Диагностика острого инсульта: нейровизуализационные алгоритмы (04.04.2011)

Автор: Кротенкова Марина Викторовна

[1,66; 1,95] 1,69 #&$@

[1,57; 1,85]

* - p<0,001 - между «пораженным» и «здоровым» полушариями

# - p<0,05 - между 1 сутками и данными в динамике

&- p<0,05 - между 3 сутками и данными в динамике

$ - p<0,05 - между 7 сутками и данными в динамике

@ - p<0,05 - между 14 и 21 сутками

При сравнении ИКД в перифокальной зоне при малых и больших ВМК при поступлении в первые 48 часов заболевания искомый показатель составил 158,8 [147,8; 167,4] и 139 [129; 177] *10-5 мм2/сек, соответственно. При измерении ИКД в перифокальной фоне при опухолях мозга полушарной локализации (контрольная группа) ИКД составил 163,6 [158,8; 167,4]. При сравнении показателя ИКД во всех трех группах методом Kruskal-Wallis достоверных различий между группами получено не было (p=0,99).

Несмотря на то, что у большинства ВМК в перифокальной зоне наблюдались вышеописанные изменения ИКД в перифокальной зоне, характеризующие наличие вазогенного отека, при анализе ДВИ (b1000) у пациентов с большими гематомами (преимущественно более 100 см3) у 5 из 15 пациентов были обнаружены прямо противоположные результаты, как визуального характера, так и изменения по ИКД-карте, включая снижение ИКД в зоне перифокальных изменений (ИКД=25-34*10-5 мм2/сек), в отличие от повышения такового при малых ВМК (рис. 12).

Рис. 12. ДВ-МРТ у больного с большим ВМК (110 см3) на 1 сутки заболевания. В левом полушарии большого мозга определяется латеральное ВМК, окруженное зоной перифокальных изменений. Определяется снижение ИКД в зоне перифокальных изменений в «пораженном» полушарии по сравнению со «здоровым» полушарием (обозначено стрелкой) (p<0,001).

При сопоставлении показателей ИКД и rADC у больных с малыми и большими гипертензивными супратенториальными ВМК и ИИ на 1 сутки заболевания установлены статистически значимые различия (Рис. 13).

Рис. 13. rADC у больных с малыми и большими гипертензивными супратенториальными ВМК и ИИ на 1 сутки заболевания.

Из рис. 13 видно, что rADC у больных с малыми и большими гипертензивными супратенториальными ВМК на 1 сутки заболевания статистически не различаются (р>0,05). В то время как rADC в «пораженном» полушарии у больных с малыми и большими ВМК на 1 сутки заболевания значительно выше rADC у пациентов с ИИ (р<0,001). По данным ДВ-МРТ rADC выше 1.1 свидетельствует о развитии вазогенного отёка (Рис. 14). rADC у больных с ИИ (0,46) ниже показателей rADC, соответствующих нормальным величинам (0,9-1,1) (р<0,001) и является признаком цитотоксического отека (ишемии).

Рис. 14. Изменения относительного ИКД (rADC). Показатели rADC < 0,9 соответствуют ишемии, rADC > 1,1 – свидетельствуют о развитии вазогенного отёка.

При анализе данных МРТ перфузии в перифокальной зоне у больных с гипертензивными супратенториальными ВМК статистически значимых различий между полушариями, а также в динамике отмечено не было (Таблица 21).

Таблица 21

Показатели МРТ перфузии в динамике гипертензивных супратенториальных ВМК

1 сутки 14 сутки

«пораженное»

полушарие «здоровое» полушарие «пораженное»

полушарие «здоровое»

полушарие

rMTT 19,5 [18; 21] 19,5 [18; 21] 20 [17,5; 22] 20 [18; 23]

rTTP 19 [17; 20] 18 [17; 20] 18,5 [18; 21,5] 18 [17; 20,5]

?MTT 0 [-1; 1] 0 [-2; 0,5]

?TTP 0 [0; 0] 0 [0; 2]

При сравнительном анализе показателей перфузии в «пораженном» полушарии у пациентов с гипертензивными супратенториальными ВМК и ИИ на 1 сутки заболевания, было получено, что время прохождения КВ через область интереса и время достижения пика КВ в зоне ишемии (rMTT и rTTP) у больных с ИИ на 1 сутки заболевания значительно превышают по длительности таковые у больных с гипертензивными супратенториальными ВМК (р=0,002 и р=0,01, соответственно). Показатели ?MTT и ?TTP у больных с ИИ также превышают по длительности аналогичные показатели у больных с гипертензивными супратенториальными ВМК (р<0,00007) и свидетельствуют о наличии гипоперфузии, исход которой определяется степенью задержки КВ (Рис. 15). ?MTT < 2 сек свидетельствует об отсутствии гипоперфузии, ?MTT от 2 до 6 сек соответствует «обратимой» гипоперфузии, ?MTT > 6 сек - «необратимой» гипоперфузии.

Рис. 15. Исходы степени задержки контрастного вещества.

Таким образом, характерными признаками зоны перифокальных изменений, окружающей внутримозговую гематому, являются увеличение ИКД и отсутствие признаков гипоперфузии. На основании ДВ-МРТ и МРТ перфузии установлено, что отёк мозга у больных с малыми гипертензивными супратенториальными внутримозговыми кровоизлияниями является вазогенным по своему происхождению.

Алгоритмы исследования

В процессе проведенного анализа была определена чувствительность и специфичность различных импульсных последовательностей, установлены наиболее информативные методики для диагностики ишемических и геморрагических инсультов. Все это явилось основанием для разработки адекватных алгоритмов нейровизуализационных исследований у больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения:

При наличии в учреждении только компьютерного томографа, необходимо проведение бесконтрастной КТ для исключения или подтверждения ГИ. Для выявления зоны инфаркта и ишемической полутени проводится КТ перфузия, а для того, чтобы подтвердить закупорку сосуда рекомендовано проведение КТ ангиографии (Рис. 16).

При наличии в учреждении магнитно-резонансного томографа, необходимо проведение диффузионно-взвешенной МРТ для выявления биоэнергетических изменений в веществе головного мозга, что соответствует зоне ишемии, затем для исключения или подтверждения геморрагического инсульта необходимо использовать импульсную последовательность Т2*-ВИ градиентное эхо. Далее – бесконтрастную МР-ангиографию для выявления уровня окклюзии сосуда и по окончании исследования – МРТ перфузию для выявления ядра инфаркта и потенциально жизнеспособной зоны вещества головного мозга (Рис. 17).

При наличии в учреждении возможности выполнения разных методов диагностики, с использованием как КТ, так и МРТ, в первую очередь следует проводить бесконтрастную КТ для определения ГИ. В случае наличия ВМК необходимо проведение бесконтрастной МР-ангиографии для исключения патологии сосудов, которая могла быть причиной ВМК. В случае отсутствия ВМК – проведение КТ перфузии для выявления зоны инфаркта и ишемической полутени (Рис. 18).

Рис. 17. Алгоритм МРТ обследования больных с ОНМК.

Рис. 18. Алгоритм КТ/МРТ обследования больных с ОНМК.

ВЫВОДЫ

В острейшем периоде ишемического инсульта методами, наиболее точно определяющими функциональное состояние головного мозга, являются КТ- и МРТ перфузия, а методом, наиболее точно отражающим структурные изменения вещества головного мозга – диффузионно-взвешенная МРТ (ДВ-МРТ). Эти методы позволяют выявить изменения мозгового кровотока и зону ишемии уже в первые минуты после возникновения очаговой неврологической симптоматики.

ДВ-МРТ является «золотым» стандартом диагностики ишемического инсульта в острейшем периоде заболевания, поскольку обладает наибольшей чувствительностью (94,2%) и специфичностью (93,5%), четко отражает структурные изменения вещества головного мозга, а также наиболее точно определяет конечный размер инфаркта.

КТ остаётся «золотым» стандартом диагностики геморрагического инсульта в острейшем периоде. Однако МРТ в режиме Т2*-ВИ является не менее чувствительной (100%) и специфичной (96%) методикой. Применение Т2*-ВИ позволяет оптимизировать алгоритм обследования больного с геморрагическим инсультом, используя только один метод диагностики – МРТ.


загрузка...