Оптимизация тактики лечения пациентов с тромбоэмболией легочной артерии высокого и промежуточного риска (04.09.2012)

Автор: Куракина Елена Анатольевна

Мелких ветвей (%) 6,7 6,7 11,8 14,3 14,3 6,7

СДЛА мм рт.ст. 59,8

±18,8 59,6

±18,4 60,4

±17,6 60

±13,3 54,8

Тромболизис (%) 38,9 38,3 41 38 28,5 46,6

Госпитальная летальность (абс./%) 5

(8,4%) 5

(8,3%) 5

(9,8%) 2

(4,7%) 2

(28,5%) 5*

(33,3%)

Примечание к таблице 1: *р=0,05 при сравнении групп 1а и 3а; р=0,018 для групп 2а и 3а.

У наших пациентов по шкале Wells получена низкая вероятность ТЭЛА в 2 раза чаще - 12,8% против 5,9% по шкале Geneva. Мы также связываем этот факт с существенным вкладом в общую сумму балла субъективности суждения врача. Какова же причина не сложившегося мнения доктора о том, что «альтернативный диагноз менее вероятен, чем ТЭЛА»? Наш сравнительный анализ клинических признаков показал, что пациенты группы низкой клинической вероятности наряду с одышкой чаще предъявляли жалобы на боли в груди, перебои в сердце, у них не отмечалось кровохаркания и была менее выражена тахикардия. Так, ЧСС в группе 3 - 79,4±18,9 в минуту против 112±21 (р=0,027) и 109±21,5 (р=0,017) уд/мин в группах 1 и 2 соот., и 94,8±23 в группе 3а против 112,15±22,1 и 108±21,6 уд/мин в группах 1а и 2а, р=0,058. Ни один из этих больных не переносил ТЭЛА ранее, не имел клиники обострения ТГВ, у 2 из 15 имелся ТГВ в анамнезе. В дальнейшем пациенты этой группы незначительно отличались от пациентов групп высокой и средней вероятности по массивности поражения легочной артерии, тем не менее, частота летального исхода у них оказалась в 2-3 раза выше. Причиной летального исхода у всех 5 умерших пациентов группы низкой клинической вероятности по обеим шкалам послужил не диагностированный тромбоз глубоких вен.

Следовательно, низкая клиническая вероятность по шкалам может вводить в заблуждение врача, тем более, в ряде клиник пациентам с низкой вероятностью не проводится контроль уровня D-димера (Klok F.A.

et al., 2008).

Для улучшения качества диагностики врачом первичного контакта мы проанализировали значимость 22 клинико-инструментальных признаков ТЭЛА, доступных на начальном этапе диагностического поиска. Нами построены таблицы сопряженности, значимость и существенность взаимосвязи между долями признаков проверялась с помощью критерия

?2 Пирсона. Полученные нами данные с высокой степенью статистической значимости показали, что дополнительную диагностическую помощь врачу при первичном осмотре больного с подозрением на ТЭЛА может оказать перенесенный в дебюте ТЭЛА эпизод синкопе (р=0,015) и изменения ЭКГ в виде отрицательного зубца Т в отведениях ??, ???, avF (р=0,043).

. et al., 2003; Morpurgo M. et al., 2004; Guidelines ESC, 2008). В нашей выборке пациентов с ТЭЛА синкопальный эпизод отмечен в 29,9% случаев, что сопоставимо с данными германского регистра MAPPET (Management and Prognosis in Pulmonary Embolism Trial), в котором при массивной легочной эмболии он наблюдался у 35% пациентов (Kasper W. et al.,1997).

По критерию «синкопе в дебюте ТЭЛА» 117 обследованных пациентов с тромбоэмболией легочной артерии мы разделили на две группы:

I группу, 35 (30%) человек составили пациенты, имевшие данный эпизод, II группу 82 (70%) больных - те, у кого этого симптома в дебюте ТЭЛА не было. Под «синкопе» мы понимали внезапную кратковременную потерю сознания с последующим ее спонтанным и полным восстановлением (Miller T.H. et al., 2005). С целью сравнения госпитальной летальности без учета влияния тромболитической терапии (ТЛТ) в каждой группе выделены подгруппы, где этот метод лечения не применялся: подгруппа первой группы 1а (14 пациентов перенесших синкопе) и подгруппа второй группы 2а (58 пациентов без эпизода синкопе). Группы не различались по возрасту - 48,8±15,5 против 53,4±12,6 лет, р=0,658; полу - М/Ж :19/16 (54/46%) против 35/47 (43/57%), р=0,249.

По данным литературы чаще всего синкопальное состояние расценивается как проявление массивной окклюзии сосудистого русла легких, аналогичное по значению шоку и гипотонии (Stein, P.D. et al.,1991; Kucher N. et al., 2006; Piazza G. et. al., 2010). Действительно, у наших пациентов наличие синкопе в 60 % (21/35) случаев оказалось сопряжено с массивным поражением против 39% (32/82) в случае немассивной ТЭЛА, р=0,036, а в клинической картине чаще имелись шок/гипотония - в 49% (17/35) случаев против 28% (23/82) в контрольной группе (p=0,032).

В группе I, по сравнению со второй, оказалось практически в два раза больше пациентов с высоким риском летального исхода - 45,7% против 25,6% (p=0,032). Обращает на себя внимание то, что в группе I в три раза реже имелась инфаркт-пневмония по данным рентгенографии грудной клетки и хрипы в легких при аускультации (p=0,015), и почти в 7 раз реже встречалось кровохаркание (p=0,019).

. et al., 2003; Morpurgo M. et al., 2004; Jimenez D. et al., 2005).

. et al., 2003). Действительно, в нашем исследовании 5,7% пациентов первой группы имели доказанную эмболию мелких ветвей легочной артерии, а 34,3% - субмассивное поражение.

Необходимо отметить, что данные о взаимосвязи синкопе и госпитальной летальности противоречивы. По мнению одних авторов перенесенный в дебюте ТЭЛА обморок увеличивает госпитальную летальность, наряду с такими признаками, как возраст старше 70 лет, ХСН, заболевания легких, инсульт в анамнезе, гипотензия и шок, гипокапния, повышение общего легочного сопротивления (Kasper W. et al. 1997; Piazza G.

. et al., 2003; Calvo-Romero, J.M et al., 2004).

Госпитальная летальность в нашем исследовании имела тенденцию к увеличению у пациентов I группы - 14,2% против 8,5% во II группе (р=0,347). Однако, в лечении пациентов, перенесших синкопе, в два раза чаще применялась тромболитическая терапия - у 21 пациента (60%) против 24 человек (29%) в группах I и II соответственно (p=0,001). Нами установлено, что ТЛТ у пациентов ? группы оказывает значимое влияние на госпитальную летальность. Так, исключив эффект от применения ТЛТ, мы получили более высокий уровень летальности: в подгруппе 1а (перенесшие синкопе не получившие ТЛТ пациенты) который составил 4/14 человек (28,5%) против 5/58 (8,6%) в подгруппе 2а, р=0,042 (рис. 2).

Вместе с тем, следует подчеркнуть, что отношение к тромболитической терапии при ТЭЛА до сих пор не является однозначным. Это выражается в широких допустимых сроках проведения тромболизиса от начала заболевания - вплоть до 14 дней, обсуждения возможности применения при субмассивном поражении и целом ряде других вопросов (Daniels L.B. et al., 1997; Meneveau N. et al., 2003; Konstantinides S. et al., 2004; Малиновский Н.Н. и соавт., 2008; Piazza G. et al., 2010).

. Прогностическое значение синкопе при ТЭЛА

"за. По его анализу данных после тромболизиса 30-ти дневная летальность составила 4,7% против 11,1% на фоне применения гепарина, в нашем исследовании в группе пациентов с синкопе - 1/21 (4,8%) против 4/14 (28,5%), р=0,042.

Таким образом, синкопе при ТЭЛА - возможный критерий высокого риска фатальных осложнений госпитального периода в связи с частой эмболией ствола и основных ветвей легочной артерии, ТЛТ способствует снижению госпитальной летальности.

Современные принципы риск - стратификации ТЭЛА включают в себя ряд клинико-инструментальных показателей, что помогает правильному выбору метода лечения. Зарубежные исследователи создали модели прогнозирования риска фатального исхода для пациентов низкой клинической вероятности ТЭЛА, включающие клинико-анамнестические показатели (Goldhaber S.Z. et al., 1999; Aujesky D., et al., 2006; Ramzi, D.W. et al., 2004; Lobo J.L. et al., 2006). В прогностической модели исходов ТЭЛА «PESI» при расчете индекса высокого риска летального исхода уровень САД менее 100 мм рт.ст. дает дополнительные 30 баллов, тахикардия более 110 уд/мин - 20 баллов, тахипноэ - 20 баллов (Aujesky D. et al., 2007).

В связи с этим, на первом этапе нами проведен статистический анализ значимости взаимосвязи ряда признаков и объема поражения легочной артерии (массивная, субмассивная, мелких ветвей) с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена.

По результату данного анализа не выявлено значимой связи между объемом поражения и возрастом (r=0,12, р=0,206), наличием перенесенной ТЭЛА (r=0,03, р=0,732), давностью возникновения симптомов (r=-0,15, р=0,099). Тем не менее, с высокой степенью статистической значимости нами выявлена зависимость уровня САД, ДАД и ЧД при поступлении в стационар от объема поражения легочной артерии. Так, при массивной легочной эмболии (зависимость обратная, r= -0,08, р=0,008) средний уровень САД был самым низким и составил 110±23,38 мм рт.ст., тогда как при субмассивной - 118,27±20 мм рт.ст., а ТЭЛА при мелких ветвей 117,5±23,2 мм рт.ст. Аналогичная картина выявлена нами в отношении уровня ДАД (зависимость обратная r=-0,19, р=0,044): 70±14,8 мм рт.ст.; 71,9±13,58 мм рт.ст. и 67,69±15,26 мм рт.ст. при массивной, субмассивной и поражении мелких ветвей соответственно. Частота дыхания, напротив, оказалась максимальной в группе массивной ТЭЛА (зависимость прямая r=0,24, р=0,011) - 27,16±9,9 против 26,38±3,63 и 26,61±1,98 дыханий в минуту.

На следующем этапе работы нами был проведен анализ соответствия клинических признаков и степени риска летального исхода (независимо от объема поражения легочного русла) по критериям ESC (2008), для чего пациентов разделили на 2 группы высокого (n=37 человек или 31,6%) и промежуточного риска (n=80 или 68,4%) летального исхода ближайшего периода. Статистический анализ с применением рангового коэффициента корреляции Спирмена не выявил значимой взаимосвязи высокого риска летального исхода и возраста (r=0,10, р=0,279), наличием эпизода ТЭЛА в анамнезе (r=-0,01, р=0,934), длительности клинических проявлений до момента установления диагноза (r=0,05, р=0,581).

Однако уровень САД и ДАД при ТЭЛА высокого риска был значительно ниже и составил 95,51±8,22 и 57,21±7 мм рт.ст. соответственно, тогда как при промежуточном риске 127,9±18,54 и 77,57±11,60 мм рт.ст. (r=0,76 для САД, r=0,70 для ДАД, р=0,0001). Напротив, отмечено более высокие значения ЧСС и ЧД в случае ТЭЛА высокого риска: 120,32±23,95 уд/мин против 103,48±19,8 уд/мин и 27,86±2,81 против 26,075±7,57 дыханий в минуту для ЧСС (r=-0,35) и ЧД (r =-0,34) соответственно, р=0,0001.

Таким образом, статистический анализ данных, как объема поражения легочной артерии, так и риска ближайшего летального исхода не выявил значимой зависимости этих показателей от возраста, наличия перенесенной ранее ТЭЛА, давности возникновения симптомов. Напротив, степень тяжести ТЭЛА сопряжена с низким уровнем САД и ДАД и более высоким уровнем ЧСС и ЧД.


загрузка...