Механизмы формирования, клинические особенности и профилактика суицидального поведения у больных с психическими расстройствами (03.02.2012)

Автор: Распопова Наталья Ивановна

6. Установить факторы риска и частоту повторных суицидальных действий у больных с различными механизмами суицидального поведения.

7. Разработать дифференцированные (с учетом механизмов формирования суицидального поведения) программы профилактики суицидов у больных с психическими расстройствами.

Основные положения, выносимые на защиту диссертационной работы:

1. Формирование суицидального поведения у больных с психическими расстройствами представляет собой процесс взаимодействия психопатологических, личностных и ситуационных факторов, определяющийся типом механизма суицидального поведения.

2. Основными механизмами формирования суицидального поведения у психически больных являются: продуктивно-психопатологический, негативно-психопатологический и личностно-психологический. Соответственно, в первом из них ведущую роль играет продуктивная психопатологическая симптоматика, во втором – негативная психопатологическая симптоматика, в третьем – психологические особенности личности.

3. Формированию стойкости суицидальных тенденций и рецидивированию суицидального поведения у больных с психическими расстройствами способствуют их неблагоприятное течение, зачастую связанное с отказом или нерегулярным приемом лекарств; злоупотребление алкоголем, отсутствие суицидологической бдительности у родственников больных и врачей-психиатров; неблагоприятные социальные и личностно-психологические факторы. Все это определяет необходимость комплексного применения медикаментозных, психотерапевтических и социореабилитационных методов в профилактике повторных суицидальных действий у психически больных.

4. Знание механизмов формирования суицидального поведения и применение дифференцированных по этому показателю программ профилактики у больных с психическими расстройствами позволяет повысить эффективность оказываемой им профилактической и лечебно-реабилитационной помощи.

Научная новизна. Получены новые данные о клинико-психопатологических, личностно-психологических и ситуационных факторах риска суицидального поведения у больных с психическими расстройствами. Впервые разработана клиническая типология механизмов суицидального поведения у больных с психическими расстройствами, основанная на анализе взаимосвязи между основными факторами (психопатологический синдром – личность – ситуация), детерминирующими его развитие. Впервые выделены и систематизированы клинические характеристики основных механизмов суицидального поведения психически больных. На основе полученных данных проведен сравнительный анализ социодемографических, клинических и личностно-психологических характеристик у больных с различными механизмами суицидального поведения. Установлены факторы риска повторных суицидальных действий у больных с психическими расстройствами. Разработаны дифференцированные программы профилактики суицидального поведения с учетом основного механизма его формирования.

Теоретическая значимость. Предложен новый методологический подход к изучению мотивации суицидального поведения у больных с психическими расстройствами, базирующийся на комплексной оценке взаимодействия клинико-психопатологических, личностно-психологических и ситуационных факторов и выделении ведущего системообразующего звена - механизма суицидального поведения. Разработанная на основе этого подхода клиническая типология механизмов суицидального поведения у больных с психическими расстройствами позволяет определить наиболее вероятный для пациента механизм формирования суицидальной мотивации, что дает возможность сделать лечебно-реабилитационные и профилактические мероприятия белее целенаправленными и эффективными.

Практическая ценность работы. Разработанная в результате исследования клиническая типология механизмов суицидального поведения у больных с психическими расстройствами положена в основу новых подходов к его терапии и профилактике. Это будет способствовать лучшему пониманию и решению сложных клинико-диагностических проблем, возникающих при выборе лечебно-реабилитационной тактики в отношении больных с психическими расстройствами и суицидальным поведением. Знание его механизмов дает возможность индивидуализировать подход к больному и прогнозировать наиболее вероятный для него механизм формирования суицидальной мотивации при рецидивах суицидального поведения. Разработанные дифференцированные программы профилактики суицидов у больных с психическими расстройствами, ориентированные на отдельные типы механизмов суицидального поведения, позволяют расширить возможности своевременной диагностики суицидоопасных состояний у психически больных и повысить эффективность оказываемой им лечебно-профилактической помощи.

Реализация и внедрение результатов работы.

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Республиканского научно-практического центра психиатрии, психотерапии и наркологии Министерства здравоохранения Республики Казахстан, а также 17-ти региональных психиатрических и наркологических учреждений республики. По результатам исследования получено 2 инновационных патента на изобретение Республики Казахстан «Способ определения степени риска суицидального поведения» №22411 от 25.02.2010г. и «Способ выявления механизмов формирования мотивации суицидального поведения» №22712 от 25.06.2010г.

Апробация работы и публикация материалов исследования.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Международной научно-практической конференции «Стратегия развития здравоохранения Республики Казахстан (Алматы, 2003); II Съезде психиатров, наркологов, психотерапевтов Республики Казахстан (Павлодар, 2004); Международной научно-практической конференции «Современные инновационные технологии в области профилактики, лечения заболеваний и медицинской реабилитации (Астана - Ессентуки, 2004); Международной научно-практической конференции «Проблемы биоэтики в здравоохранении XXI века» (Алматы, 2005); Юбилейной конференции «V – Авиценновские международные чтения» (Бухара, 2005); Международной конференции «Современные направления судебной экспертизы: Методика экспертного анализа преступлений» (Алматы, 2005); Международной научно-практической конференции «Психосоциальное благополучие мегаполиса» (Астана, 2008), III Национальном конгрессе по социальной психиатрии «Социальная психиатрия будущего» (Москва, 2008), III Съезде психиатров, психотерапевтов, наркологов и медицинских психологов Республики Казахстан (Алматы, 2009); IV Национальном конгрессе по социальной психиатрии «Модернизация психиатрической службы – необходимое условие улучшения общественного психического здоровья (организационные, терапевтические и профилактические аспекты)» (Москва, 2011); заседании Проблемного совета по клинической и социальной психиатрии ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского (Москва, 2012).

Результаты исследования опубликованы в 68 научных работах, в том числе, в 15 статьях в изданиях, рецензируемых ВАК РФ, и в монографии «Суицидальное поведение психически больных» (Алматы, 2011).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 460 страницах машинописного текста, из них 357 страниц основного текста. Состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (624 источника, из них опубликованных в Казахстане и России - 337, иностранных – 287), и приложения. В тексте диссертации приведено 25 клинических наблюдений, 20 таблиц и 40 рисунков. В приложении представлены: «Базисная карта» обследования пациентов, 4 таблицы статистической обработки материала исследования, акты внедрения результатов исследования в практику.

Материалы и методы исследования.

Объектом исследования послужили 550 больных с психическими расстройствами, госпитализированных в ГУ «Центр психического здоровья» города Алматы в течение 2003-2004 гг. в связи с различными формами суицидального поведения. Сбор первичных данных осуществлялся с помощью адаптированной к цели и задачам настоящего исследования Базисной карты изучения психических и поведенческих расстройств, разработанной в ГНЦ социальной и судебной психиатрии имени В.П. Сербского (Россия, Москва), состоящей из четырех разделов. Информация, полученная при обследовании каждого пациента в соответствии с перечнем вопросов «Базисной карты», вносилась в формализованном виде в индивидуальные «Регистрационные карты» с последующим занесением в компьютер для статистической обработки.

Среди всех обследованных женщины составили 54%, мужчины - 46%. Возрастной состав суицидентов представлен в широком диапазоне: от 14 до 83 лет. Среди них преобладали лица молодого и среднего трудоспособного возраста (21-50 лет) – 64,9%.

В общей совокупности больных наибольший удельный вес составили лица, имеющие среднее (36,9%) и среднее специальное (25,5%) образование. По социальному положению среди пациентов основную долю составили инвалиды по психическому заболеванию - 40,2%, достоверно меньше было работающих – 19,5% и лиц, не занятых трудовой деятельностью в связи с учебой или пенсионным возрастом – 15,8%. Особого внимания заслуживает значительная часть больных трудоспособного возраста, которые на момент госпитализации в психиатрический стационар не работали по причинам, не связанным с психическим расстройством - 24,5%.

Контингент обследованных больных характеризовался низким уровнем семейной адаптации. Состояли в браке лишь 26% пациентов, в то время как холостые (незамужние), разведенные и вдовые – составили соответственно 51,6, 17,8 и 4,6 %. Большинство пациентов имели достаточно благоприятные жилищные условия: более половины из них проживали с родственниками или родителями – 57,8%, а 32,9 % - имели отдельные квартиры.

В клинической структуре психических расстройств у пациентов с суицидальным поведением более половины всех случаев составили шизофрения, шизотипическое и шизоаффективное расстройства (F20-F29) - 58,2%. Достоверно ниже (p<0,05) оказались доли органических психических расстройств (F00-F09) – 23,5%; расстройств, связанных со стрессом (F40- F49) – 8,7%; расстройств личности (F60.0- F60.9) – 4,5%; депрессивных расстройств (F30- F39) – 2,7% и умственной отсталости (F70- F79) – 2,4%.

Обращает на себя внимание низкий удельный вес депрессивных расстройств. В реальности их было значительно больше, однако в остальных случаях они входили в состав более сложных синдромов (депрессивно-бредовых, депрессивно-галлюцинаторных, депрессивно-параноидных) и квалифицировались в других рубриках МКБ-10.

Значительная часть обследованных больных (89,5%) находились под психиатрическим диспансерным наблюдением, а 62,4% - ранее уже госпитализировались в психиатрический стационар. Более одной трети пациентов (37,6%) были госпитализированы в психиатрический стационар впервые в жизни, 12,4% - до этого получали только лечебно-консультативную помощь у психиатра.

Суицидальное поведение проявлялось у пациентов как в форме демонстративно-шантажных угроз суицида без тенденции к их реализации, так и в форме глубоких антивитальных переживаний, которые нередко приводили к опасным для жизни суицидальным действиям. Среди способов покушения на самоубийство преобладали отравления (38,5%), далее следовали самоповреждения колюще-режущими предметами (28,3%), самоповешение (18,2%), падения с высоты (9,7%), а также иные суицидальные действия (5,3%). Почти у половины обследованных (42,2%) суицидальное поведение в течение жизни отмечалось неоднократно.

При разработке клинической типологии механизмов формирования суицидального поведения у больных с психическими расстройствами мы опирались на отечественные представления об условиях формирования общественно опасного поведения психически больных (Кондратьев Ф.В., 1984) и его психопатологических механизмах (Мальцева М.М., 1987; Мальцева М.М., Котов В.П., 1995). Эти фундаментальные исследования привели нас к выводу о том, что любой патологический поведенческий акт психически больного, будь то опасные действия в отношении окружающих (гетероагрессия), или в отношении самого себя (аутоагрессия), определяется комплексом «синдром – личность – ситуация» в их сложном взаимодействии. Это позволяет экстраполировать данную закономерность на суицидальное поведение больных с психическими расстройствами, являющееся наиболее выраженной формой аутоагрессивного поведения. В рамках такого системного подхода нами было выделено понятие механизма суицидального поведения, под которым подразумевается ведущее системообразующее звено в сложном взаимодействии психопатологических, личностных и ситуационных факторов, детерминирующих суицидальное поведение больного с психическим расстройством.

В качестве основных методов исследования были использованы: клинико-эпидемиологический; клинико-психопатологический; клинико-динамический; клинико-катамнестический; экспериментально-психологический; математико-статистический, включавший в себя стратифицированный анализ количественных закономерностей с использованием программы “AGStat” и оценку достоверности параметрических (критерий Стьюдента) и непараметрических (критерий Фишера) различий.

Принцип сплошного отбора всех лиц с психическими расстройствами, поступивших в Центр психического здоровья г. Алматы в связи с различными формами суицидального поведения, использование в ходе сбора материала достоверных источников информации обеспечили полноту и достоверность первичного научного материала.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ синдромальной структуры психических расстройств у больных с суицидальным поведением выявил преобладание депрессивных (45,6% всех случаев, p<0,05), а также галлюцинаторных и бредовых (27,8%) синдромов. Следует отметить, что среди депрессивных синдромов более половины составили сложные депрессии, сочетающиеся с бредом и галлюцинациями, а из простых форм - тревожные депрессии. Что касается галлюцинаторных и бредовых синдромов, то в подавляющем большинстве случаев они были представлены синдромом психического автоматизма Кандинского-Клерамбо (p<0,05).

Достоверно меньший удельный вес (p<0,05) заняли негативные психопатологические синдромы – 21,2% всех случаев. К их числу были отнесены не только падение энергетического потенциала и снижение (регресс) уровня личности, но и врожденное слабоумие, приобретенное слабоумие (деменция) и психопатизация личности (психопатоподобный синдром), т.е. состояния, характеризующиеся выпадением определенных функций психической деятельности и не имеющие нозологической специфичности. Значительно меньшая доля (4,4%, p<0,05) пришлась на психопатические синдромы в рамках декомпенсаций расстройств личности.

Таким образом, в синдромальном отношении наибольшим суицидальным риском обладают сложные депрессивные состояния, в структуре которых ведущий депрессивный аффект сопровождается бредовыми и/или галлюцинаторными расстройствами, а также тревожные депрессии. Несколько ниже суицидальный риск при синдроме Кандинского-Клерамбо и при психопатоподобных изменениях личности вследствие различных хронических психических заболеваний.

Переходя к роли ситуационных психотравмирующих факторов в формировании суицидального поведения, следует отметить, что степень их влияния изменяется в рамках различных психопатологических состояний. При усложнении психопатологических проявлений уровень влияния ситуационных факторов снижался в направлении от простых депрессивных синдромов (80,2% всех случаев) к сложным синдромальным состояниям (депрессии с бредом и галлюцинациями – 40,8% случаев, синдром Кандинского-Клерамбо – 24,7%), вплоть до полного отсутствия ситуационного фактора при синдромах нарушенного сознания. Различия статистически достоверны, p<0,05. Это объясняется тем, что влияние психотравмирующих ситуаций на формирование мотивации суицидального поведения может происходить только опосредованно через сохранные либо патологически измененные структуры личности. В острых психотических состояниях, когда по мере углубления психических расстройств возможность влияния личности на осознанность и произвольность принятия решений и совершения поступков прогрессивно снижается, влияние психотравмирующих ситуаций на формирование мотивации суицидального поведения резко падает.

Среди преморбидных особенностей личности обследованных наиболее часто встречались эгоистичность (61,1%), враждебность (60,4%) и склонность к самооправданию (60%). Различия с частотами других личностных параметров статистически достоверны (p<0,05). Наиболее характерными личностными особенностями, оказавшими непосредственное влияние на формирование суицидального поведения, оказались дистимичность (85,1%), демонстративность (60,7%), возбудимость (51,7%), склонность к фиксированию на отрицательных переживаниях (50,4%) и тревожность (50,2%).

Систематизация полученных в исследовании данных о факторах риска суицидального поведения у больных с психическими расстройствами позволила выделить 3 основные группы механизмов суицидального поведения: продуктивно-психопатологические, негативно-психопатологические, личностно-психологические, имеющие достоверные различия по ряду клинико-психопатологических, личностно-психологических, социодемографических и ситуационных (социально-стрессовых) параметров (табл.).

Таблица.

Типология механизмов суицидального поведения у больных с психическими расстройствами

Механизмы суицидального поведения Абс. %

1.Продуктивно-психопатологические

С бредовой мотивацией:


загрузка...