Повторные операции в отдаленные сроки после радикальной коррекции тетрады Фалло (04.04.2011)

Автор: Данилов Тимур Юрьевич

У 9 (81,8%) обследованных пациентов результат повторной операции оценен как хороший, у 1-го (9,1%) – как удовлетворительный, у 1-го (9,1%) – как неудовлетворительный.

Хороший отдаленный результат зафиксирован у 9 (81,8%) пациентов, 7 из которых подверглись открытой хирургической операции, а 2 – эндоваскулярному закрытию реканализации ДМЖП в отдаленные сроки после коррекции ТФ.

У 1-го больного отдаленный результат операции расценен как удовлетворительный. Обследование этого пациента через 12 лет после пластики реканализации ДМЖП и иссечения аневризмы выводного отдела ПЖ выявило недостаточность клапана ЛА и ТК 2 степени, и умеренные признаки дилатации ПЖ (индекс КДОПЖ составлял 132 мл/м2, КДОПЖ/КДОЛЖ – 1,3). Этот больной нуждается в динамическом наблюдении по поводу возможного развития дисфункции ПЖ.

Неудовлетворительный отдаленный результат у 1-го пациента был обусловлен повторной реканализацией ДМЖП, выявленной в непосредственном послеоперационном периоде. Учитывая отсутствие положительной динамики показателей объективного обследования пациента, спустя 1,5 года после первой реоперации, этот пациент был вновь реоперирован с хорошим результатом.

Закрытие остаточного ДМПП или неушитого овального окна в отдаленные сроки после радикальной коррекции ТФ выполнено 5 пациентам. Во всех случаях для устранения межпредсердного сообщения применен эндоваскулярный метод.

Возраст пациентов на момент коррекции ТФ составлял 1,3 – 3,8 года (в среднем 2,4±0,7 года. Средний возраст больных на момент закрытия остаточного межпредсердного сообщения составил 7,1±1,8 года (5 – 10 лет). Интервал между коррекцией ТФ и эндоваскулярным закрытием межпредсердного сообщения в среднем равнялся 4,7±1,6 лет (от 3 до 6,2 лет).

Показанием для закрытия ДМПП считалось наличие объемной перегрузки правых отделов сердца. Учитывая центральную локализацию межпредсердного сообщения, достаточное (более 5 мм) расстояние от краев дефекта до коронарного синуса, устьев легочных вен, атриовентрикулярных и аортального клапанов, во всех случаях было решено выполнить эндоваскулярное закрытие межпредсердного сообщения Amplatzer Septal Occluder.

После имплантации окклюдера выполнялась трансторакальная или трансэзофагеальная ЭхоКГ. Во всех случаях была выявлена правильная позиция окклюдера по отношению к межпредсердной перегородке и другим внутрисердечным структурам и отсутствие резидуального шунта. Проделав неосложненный послеоперационный период, все пациенты были выписаны из стационара.

В отдаленные сроки после транскатетерного закрытия межпредсердного сообщения (в среднем через 2,3±1,4 года) контрольная ЭхоКГ во всех случаях подтвердила оптимальное положение окклюдера, отсутствие сброса крови на уровне перегородок сердца и уменьшение объемно-диастолической перегрузки правых отделов сердца.

Устранению остаточной обструкции легочного кровотока в отдаленные сроки после радикальной коррекции ТФ подверглись 47 пациентов. Для ее коррекции 19 (40,4%) пациентам были выполнены открытые хирургические операциям в условиях ИК, а у 28 (59,6%) больных были применены эндоваскулярные методы.

Радикальная коррекция ТФ была выполнена в возрасте от 1,1 года до 14,4 лет (в среднем 6,2±4,2 года). Возраст пациентов на момент повторного вмешательства варьировал от 4,1 до 37,2 лет, в среднем составил 13,8±8,4 лет. Интервал между радикальной коррекцией ТФ и повторной открытой операцией по поводу остаточной обструкции легочного кровотока составил в среднем 10,8±7,6 (от 1 до 41 года).

На этапе предоперационного обследования у 8 пациентов были выявлены сопутствующие пороки, наиболее частыми из которых были реканализация ДМЖП - 8 (17%) больных и трикуспидальная недостаточность - 4 (8,5%) больных.

Для устранения остаточной обструкции легочного кровотока 19 больным выполнены операции в условиях ИК.

У 9 (47,4%) пациентов после вскрытия ПЖ обнаружен остаточный инфундибулярный стеноз, представленный гипертрофированными мышцами в области париетального и септального внедрения конусной перегородки, которые не были в достаточной мере резецированы при выполнении радикальной коррекции порока. Во всех случаях после иссечения гипертрофированных трабекул выполнена пластика выводного отдела ПЖ ксеноперикардиальной заплатой.

У 3-х (15,8%) пациентов после вскрытия выводного отдела ПЖ был обнаружен клапанный стеноз ЛА (у 2-х больных – изолированный, а у 1-го – в сочетании с инфундибулярным стенозом). Диаметр отверстия клапана ЛА во всех случаях составлял 6-8 мм. После выполнения комиссуротомии клапана ЛА буж необходимого размера не проходил в ствол ЛА, что было обусловлено гипоплазией клапанного кольца ЛА. Во всех 3-х случаях разрез выводного отдела ПЖ был продлен трансаннулярно на ствол ЛА, после чего были резецированы деформированные, утолщенные створки клапана ЛА и выполнена трансаннулярная пластика выводного отдела ПЖ.

В 3-х (15,8%) случаях обструкция выводного отдела ПЖ была обусловлена малым размером имплантированной при радикальной коррекции трансаннулярной заплаты и дегенеративными изменениями ее запирательного моностворчатого элемента. Моностворчатый клапан был утолщенным, плотным, неподвижным, а в 2-х случаях был выявлен его тотальный кальциноз. Радикальная коррекция этим пациентам выполнялась в раннем детском возрасте, и, по-видимому, причиной тубулярного стеноза выводного отдела ПЖ и ствола ЛА, помимо дегенеративных изменений, явился «перерост» имплантированной трансаннулярной заплаты. У всех больных после иссечения «старой» заплаты, удаления ее кальцинированных фрагментов выполнялась повторная трансаннулярная пластика выводного отдела ПЖ заплатой с моностворкой большего размера.

У 3-х (15,8%) пациентов с имплантированным при радикальной коррекции ПЖ-ЛА ксеноперикардиальным двухзаплатным кондуитом с моностворчатым клапаном были обнаружены похожие изменения: субтотальный кальциноз передней и задней стенок кондуита, открытое положение, кальциноз и неподвижность моностворчатого запирательного элемента. Всем 3-м пациентам после иссечения передней стенки кондуита, удаления кальцинированных фрагментов задней стенки и моностворчатого запирательного элемента, выполнена пластика передней стенки кондуита ксеноперикардиальной заплатой с моностворкой. Во всех 3-х случаях кондуит был имплантирован в раннем детском возрасте, а реоперации по поводу стеноза кондуита были выполнены через 11, 14 и 8 лет (в среднем 11±3 года), соответственно.

У 1-го (5,3%) пациента с ранее имплантированным аллоаортальным кондуитом выполнена его замена на бескаркасный ксеноперикардиальный трехстворчатый кондуит. Необходимость замены кондуита была обусловлена тотальным кальцинозом аортального аллографта.

После устранения обструкции легочного кровотока выполнялась коррекция сопутствующих пороков сердца. ДМЖП, диагностированный на этапе обследования пациентов, имел задне-нижнюю (у 2-х больных) и задне-верхнюю (в 5 случаях) локализацию. У 4-х пациентов ДМЖП был ушит одним или двумя П-образными швами на тефлоновых прокладках, а 3-м пациентам выполнена пластика реканализации ДМЖП синтетической заплатой. Основным субстратом трикуспидальной недостаточности у 3-х пациентов являлись дилатация фиброзного кольца и умеренный пролапс створок в ПП. Реконструкция ТК по методике ДеВега восстановила хорошую замыкательную функцию клапана. У 1-го больного, 5 лет, с выраженной дилатацией и пролапсом створок клапана, обусловленными, по-видимому, гемодинамической перегрузкой ПЖ, было выполнено протезирование ТК биологическим протезом Биоглис № 29.

Непосредственные результаты. В раннем послеоперационном периоде – на 12 сутки после операции – погиб 1 (5,3%) пациент. Причиной смерти этого больного явилась полиорганная недостаточность, развившаяся после травматичной операции, потребовавшей длительного ИК. Послеоперационное кровотечение, потребовавшее массивного переливания препаратов крови и выполнение ревизии послеоперационной раны, усугубило тяжелое состояние пациента и сыграло немаловажную роль в развитии полиорганной недостаточности.

При измерении давления в ПЖ и стволе ЛА на операционном столе во всех случаях отмечена положительная динамика показателей малого круга кровообращения по сравнению с дооперационными данными катетеризации полостей сердца и сосудов.

По данным ЭхоКГ на момент выписки из стационара градиент систолического давления между ПЖ и ЛА колебался в пределах 10-32 мм рт.ст., в среднем 18,3±6,6 мм рт.ст.. Расчетное давление в ПЖ варьировало от 35 до 55 мм рт.ст. (в среднем 43,2±7,4 мм рт.ст.). Сброса крови на уровне межжелудочковой перегородки не было. Регургитация на ТК у 2-х пациентов, подвергшихся его реконструкции, была минимальной, а у 1-го – 2 степени.

Отдаленные результаты в сроки от 3 до 12 лет (в среднем 6,3±4,8 года) после открытых операций по поводу остаточной обструкции легочного кровотока изучены у 10 (52,6%) пациентов.

Хороший отдаленный результат зафиксирован у 6 (60%) обследованных пациентов, 3 из которых подверглись иссечению инфундибулярного стеноза с пластикой выводного отдела ПЖ, 2 – замене трансаннулярной заплаты на выводном отделе ПЖ, и 1 – пластическому расширению передней стенки кондуита (средний период наблюдения 4,5±2,2 года).

У 4-х (40%) больных отдаленный результат операции расценен как удовлетворительный. У 2-х из этих пациентов при обследовании через 6 и 10 лет после устранения клапанного стеноза и трансаннулярной пластики выводного отдела ПЖ была выявлена недостаточность клапана ЛА и ТК 2 степени, и умеренные признаки дилатации ПЖ (индекс КДОПЖ составлял 122 мл/м2, КДОПЖ/КДОЛЖ – 1,25). Еще у 2-х пациентов, подвергшихся трансаннулярной пластике выводного отдела ПЖ с пластикой устьев ветвей ЛА, выявлено увеличение градиента систолического давления на устьях ветвей ЛА. При выписке из стационара градиент давления составлял 25 и 32 мм рт.ст., а через 3,1 и 6,5 лет – 35 и 42 мм рт.ст., соответственно.

Для устранения остаточной обструкции легочного кровотока у 28 (59,6%) больных были применены эндоваскулярные методы.

ТЛБАП суженных участков ЛА выполнена 12 (42,9%) больным, у которых было дилатировано 16 суженных участков легочно-артериального дерева.

У 1-го (3,6%) пациента со стенозом аллолегочного кондуита на уровне клапана выполнена ТЛБВП.

У 18 (64,3%) пациентов для устранения сужений 25 участков легочно-артериального дерева было выполнено стентирование различных отделов легочно-артериального дерева.

Непосредственные результаты. Летальных исходов не было.

ТЛБАП 12 (80%) стенозированных сегментов у 8 больных была признана эффективной, в то время как у 3 пациентов баллонная дилатация 3-х (20%) суженных участков ЛА была выполнена без эффекта. Во всех 3-х безрезультатных случаях стенозы ветвей ЛА имели приобретенный характер и локализовались в месте наложения системно-легочного анастомоза (в 2-х (13,3%) случаях) или в зоне пластического расширения ветви ЛА (в 1 (6,7%) случае).

Среди пациентов, подвергшихся стентированию ветвей ЛА, низкая эффективность операции была выявлена при стентировании лишь 1-го (3,8%) из 26 суженных участков легочно-артериального дерева. Причиной неудовлетворительного результата левой ЛА послужил остаточный стеноз ствола ЛА, в связи с чем, спустя 1 год, этой пациентке было выполнено стентирование ствола ЛА и баллонная дилатация стента в левой ЛА.

Улучшение показателей гемодинамики и ангиометрии было более значимым у пациентов подвергшихся стентированию ветвей ЛА, чем у пациентов после ТЛБАП.

Отдаленные результаты в сроки от 0,5 года до 9 лет после эндоваскулярного устранения остаточной обструкции легочного кровотока изучены у 16 из 27 (59,3%) выписанных пациентов.

У 4-х (25%) пациентов подвергшихся стентированию ветвей ЛА, отдаленный результат признан хорошим.

У 5-и (31,25%) пациентов (3 – после стентирования и 2 – после ТЛБАП), учитывая умеренную правожелудочковую гипертензию и небольшой остаточный градиент на стенозированных участках ЛА, результат операции у этих больных оценен как удовлетворительный.

У 7 из 16 (43,75%) обследованных в отдаленном периоде пациентов, по данным ЭхоКГ выявлено повышение расчетного давления в ПЖ выше 60 мм рт.ст., что было обусловлено остаточным градиентом на стволе и ветвях ЛА, который в среднем составил 36,4±8,2 мм рт.ст. Всем 7 пациентам, 5 из которых ранее подверглись ТЛБАП и 2 – стентированию ветвей ЛА, в отдаленном периоде выполнены повторные эндоваскулярные вмешательства с хорошим гемодинамическим эффектом.

Хирургической коррекции патологии ТК и АК ятрогенного и инфекционного генеза в отдаленные сроки после радикальной коррекции ТФ подверглись 27 пациентов.

Коррекция аортальной недостаточности в отдаленные сроки после коррекции ТФ была выполнена 12 пациентам. Возраст пациентов на момент повторной операции варьировал от 6 лет до 31 года (в среднем 17,3±7,6 лет). Интервал между радикальной коррекцией ТФ и вмешательством на АК составил в среднем 6,1±1,7лет (от 4 до 11 лет).

В результате проведенного обследования у 2-х (16,7%) пациентов была диагностирована аортальная недостаточность 2-й степени, у 3-х (25%) больных – 3-й степени и у 7 (58,3%) пациентов – тотальная недостаточность АК. У 7 пациентов отмечена сопутствующая реканализация ДМЖП.


загрузка...