Клинико-микробиологическая оценка очагов гнойно-септических заболеваний в оториноларингологии (03.10.2011)

Автор: Гуров Александр Владимирович

4. Патоморфологические исследования. Основные патоморфологические исследования проводили на базе НИИ морфологии человека РАМН, а также патологоанатомического отделения ГКБ №31.

Для проведения патоморфологического исследования операционный материал фиксировали в 10 % нейтральном растворе формалина. После гистологической проводки материал заливали в парафин. Срезы толщиной 4-5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, а также комбинированной окраской по ван Гизону.

Для более детального исследования характера инфекционно-воспалительного процесса в небных миндалинах мы проводили изучение функциональной (пролиферативной и белково-синтетической) активности клеток небных миндалин у больных различными формами ХТ с помощью метода радиоавтографии с использованием в качестве радиоактивных предшественников 3Н-тимидина и 3Н-уридина. При этом на основании включения клетками 3Н-тимидина оценивали пролиферативную активность клеток, а включение клетками 3Н-уридина позволяло выявить их белково-синтетическую активность, т.е. судить об их жизнеспособности. Данное исследование выполняли на базе лаборатории патоморфологии НИИ хирургии им А.В. Вишневского.

5. Статистическая обработка. Статистическую обработку полученных результатов проводили общепринятыми статистическими методами. Для каждого ряда значений определяли среднюю арифметическую, среднеквадратичное отклонение и стандартную ошибку средней арифметической. Применяли метод регрессионного анализа. Достоверность различий между выборками определяли с использованием t – критерия Стьюдента и парного критерия Стьюдента. Непосредственные вычисления проводились при помощи компьютерной программы BIOSTAT.

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

1. Структура бактериальной микрофлоры при острых и хронических инфекциях ЛОР-органов.

В ходе наших исследований были выявлены основные аэробные возбудители острых и хронических форм инфекций ЛОР-органов бактериальной природы, определена их антибиотикочувствительность, изучен спектр и эффективность антибактериальной терапии на догоспитальном этапе.

Так, по результатам исследований, при остром гнойном гаймороэтмоидите, остром фронтите и остром гнойном среднем отите как у амбулаторных, так и стационарных больных наиболее частыми возбудителями явились: S.pneumoniae и H.influenzae, высевавшиеся, соответственно, в 43,5% и 42,3% случаев. Среди других м/о наиболее часто были выделены: S.pyogenes (7,1%), Moraxella catarrhalis (5,7%), Staphylococcus spp. (4,2%). Следует отметить, что по результатам проведенного нами динамического мониторинга основных м/о, вызывающих острую гнойную патологию ЛОР-органов за период с 2005 по 2010 гг., на фоне общего видового постоянства патогенов, мы отмечали прогрессивное увеличение удельного веса H.influenzae с 33,8% до 42,3% (см. рис. №1).

Рис. 1. Динамика частоты встречаемости (%) основных возбудителей острых гнойно-воспалительных инфекций ЛОР-органов. (2004-2010 гг.)

Такая тенденция представляется нам достаточно тревожной т.к. данный м/о является активным продуцентом ?-лактамаз, что необходимо учитывать при назначении стартовой антибактериальной терапии.

Между тем, существенным образом, отличалась микрофлора при хронической гнойной патологии ЛОР-органов. Необходимо отметить, что в условиях хронизации процесса происходит изменение микрофлоры по типу суперинфицирования. При этом радикально изменяются не только качественный состав самой микрофлоры, но и характер течения инфекционного процесса, выражающийся как в стойкой интоксикации организма, так и выраженных патоморфологических изменениях непосредственно в очаге поражения.

Так, в группах стационарных и амбулаторных пациентов с хронической гнойной патологией ЛОР-органов основную массу возбудителей составили различные виды стафилококков (преимущественно представленных S. aureus, 18,4%), а также различные виды стрептококков, включая S.pyogenes (БГСА), 16,2%. Данный м/о имеет особо важное значение в генезе ХТ и токсико-аллергических процессов, развивающихся в организме человека в условиях персистенции БГСА. При этом необходимо отметить, что в нашем исследовании мы получили разные количественные результаты удельного веса БГСА в патологическом материале из небных миндалин при постановке классического бактериологического метода исследования и молекулярно-генетического метода (ПЦР в real-time режиме). По результатам постановки молекулярно-генетического метода удалось выявить значительно более высокую частоту встречаемости БГСА (в 1,6±0,1 раза чаще) у больных ХТ в сравнении с классическим бактериологическим методом исследования.

Помимо этого, при хронических формах инфекций ЛОР-органов были широко представлены грамнегативные м/о, которые включали различные бактерии семейства Pseudomonadaceae (включая синегнойную палочку) (30,3%), Enterobacteriaceae (6,3%), H.influenzae (5,4%). Необходимо отметить, что при хронических формах инфекций значительно возрастает доля грибковой патологии.

По результатам исследования динамики частоты встречаемости основных патогенов, вызывающих хроническую гнойную патологию ЛОР-органов, было установлено, что спектр этиологически значимых м/о также оставался стабильным. При этом частота встречаемости различных патогенов варьировала в разные годы исследования (см. рис. № 2).

Так, за исследуемый период времени с 2004 по 2010 гг., мы наблюдали прогрессивное увеличение удельного веса синегнойной палочки (с 24,1% до 30,3%) и золотистого стафилококка (с 13,3% до 18,4%) на фоне параллельного уменьшения удельного веса представителей семейства Enterobacteriaceae (с 8,5% до 6,3%).

Рис. 2. Динамика частоты встречаемости (%) основных возбудителей хронических гнойно-воспалительных инфекций ЛОР-органов

(2004-2010 гг).

Необходимо отметить, что и в случае острых, и в случае хронических инфекций, выделены не только монокультуры м/о, но и ассоциации возбудителей, однако удельный вес микробных ассоциаций оставался значительно более высоким при хронических формах инфекций (11,1% и 38,4%, соответственно).

При изучении антибиотикочувствительности выделенных м/о, было установлено, что среди пневмококков максимальный процент устойчивости отмечался к ко-тримоксазолу (47,6%), тетрациклину (34,1%), эритромицину (9,9%); ?-гемолитические стрептококки характеризовались устойчивостью к тем же препаратам на фоне абсолютной чувствительности (100%) к ?-лактамным антибиотикам, фторхинолонам III-IV поколений. Среди стафилококков наибольший процент резистентности отмечался к ко-тримоксазолу (38,1%), бензилпенициллину (34,8%), цефалоспоринам I поколения (16,2%), тетрациклину (29,4%), эритромицину (24,2%), линкомицину (22,6%) на фоне высокой чувствительности к амоксициллину-клавуланату (96,8%), фторхинолонам III-IV поколений (97,9%), а также к ванкомицину (100%), фузидиевой кислоте (100%). Гемофильная палочка характеризовалась максимальной чувствительностью к цефалоспоринам II-III поколений (100%), современным 14- и 16-членным макролидам (100%), фторхинолонам (100%). Максимальную чувствительность в отношении псевдомонад и энтеробактерий демонстрировали цефалоспорины III поколения (92,7% и 94,9%, соответственно), фторхинолоны III-IV поколений (90,8% и 100%, соответственно).

Необходимо отметить, что проценты резистентных к тестируемым нами антибактериальным препаратам у амбулаторных и стационарных больных были значительно выше у пациентов, страдавших хроническими формами инфекций ЛОР-органов, что, безусловно, показывает их значительно большую эпидемиологическую значимость и необходимость скорейшей санации, в том числе и хирургической. Интересным также представляется факт наличия более высоких процентов резистентности м/о в группе больных, находившихся на стационарном лечении, что необходимо учитывать при нахождении пациентов в условиях стационара для недопущения вторичной контаминации антибиотикорезистентными штаммами м/о.

2. Зависимость состава микрофлоры от локализации патологического процесса.

Крайне важным аспектом является то, что качественный состав м/о непосредственно зависит от локализации патологического процесса. На основании полученных данных мы пришли к выводу о том, что микрофлора каждого отдела пораженного гнойно-воспалительным процессом органа, имеет строгую специфичность. С нашей точки зрения, указанный факт может быть объяснен с одной стороны различием степени выраженности естественной аэрации и вторичной контаминацией транзиторной микрофлорой (слизистая оболочка полости носа и ОНП), а с другой стороны - особенностями анатомического строения пораженного гнойно-воспалительным процессом органа (объемная барабанная полость и мелкие костные ячейки сосцевидного отростка).

По результатам исследований, было установлено, что на слизистой оболочке полости носа в условиях активного гнойно-воспалительного процесса в полости носа и ОНП персистируют ассоциации м/о, представленные как многочисленными представителями условно-патогенной транзиторной микрофлоры (3 и более видов м/о), так и патогенными м/о, непосредственно инициировавшими данный патологический процесс, которые высеваются в титре, существенно превосходящим транзиторные бактерии. Данный факт необходимо учитывать при интерпретации результатов микробиологического исследования. Необходимо отметить, что в настоящее время результат микробиологического исследования, не носящий количественный характер (выполненный без определения титра м/о) может быть расценен только в качестве скрининговой методики, позволяющей получить общее представление о характере данного патологического биоценоза. При этом абсолютно недопустимо назначение этиотропной антибактериальной терапии по результатам данной методики.

Достаточно интересные результаты были получены нами при исследовании микробного пейзажа одонтогенного гайморита и сфеноидита. Так, при одонтогенном процессе в полости пораженной пазухи существенно превалируют облигатно-анаэробные патогены, которые высевали в 56,9% случаев. При этом на долю Peptostreptococcus spp. пришлось 18,6%, Peptococcus spp. высевали в 16,8% случаев, Fusobacterium spp. в 11,9%, Bacteroides spp. в 9,6%. При патоморфологическом исследовании слизистой оболочки существенное преобладание пролиферативных процессов с участками некротических поражений. При изучении характера микрофлоры при гнойном поражении клиновидных пазух было установлено, что доминирующим возбудителем, высевавшимся из полости клиновидной пазухи в 31,1% случаев, являлся S.aureus. Помимо этого были высеяны штаммы S.pneumoniae (17,2%), P.aeruginosa (14%), K.pneumoniae (12,4%), Bacteroides spp. (8,2%), Candida spp. (17,1%). Таким образом, спектр микрофлоры, высевающейся при одонтогенном процессе и сфеноидите, существенным образом отличается от других форм гнойного синусита. При этом крайне важно то, что микробный пейзаж полости носа при указанных процессах абсолютно не соответствует составу микрофлоры пораженной пазухи ни в качественном, ни в количественном спектре.

Основными возбудителями, выделенными из полости флегмоны орбиты и абсцессов области лица, были облигатно-анаэробные м/о, представленные бактериями рода Bacteroides (26,2%) и Fusobacterium (42,7%). Помимо этого, чаще других, высевались S.aureus и Streptococcus spp. (18,4% и 6,9%), соответственно. При исследовании чувствительности к антибиотикам у выделенных штаммов м/о было установлено, что, в основном (62% штаммов), они обладают поливалентной резистентностью к основным группам, применяющихся при данной патологии антибактериальных препаратов. Вызывает опасение факт наличия резистентных к метронидазолу штаммов облигатно-анаэробных бактерий.

Оригинальные данные удалось получить и при исследовании характера микрофлоры разных полостей среднего уха при хроническом гнойном среднем отите. Так, микрофлора наружного слухового прохода и, в ряде случаев барабанной полости, характеризовалась наличием полимикробных ассоциаций, в то время как из полости антрума высевали монофлору, характеризующуюся наличием существенно большего числа факторов патогенности, обуславливающих специфичность клинических проявлений. Так, при выделении синегнойной палочки мы наблюдали грубое токсическое поражение нейрорецепторного аппарата внутреннего уха, а при выделении золотистого стафилококка – выраженные костно-деструктивные процессы в височной кости.

3. Результаты патоморфологических исследований и их взаимосвязь с биологическими свойствами возбудителей гнойно-септической ЛОР-патологии.

Проводя анализ течения заболевания, и изучая особенности патоморфологической картины поражения в очаге инфекции, мы пришли к выводу, что существует четкая взаимосвязь возникающих патоморфологических изменений в зависимости от вида колонизирующего патологический очаг м/о (см. таб. №3).

Таблица №3. Взаимосвязь наблюдаемых патоморфологических изменений с биологическими свойствами возбудителя.

Тип микробной флоры Преобладающие патоморфологические изменения в структуре пораженного органа

Грамположительные микроорганизмы

( S.aureus, Streptococcus spp.) Экссудативный тип хронического воспаления (обильная инфильтрация стромы, в клеточном составе которой преобладают нейтрофилы, плазмоциты, эозинофилы, в собственной пластинке слизистой оболочки определяются незначительные склеротические изменения)

Грамотрицательные микроорганизмы

(энтеробактерии,H.influenzae,

P.aeruginosa) Продуктивный тип хронического воспаления (невыраженное хроническое воспаление, полипозные, кистозные образования, значительные склеротические изменения стромы, метаплазия реснитчатого эпителия по типу многослойного плоского с очагами дисплазии I-II степени).

Ассоциации грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов Смешанный тип хронического воспаления (выраженное хроническое воспаление, полипозная трансформация слизистой оболочки, грубый склероз стромы.)

Так, при экссудативной форме воспалительного процесса, основными представителями микрофлоры были грамположительные м/о, а именно бактерии рода стафилококков (66,8%). Основными факторами патогенности которых являются: факторы адгезии – белки-адгезины и компоненты клеточной стенки, факторы инвазии – большое число ферментов (гиалуронидаза, лецитиназа, фибринолизин, и др.), обуславливающих разрушение элементов соединительной ткани и распространение возбудителя с активным вовлечением в процесс интактных участков в очаге поражения, а также факторы защиты от фагоцитов – микрокапсула, компоненты клеточной стенки, плазмокоагулаза, блокирующие фагоцитарные реакции и обуславливающие длительную персистенцию м/о в условиях хронизации процесса.

Помимо этого, золотистый стафилококк выделяет большое количество экзотоксических субстанций: гемолизины, которые вызывают лизис эритроцитов, дезактивируют медиаторы воспаления, способствуя длительному течению воспалительного процесса, и лейкоцидин, который способствует лизису лейкоцитов в очаге воспаления. Эксфолиативный токсин, обуславливающий поражение эпидермиса, в том числе барабанной перепонки, влечет за собой появление холестеатомного процесса и наличие стойкой перфорации.

Необходимо отметить, что именно при поражениях стафилококковой этиологии отмечалось вяло текущее хроническое воспаление в ткани слизистой оболочки пораженного органа с формированием таких патоморфологических изменений, как истончение и частичная деструкции реснитчатого эпителия, активная гнойно-воспалительная инфильтрация стромы слизистой оболочки с преобладанием в клеточном составе лимфоцитов, плазмоцитов и сегментоядерных нейтрофилов, а также формирование очагов грануляционной ткани разной степени зрелости. Наличие S.aureus в ассоциации, особенно в сочетании с облигатными анаэробами, вызывало наиболее выраженные деструктивные изменения, зачастую некротического характера. По нашим наблюдениям, хронические формы инфекций, вызванные стафилококками, имеют тенденцию к длительному течению и при этом плохо поддаются консервативной терапии. Специфичность выше перечисленных изменений обусловлена в первую очередь биологическими свойствами возбудителя.

При продуктивной форме хронического воспалительного процесса в очаге поражения преимущественно преобладала бактериальная микрофлора представленная микроорганизмами грамотрицательного спектра (62,4%), которые характеризуется наличием пилей, жгутиков, липополисахаридов клеточной стенки. Характер роста и метаболическая активность протея, приводящая к быстрому распространению процесса, отличающегося выраженным зловонием. Грамнегативные бактерии способны синтезировать экзотоксины, приводящие к нарушению синтеза белка в клетках, расположенных в очаге поражения, оказывающие иммуносупрессивное действие и способствующие к длительному течению заболевания. Цитотоксины оказывают непосредственное цитотоксическое действие в очаге поражения и, тем самым, обуславливают постепенное развитие гнойного процесса на протяжении, а также стимулируют образование грануляций. Эндотоксин, образующийся при разрушении м/о, обладает общетоксическим действием. Гемолизины, стимулируют гемолиз эритроцитов и выраженные некротические изменения. Все эти особенности грамнегативной флоры, преобладающей у больных с продуктивной формой воспаления, стимулируют образование в слизистой оболочке таких процессов, как кистозная трансформация, наличие одновременно полипов и кист, а также более серьезных изменений, связанных с замещением одного вида эпителия другим. Отдельного внимания заслуживает вопрос грубых патоморфологических изменений, возникающих при персистировании данных м/о, на поверхности слизистой оболочки. Указанные изменения приводят к быстрой необратимой дезорганизации нормального гисто-физиологического состояния слизистой оболочки и обуславливают, таким образом, необходимость радикального хирургического лечения. В нашем исследовании на фоне длительного вялотекущего воспаления происходила метаплазия мерцательного эпителия в многослойный плоский эпителий. В ряде случаев метаплазия сопровождалась признаками дисплазии I и II степени. По нашим наблюдениям, наиболее тяжело протекает заболевание у тех пациентов, у которых в составе ассоциации или в виде монофлоры выделяется синегнойная палочка (P.aeruginоsa). При этом в очаге поражения наблюдаются некротические изменения, гноетечение с характерным сине-зеленым оттенком (продукция пиоцианина), а также выраженное токсическое воздействие на нейрорецепторный аппарат внутреннего уха, связанное с непосредственным действием экзотоксических субстанций на структуру нейроэпителиальных клеток. Патологический процесс, вызванный нейссериями, по нашим наблюдениям, характеризуется умеренной костной деструкцией, в том числе в различных отделах среднего уха. При хроническом гнойном среднем отите, как правило, наблюдаются некротические изменения слизистой оболочки, длительное течение, а также обильное гнойное отделяемое.


загрузка...