, а также выравнивание тонуса вегетативной нервной системы с улучшением показатетелей качества жизни.

У больных с пролапсом митрального клапана и тревожно-фобическими расстройствами выявлена зависимость параметров энкефалиназной активности от формы тревожных расстройств, причем, наиболее выраженные изменения (достоверное снижение времени полужизни энкефалина и максимальной скорости распада энкефалина) характерны для больных с генерализованными тревожными расстройствами.

В группе пациентов с пролапсом митрального клапана и тревожно-фобическими расстройствами после курсового применения алпразолама (в большей степени) и психотерапии (в меньшей степени) выявлены положительные клинико-функциональные изменения - уменьшение частоты нарушений ритма сердца, улучшение суточного профиля артериального давления и степени пролабирования створок митрального клапана.

Установлены достоверно более высокие показатели уровня общего кортизола сыворотки крови при наличии тяжелой степени синдрома вегетативной дистонии и преобладании тонуса парасимпатической нервной системы, а также у лиц с равным тонусом симпатической и парасимпатической систем. Под влиянием терапии алпразомамом, в отличие от плацебо, наблюдается достоверное снижение уровня кортизола в сыворотке крови пациентов с пролапсом митрального клапана.

Установлено, что продукция гамма-интерферона лимфоцитами у обследованных пациентов оказалась достоверно более низкой, чем у здоровых людей. Хронические воспалительные заболевания у них отмечены у 62,3% случаев, причем, у слабых продуцентов интерферона частота их была достоверно большей.

Данные 15-летнего наблюдения показали, что изменения артериального давления и дисфункция тонуса вегетативной нервной системы пациентов обусловлены функциональным характером этих нарушений, без прямой связи с морфологическими особенностями и коморбидными состояниями у больных с пролапсом митрального клапана.

Установлены критерии диагностики 2-х вариантов течения пролапса митрального клапана - "органического", связанного, прежде всего, с морфологическими проявлениями дисплазии и "функционального", определяемого нарушениями на уровне функционирования регуляторных систем (нарушение вегетативного гомеостаза, пограничные психические нарушения).

Наблюдаемую группу пациентов можно разделить подгруппы: 1) практически здоровые лица, у которых определяется пролапс митрального клапана органической или функциональной природы с регургитацией не более 1-й степени, 2) пациенты с пролапсом митрального клапана в сочетании с 1-3 дополнительными клиническими проявлений дисплазии соединительной ткани с регургитацией не более 2-й степени, 3) больные, у которых имеется пролапс митрального клапана в сочетании с более чем тремя фенотипическими признаками дисплазии соединительной ткани и регургитацией более 2-й степени. Для каждой из выделенных клинических групп разработаны рекомендации по их наблюдению и лечению.


загрузка...