Диагностика острого инсульта: нейровизуализационные алгоритмы (04.04.2011)

Автор: Кротенкова Марина Викторовна

Определить клинико-нейровизуализационные характеристики основных подтипов ишемического инсульта в остром периоде заболевания;

Разработать оптимальные диагностические алгоритмы обследования больных в острой стадии ишемического и геморрагического инсультов.

Научная новизна. Впервые в клинической практике проведено полномасштабное комплексное клинико-нейровизуализационное исследование больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения. На основании анализа клинической картины и данных высокотехнологичных методов нейровизуализации установлена динамика течения важнейших патологических структурно-функциональных процессов в веществе головного мозга при инсультах, что позволило расширить современные представления о патогенетических механизмах развития острых нарушений мозгового кровообращения. Выявлены методики, обладающие высокой чувствительностью и специфичностью для выявления ИИ и ГИ в первые минуты возникновения неврологической симптоматики. Проведенные клинико-томографические сопоставления позволили предложить эффективные алгоритмы использования различных режимов МРТ-исследования головного мозга в обследовании больных с ИИ, в том числе для проведения адекватной патогенетической терапии.

Практическая значимость. Проведенное исследование позволило оценить вклад каждой из современных методик МРТ и КТ для повышения эффективности диагностики и лечения больных с ОНМК. Результаты проведенного исследования имеют большое значение для понимания индивидуальных особенностей течения различных подтипов ИИ. Установлена высокая чувствительность и специфичность ДВ-МРТ в диагностике острого ИИ. Также, определена высокая прогностическая значимость этой методики в определении окончательного размера инфаркта. Разработаны клинико-нейровизуализационные диагностические алгоритмы исследования пациентов с острыми ишемическими и геморрагическими инсультами, которыми рекомендуется пользоваться в практической деятельности, что позволяет в большинстве случаев сократить время исследования и максимально быстро и эффективно начать проведение интенсивной терапии.

Основные положения, выносимые на защиту:

Современное комплексное МРТ и КТ исследование позволяет не только выявить ранние признаки острого ишемического и геморрагического инсультов, но и определить объем инфаркта и ишемической полутени, а также зоны перфузионных расстройств;

ДВ-МРТ, МРТ перфузия и КТ перфузия обладают наибольшей чувствительностью и специфичностью при раннем выявлении признаков ИИ;

Специфические изменения, выявляемые с помощью бесконтрастной КТ или МРТ в режиме Т2*-ВИ позволяют диагностировать ГИ в первые же минуты возникновения неврологической симптоматики;

ДВ-МРТ, МРТ перфузия или КТ перфузия являются методиками, с помощью которых можно установить обратимость и необратимость ишемии головного мозга;

Высокопольная МРТ с определением ИКД по данным ДВ-МРТ и показателей мозгового кровотока (TTP, MTT, CBF и CBV) по данным МРТ перфузии или КТ перфузии позволяет прогнозировать возможное развитие исхода инсульта;

Даны клинико-нейровизуализационные характеристики основных подтипов ишемического инсульта в остром периоде заболевания.

Реализация результатов работы. Результаты исследования внедрены в практическую работу отделения лучевой диагностики НЦН РАМН и используются в ежедневной научной и практической деятельности. Основные научно-практические положения диссертации используются в учебном процессе для ординаторов и аспирантов, а также курсантов и слушателей курсов усовершенствования врачей на базе НЦН РАМН при проведении выездных школ в различных регионах Российской Федерации.

Апробация диссертации. Апробация диссертации состоялась на совместном заседании научных сотрудников 1-го, 2-го, 3-го, 5-го и 6-го неврологических, ангионейрохирургического и нейрореанимационного отделений, отделения лучевой диагностики, лабораторий клинической нейрофизиологии, клинической нейрохимии, патологической анатомии, нейроурологии, гемореологии и гемостаза НЦН РАМН 6 декабря 2010 года.

Основные положения диссертации доложены на заседаниях Московского общества медицинских радиологов (2008г., 2009г., 2010г.), отечественных и международных конференциях и симпозиумах. Всего сделано 27 докладов. По теме диссертации опубликовано 57 печатных работ, из них 1 глава в монографии, 39 тезисов, 17 статей, в том числе 14 в журналах, рекомендованных ВАК. Получено 3 патента.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Работа изложена на 333 страницах, содержит 83 таблицы, 127 рисунков. Список литературы включает 320 источников, из них 66 отечественных и 254 зарубежных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Пациенты. В исследование включены результаты клинико-нейровизуализационного обследования 217 больных с ОНМК. 152 больных с первичным ИИ супратенториальной локализации в возрасте от 38 до 85 лет (средний возраст 64 [59; 72] лет), из них 84 мужчины и 68 женщин поступили в Научный центр неврологии РАМН в первые 48 часов после развития заболевания. В соответствии с целью и задачами исследования были отобраны 68 пациентов с атеротромботическим подтипом ИИ (АТИ) (из них 36 мужчин и 32 женщины) и 52 пациента с кардиоэмболическим подтипом ИИ (КЭИ) (из них 28 мужчин и 24 женщин), а также 32 пациента с лакунарным ИИ (ЛИ) (из них 17 мужчин и 15 женщин).

Кроме группы пациентов с ИИ в исследование было включено 65 больных с ГИ супратенториальной локализации с гематомами различного объема, в возрасте от 42 до 79 лет (средний возраст 59 [55; 64] лет), из них 36 мужчин и 29 женщин, поступивших в НЦН РАМН в первые 48 часов от начала заболевания.

При поступлении у всех больных нарушений витальных функций отмечено не было (счет по шкале Глазго 12 –15 баллов).

Помимо традиционного клинического обследования каждому больному проводился ряд лабораторных и инструментальных исследований: ультразвуковое дуплексное сканирование интра- и экстракраниальных сосудов (ДС МАГ); исследование сердца, включающее ЭКГ, в том числе суточное мониторирование (при отсутствии постоянной формы мерцания предсердий) и ЭХО-КГ; отоневрологическое и нейроофтальмологическое обследование; детальное исследование крови: общий анализ крови, гемореологический (агрегация тромбоцитов и эритроцитов; гематокрит вязкость крови на всех скоростях сдвига); коагулологический (фибриноген, фибринолитическая активность, время свертывания крови) и биохимический (глюкоза, липидный профиль, электролиты) анализы крови.

Определение патогенетического подтипа ИИ проводилось в соответствии с классификацией и методическими рекомендациями, разработанными в НЦН РАМН [Верещагин Н.В., 2002; Суслина З.А., Пирадов М.А., 2008].

Для объективизации степени выраженности имеющихся неврологических симптомов и оценки тяжести состояния больного при поступлении и в динамике применялись следующие международные шкалы: Шкала инсульта Национального института здоровья [National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)], модифицированная шкала Рэнкина [modified Rankin scale – mRS], модифицированный индекс Бартель [Modified Barthel Index (BI)].

Методы. Исследования пациентов проводились на магнитно-резонансном томографе Magnetom Symphony (Siemens, Германия) с величиной магнитной индукции 1,5 Тесла. МРТ сканирование включало в себя стандартные режимы исследования (Т2-ВИ, Т1-ВИ, FLAIR, Т2*-ВИ) и МРТ с получением функциональных изображений (ДВ-МРТ и МРТ перфузия). Стандартные режимы исследования оценивались, используя программу для работы с медицинскими изображениями eFilm Workstation. Бесконтрастная КТ и КТ перфузия проводилась на мультиспиральном компьютерном томографе Brilliance 16P (Philips, Голландия).

Всем пациентам с ИИ проводилась МРТ головного мозга при поступлении в период от 1 до 48 часов от начала ИИ (в среднем через 22 часа [15; 36]), а также в динамике – в конце острейшего и острого периодов заболевания (на 7-10-е и 21-е сутки соответственно).

Целью повторных МРТ обследований у больных с ИИ на 7-10-е и 21-е сутки была динамическая оценка структурного, биоэнергетического состояния очага ишемического повреждения и кровоснабжения головного мозга. В связи с этим выполнялись режимы FLAIR, Т2*-ВИ, ДВ-МРТ, КТ- или МРТ перфузия. Эти сроки были выбраны в связи с максимальной выраженностью отека вокруг инфаркта на 7-10-е сутки и началом формирования постинфарктной псевдокисты с 21-х суток заболевания [Колтовер А.Н., 1975; Верещагин Н.В., 1997].

Динамическая оценка результатов КТ/МРТ исследования состояла в сопоставлении размеров патологического очага в различные сроки заболевания. По данным МРТ и КТ исследования у пациентов с ИИ рассчитывались следующие характеристики: локализация инфаркта; отношение инфаркта к прилежащим структурам головного мозга и объемное воздействие; наличие смещения структур головного мозга (вертикальное и горизонтальное) ниже большого затылочного отверстия и от срединной линии (межполушарная щель, прозрачная перегородка) соответственно, в мм; объем желудочков и субарахноидального пространства при поступлении в первые 48 часов заболевания, в см3; сопутствующие инфаркту изменения; площадь повреждения по ДВ-МРТ (b=1000 с/мм2) в динамике (при поступлении, на 7-10-е и 21-е сутки), в мм2; площадь повреждения по данным КТ/МРТ перфузионных карт - rMTT, rTTP, rCBV, rCBF в динамике (при поступлении, 7-10-е и 21-е сутки), в мм2; объем повреждения в режиме FLAIR на 21-е сутки, в см3; ИКД по ИКД-карте в зоне инфаркта и зоне ишемической полутени (пенумбре), а также в симметричной области противоположного, заведомо «здорового» полушария в динамике (при поступлении, на 7-10-е и 21-е сутки), в *10-5 мм2/сек; относительный ИКД (relative ADC, rADC) – отношение ИКД в «пораженном» полушарии к ИКД в «здоровом» полушарии; среднее время прохождения контрастного вещества (rMTT), время достижения пика концентрации контрастного вещества (rTTP), объем мозгового кровотока (rCBV), скорость мозгового кровотока (rCBF) при КТ/МРТ перфузии в зоне инфаркта и зоне ишемической полутени (пенумбре), а также в симметричной области противоположного, заведомо «здорового» полушария в динамике (при поступлении, на 7-10-е и 21-е сутки); разница значений rMTT и rTTP в «пораженном» и «здоровом» полушариях (?rMTT и ?rTTP), в сек.; отношение значений rMTT, rTTP, rCBV и rCBF в «пораженном» полушарии к таковым показателям в «здоровом» полушарии (rrMTT, rrTTP, rrCBV и rrCBF, соответственно).

В группе пациентов с геморрагическим инсультом КТ проводилась однократно при поступлении. Использовались два аппарата: Tomoscan SR 7000 и Brilliance 16P, Philips (Голландия). МРТ исследования выполнялись в динамике (при поступлении, на 3, 7, 14 и 21-е сутки) на магнитно-резонансном томографе Magnetom Symphony, Siemens (Германия) с величиной магнитной индукции 1,5 Тесла. МРТ сканирование включало в себя стандартные режимы исследования (Т2-ВИ, Т1-ВИ, FLAIR, Т2*-ВИ) и МРТ с получением функциональных изображений (ДВ-МРТ и МРТ перфузия). МРТ перфузия пациентам с ВМК выполнялась при поступлении и на 14 сутки заболевания.

Учитывая, что КТ является «золотым» стандартом и методом выбора для диагностики ВМК в остром периоде заболевания, исследование выполнялось всем больным, поступившим с диагнозом ОНМК. При обнаружении у больного ГИ супратенториальной локализации проводилась и МРТ. В случаях подозрения на аневризматическую природу ВМК (в частности нетипичная локализация – лобарная гематома), проводилась магнитно-резонансная ангиография (МРА) в режиме 3D-TOF с последующей постобработкой при помощи программного обеспечения трехмерного моделирования VGStudio Max версии 1.2. или компьютерно-томографическая ангиография (КТА) головного мозга. При выявлении аневризмы сосудов головного мозга и других мальформаций такие больные исключались из исследования.

Целью повторных МРТ исследований у больных с ГИ была оценка ВМК, включающего в себя область гематомы и зону перифокальных изменений в динамике. Сроки проведения МРТ в стандартных режимах и ДВ-МРТ были определены в соответствии с известными стадиями организации (эволюции) ВМК. Кроме этого, показатели ИКД и временные показатели МРТ перфузии определялись в зоне ишемии у пациентов из группы сравнения с ИИ с целью определения маркеров ишемии по данным функциональных МРТ изображений. Проведение МРТ перфузии на 14 сутки было обусловлено максимальными размерами зоны перифокальных изменений (по данным мировой литературы).

По данным МРТ и КТ исследования у пациентов с ГИ рассчитывались следующие характеристики: локализация кровоизлияния; объем ВМК в каждом отдельном стандартном режиме (Т2-ВИ, Т1-ВИ, FLAIR и Т2*-ВИ) и при каждом повторном исследовании в динамике; отношение гематомы к прилежащим структурам головного мозга и объемное воздействие; наличие смещения структур головного мозга (вертикальное и горизонтальное) ниже большого затылочного отверстия и от срединной линии (межполушарная щель, прозрачная перегородка) соответственно, в мм; объем желудочковой системы, рассчитывался в режиме FLAIR при каждом повторном исследовании в динамике (при поступлении, 3, 7, 14 и 21 сутки), в см3; объем зоны перифокальных изменений, рассчитывался в режимах Т2-ВИ и FLAIR при каждом повторном исследовании в динамике (при поступлении, 3, 7, 14, 21 сутки), в см3; прорыв крови в желудочковую систему и/или субарахноидальное пространство; сопутствующие изменения; ИКД по ИКД-карте в зоне перифокальных изменений (на расстоянии 1 см от внешней границы гематомы), а также в симметричной области противоположного, заведомо «здорового» полушария при каждом повторном исследовании в динамике (при поступлении, на 3, 7, 14, 21 сутки), в *10-5 мм2/сек; относительный ИКД (relative ADC, rADC) – отношение ИКД в «пораженном» полушарии к ИКД в «здоровом» полушарии у больных с ВМК; среднее время прохождения контрастного вещества (rMTT), время достижения пика концентрации контрастного вещества (rTTP) по МРТ перфузии с помощью прикладного полуавтоматического программного обеспечения в зоне перифокальных изменений, окружающей ВМК (на расстоянии 1 см от внешней границы гематомы), а также в симметричной области противоположного, заведомо «здорового» полушария в динамике (при поступлении и 14 сутки), в сек; разница значений rMTT и rTTP в «пораженном» и «здоровом» полушариях (?rMTT и ?rTTP), в сек.; отношение значений rMTT, rTTP в «пораженном» полушарии к таковым показателям в «здоровом» полушарии (rrMTT, rrTTP, соответственно); качественная (визуальная) оценка зоны перифокальных изменений вокруг гематомы на ДВИ с фактором диффузионного взвешивания b1000 и на перфузионных (rMTT, rTTP, rCBV, rCBF) картах.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническая характеристика больных с инсультом

Клиническая характеристика больных с различными подтипами ишемического инсульта супратенториальной локализации

В неврологическом статусе пациентов с ИИ при поступлении (в первые 48 часов) отмечались: двигательные нарушения – у 135 пациентов (88,8%), гемипарез у 78 (57,8%), изолированный парез руки у 36 (26,7%), изолированный парез ноги у 21 (15,5%) больных), речевые нарушения – у 67 пациентов (44,1%), афазия у 19 пациентов (28,4%), дизартрия у 48 пациентов (71,6%)); нарушения чувствительности – у 57 пациентов (37,5%); патология со стороны черепных нервов – у 92 пациентов (60,5%) (гемианопсия у 4 пациентов (4,3%), нарушение чувствительности на лице у 11 пациентов (11,9%), парез нижней мимической мускулатуры у 86 пациентов (93,5%)); нарушение глотания и фонации у 20 пациентов (13,2%).

При поступлении тяжесть неврологической симптоматики в среднем по группе пациентов с ИИ составила 7,5 баллов [4; 10] по шкале NIHSS и 3 [2; 4] балла по шкале mRS. Распределение больных с различными подтипами ИИ по тяжести неврологической симптоматики представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных с подтипами ИИ по тяжести неврологической симптоматики при поступлении

Подтипы ИИ Тяжесть неврологической симптоматики, (n=152)

Выраженная Средняя выраженность Легкая

АТИ 27 39 2


загрузка...