Диагностика острого инсульта: нейровизуализационные алгоритмы (04.04.2011)

Автор: Кротенкова Марина Викторовна

[1,19; 2,15]

ЛИ «пораженное»

полушарие 37,7*@&

[35,4; 44,5] 61,4*

[52,6; 73,7] 67,5

[57,9; 73,9]

«здоровое»

полушарие 75,1

[70,9; 78,2] 76,3

[73,4; 78,7] 73,8

[71,7; 75,9]

rADC 0,52&

[0,47; 0,6] 0,86

[0,72; 0,96] 0,92

[0,81; 0,97]

* - p<0,001 - между «пораженным» и «здоровым» полушариями

# - p<0,05 - между АТИ, КЭИ и ЛИ в «пораженном» полушарии в первые 48 часов, на 7-8-е сутки и на 20-21-е сутки, соответственно

@ - p<0,05 - между 48 час и 7-8-ми сутками в динамике

& - p<0,05 - между 48 час и 20-21-ми сутками в динамике

$ - p<0,05 - между 7-8-ми сутками и 20-21-ми сутками в динамике

При вычислении ИКД у всех больных с различными подтипами ИИ также установлено статистически значимое снижение искомого показателя в «пораженном» полушарии большого мозга по сравнению с противоположным как при поступлении, так и при повторном (7-10 сутки) исследовании (р=0,0001), а у пациентов с КЭИ отмечено значимое увеличение ИКД на 20-21-е сутки (p<0,001) (Таблица 8).

При анализе показателей в динамике в «пораженном» полушарии у пациентов с подтипами ИИ отмечено статистически значимое повышение ИКД между 1-м и 3-м исследованиями. Аналогичные изменения наблюдались при рассмотрении величин между 2-м и 3-м исследованиями у пациентов с АТИ и КЭИ (p<0,05). У больных с ЛИ статистически значимых различий между 2-м и 3-м исследованиями получено не было. При сравнении ИКД в динамике в «пораженном» полушарии у пациентов с КЭИ и ЛИ наблюдалось статистически значимое повышение ИКД между 1-м и 2-м исследованиями (p<0,05).

Выявлено резкое различие показателей ИКД у больных с ЛИ от пациентов с АТИ и КЭИ. В то же время ИКД в подгруппе КЭИ был значимо выше, чем аналогичные показатели у пациентов с АТИ во все периоды наблюдения (p<0,05). Эти различия, вероятно, связаны с более частой выявляемостью геморрагической трансформации у больных с КЭИ, которая в свою очередь вносит свой вклад в сторону увеличения значений ИКД вследствие артефактов от дезоксигемоглобина, а также присоединения к внутриклеточному и внеклеточного отека.

С целью определения чувствительности и специфичности ДВ-МРТ в различные сроки проведения исследования (при поступлении, на 7-10 и 21 сутки заболевания) применялось построение характеристических кривых показателя ИКД в зонах инфаркта и пенумбры. При проведении ROC анализа ДВ-МРТ характеристическая кривая показателя ИКД в зонах инфаркта и пенумбры при первом исследовании (48 часов) была достоверной (р<0,001 и р=0,01, соответственно). Прогностическая ценность площади под кривой ИКД в зоне инфаркта составила 97% (AUROC 0,97; 95% ДИ 0,943-0,996; р<0,001), а в зоне пенумбры – 63,4% (AUROC 0,634; 95% ДИ 0,533-0,735; р=0,01), при этом чувствительность в зоне инфаркта составила 94,2%, а специфичность – 93,5% (Рис. 1).

При проведении ROC анализа ДВ-МРТ характеристическая кривая показателя ИКД в зонах инфаркта и пенумбры на 7-10 сутки заболевания была достоверной (р<0,001 и р=0,044, соответственно). Прогностическая ценность площади под кривой ИКД в зоне инфаркта составила 70,5% (AUROC 0,705; 95% ДИ 0,597-0,812; р<0,001), а в зоне пенумбры – 64,5% (AUROC 0,645; 95% ДИ 0,487-0,802; р=0,044), при этом чувствительность в зоне инфаркта составила 91,2%, а специфичность – 62,5% (Рис. 2).

Рис. 1. ROC кривая показателя ИКД в зоне инфаркта (слева) и пенумбре (справа) при первом исследовании (48 часов) при ДВ-МРТ.

При проведении ROC анализа ДВ-МРТ характеристическая кривая показателя ИКД для определения зоны инфаркта на 21 сутки оказалась не достоверной (р=0,06). Прогностическая ценность площади под кривой ADC в зоне пенумбры составила 76,1% (AUROC 0,761; 95% ДИ 0,637-0,885; р<0,001).

Рис. 2. ROC кривая показателя ИКД в зоне инфаркта (слева) и пенумбре (справа) на 7-10 сутки заболевания при ДВ-МРТ.

Таким образом, ДВ-МРТ с использованием измеряемого коэффициента диффузии (ИКД) является высокоинформативным методом диагностики для выявления зоны необратимых изменений (инфаркт) и зоны ишемической полутени (пенумбра).

ДВ-МРТ является методом, наиболее точно отражающим структурные изменения вещества головного мозга. Этот метод позволяет выявить зону ишемии уже в течение первых минут после возникновения очаговой неврологической симптоматики.

Однако максимально высокий уровень качества метода позволяет определять зону инфаркта в первые 48 часов от начала заболевания. Для определения зоны инфаркта после 10-х суток применение ИКД не целесообразно, т.к. его чувствительность и специфичность в эти сроки резко падает, что связано с трансформацией внутриклеточного отека во внеклеточный. На 21 сутки заболевания использовать показатель ИКД для определения зоны необратимых изменений не представляется возможным. Что касается пенумбры, то качество ДВ-МРТ с применением ИКД оказалось средним.

КТ- и МРТ перфузия в остром периоде ИИ

Для определения маркеров ишемии по данным КТ/МРТ перфузии мы проводили вычисление показателей в зоне инфаркта, а также в симметричной области контралатерального полушария большого мозга у больных в острейшем периоде развития ИИ как в среднем (Таблица 9), так и отдельно по изучаемым подтипам ИИ – первые 48 часов (Таблица 10).

Таблица 9

Показатели перфузии в острейшем периоде ИИ при поступлении

«пораженное» полушарие контралатеральное полушарие

rMTT 36 [26; 47] * 22 [20; 28]

rTTP 28 [21; 38] # 21 [17; 27]

?MTT 8 [4; 23]

?TTP 7 [3; 14]


загрузка...