Клиническая оценка и фармакоэкономический анализ диагностики и лечения злокачественных опухолей женских гениталий в амбулаторных условиях (03.02.2012)

Автор: Протасова Анна Эдуардовна

Таблица 8

Показатели наблюдаемой пятилетней выживаемости онкогинекологических

больных при применении стандартных схем адъювантной химиотерапии (%)

Локализация опухоли Основная группа Контрольная группа

Рак шейки матки 57,2 60,8

Рак эндометрия 78,0 78,1

Рак яичников 32,1 31,5

Проведенный сравнительный клинико-статистический анализ эффективности противоопухолевого лечение онкогинекологических больных с учетом локализации опухолевого процесса и характера лечения показал отсутствие различий в эффективности лечения, а также в частоте развития осложнений цитостатической терапии, проведенной в амбулаторных и стационарных условиях. Так, при применении стандартных схем адъювантной химиотерапии (табл.8) показатели пятилетней выживаемости онкогинекологических больных в основной (амбулаторной) группе составили 57,2% (рак шейки матки), 78,0% (рак эндометрия) и 32,1% (рак яичников), а в контрольной (стационарной) группе – 60,8%, 78,1% и 31,5% соответственно (р>0,05). Частота объективных ответов на паллиативную химиотерапию в основной группе (рис.3) равнялась 27,3% (рак шейки матки), 33,2% (рак эндометрия) и 69,5% (рак яичников), а в контрольной группе – 25,6%, 35,1% и 71,2% соответственно (р>0,05).

Рисунок 3. Показатели общего ответа (полный и частичный регресс)

на лечение онкогинекологических больных при применении

стандартных схем паллиативной химиотерапии (%)

По результатам оценки гематологических и негематологических осложнений проведенного химиотерапевтического лечения у пациенток обеих групп не отмечены осложнения IV степени, которые требовали бы отмены химиотерапии, случаев, потребовавших госпитализации больных для коррекции осложнений лечения. В основной группе частота наиболее частых гематологических осложнений (лейкопения и анемия) составила 20,7% и 17,2%, а в контрольной – 20,3% и 17,7% соответственно. Случаев фебрильной нейтропении или нейтропении IV степени ни в основной, ни в контрольной группах не было. В основной группе частота возникновения тромбоцитопении I-III степени отмечена в 7,1% случаев, в контрольной – в 7,5%. Случаев тромбоцитопении III-IV степени с наличием геморрагического синдрома не было.

Из группы выявленных негематологических осложнений в основной группе симптом тошноты развился в 18,2% случаях, а в контрольной – в 18,1% соответственно (p>0,05). Рвота сопровождала проведение химиотерапевтического лечения несколько реже: в основной группе она развивалась в 7,6%, а в контрольной – в 8,4% случаев (p>0,05). Стоматит I степени являлся осложнением противоопухолевого лечения в 9,2% и 8,1% основной и контрольной группы соответственно (p>0,05). Среди всех пациенток, получавших лечение как в амбулаторных, так и в стационарных условиях, удельный вес развития алопеции был высок, но статистически не различался (77,8% в основной группе и 78,3% в контрольной) (p>0,05). Астения I-II степени отмечена в 34,3% в исследуемой группе и в 32,7% – в контрольной (p>0,05). Статистически достоверных различий частоты возникновения гематологических и негематологических осложнений противоопухолевого лечения не выявлено (p>0,05).

Таким образом, целесообразно использование амбулаторных условий для проведения органосохраняющего хирургического лечения и противоопухолевой адъювантной и/или паллиативной терапии основных онкогинекологических локализаций. Эффективность лечения этой группы больных не снижается, а количество осложнений не превышает таковых среди пациенток, лечение которым проводилось в условиях специализированных онкологических учреждений. Противоопухолевое лечение онкогинекологических больных в условиях дневного стационара может проводиться при всех трех локализациях. Лечение этих больных и возможно, и оправданно в амбулаторных условиях. Основные требования к проведению химиотерапии, вне зависимости от локализации опухоли: режим противоопухолевой терапии, уровень ожидаемой токсичности, возможность корректного мониторинга и общее состояние пациентки.

III. Диспансерное наблюдение пациенток со злокачественными

новообразованиями женской репродуктивной системы

С 2005 г. для пациенток, завершивших радикальную программу лечения инвазивных форм рака шейки матки, клиническое обследование, определение уровня SCC (squamous cell carcinoma antigen – антиген плоскоклеточной карциномы) – при плоскоклеточных формах опухоли и изначально повышенных показателях перед лечением, онкогинекологическое обследование, включающее цитологическое исследование состояния эпителия шейки матки или купола влагалища, проводили каждые 3 мес первые 2 года и каждые 6 мес последующие 3 года. Представленный режим – более частый, чем ранее рекомендованный и дополнен определением уровня SCC. В исследовании выявлен достоверный прирост контингента больных раком шейки матки (рис.4), состоящих на диспансерном учете менее и более 5 лет, за период 2005-2009 гг.: на 16,0% и 12,1% соответственно, по сравнению с периодом с 2000 по 2004 г.

Распределение больных раком эндометрия по группам высокого и низкого риска рецидива (с 2005 г.) показало, что за период с 2005 по 2009 г. 588 пациенток (23,6%) имели высокий риск, а 1902 (76,4%) – низкий риск рецидива заболевания. Пациентки высокого риска рецидива заболевания представляли группу больных любой стадии опухолевого процесса, низкой степени злокачественности или имеющие IC и выше стадию опухолевого процесса. В данной группе наблюдение проводилось каждые 3-4 мес в течение первых 3 лет. В объем обследования включались: сбор анамнеза, физикальный осмотр, онкогинекологическое обследование. Последующее наблюдение в объеме тех же диагностических методов исследования проводилось в интервале 6 мес на протяжении 4-5-го года диспансерного наблюдения.

Рисунок 4. Динамика контингентов онкогинекологических больных,

состоявших под наблюдением за период с 2000 по 2009 г.

Как известно, на 4-5-м годах наблюдения у пациенток раком эндометрия повышен риск развития рака молочной железы, рака яичников, колоректального рака. Поэтому на всем протяжении динамического наблюдения проводилось ежегодное маммографическое обследование и анализ кала на скрытую кровь.

Апробированный в диссертации дифференцированный подход к диспансерному наблюдению больных раком эндометрия в зависимости от степени риска рецидива заболевания показал свою большую целесообразность, так как за период 2005-2009 гг. общая численность пациенток, проживших менее 5 лет, возросла на 48,2%, а проживших более 5 лет – на 10,2%. За период 2005-2009 гг. отмечались динамические изменения количества больных раком эндометрия с тенденцией к росту – на 17,0% в группе с высоким риском и на 13,5% в группе с низким риском рецидива заболевания. Отмечена тенденция к увеличению количества пациенток с диагнозом «рак эндометрия» низкой степени риска рецидива заболевания, проживших более 5 лет – на 18,2%. Численность пациенток с диагнозом «рак эндометрия» низкой степени риска рецидива заболевания, проживших менее 5 лет, остается стабильной. Среди больных раком эндометрия высокого риска рецидива заболевания в 2005-2009 гг. отмечен прирост только категории проживших менее 5 лет – на 15,4%.

С 2005 г. все пациентки со злокачественными новообразованиями яичников (1282 человек) были разделены на 2 группы: с эпителиальными (1173 человек – 91,5%) и неэпителиальными (109 человек – 8,5%) формами опухоли. Пациенткам после завершения лечения эпителиальных опухолей яичников диспансерное наблюдение проводилось каждые 3 мес в течение первых 2 лет, каждые 4 мес в течение 3-го года наблюдения, каждые 6 мес на 4-5-м году наблюдения. В стандартный объем обследования были включены: сбор анамнеза, физикальный осмотр, определение уровня СА 125 и онкогинекологическое обследование. После лечения пациенток неэпителиальными опухолями яичников с учетом биологических особенностей заболевания (75% рецидивов наступает на 1-м году наблюдения, а последующие только через 4-6 лет) наблюдение проводилось каждые 3 мес в течение первых 2 лет и каждые 6 мес на 3-5-м году наблюдения. Объем обследования включал сбор анамнеза, физикальный осмотр, определение опухолевых маркеров (СА 125, ингибина А и В и др.) и онкогинекологическое обследование. Ультрасонография органов малого таза выполнялась каждые 6 месяцев пациенткам после органосохраняющей операции.

В ходе применения вышеописанного режима диспансерного наблюдения больных со злокачественными опухолями яичников с дифференциацией в зависимости от гистотипа опухоли наблюдалась устойчивая тенденция к увеличению количества пациенток, проживших как менее (на 12,7%), так и более 5 лет (на 9,3%). Однако этот рост отмечался в основном в группе больных эпителиальными формами: проживших менее 5 лет – на 14,6%, а более 5 лет – на 10,2%.

В настоящем исследовании с 2005 г. дополнительно была выделена группа пациенток с IV стадией рака шейки матки, рака эндометрия и рака яичников. За период с 2005 по 2009 г. таких первичных пациенток зарегистрировано лишь 41, поэтому сделать выводы о тенденциях изменения количества больных раком шейки матки, раком эндометрия и раком яичников IV стадии сложно, ввиду малого количества пациенток в сравниваемых группах. По той же причине не представилось возможным выявить тенденции динамики количества онкогинекологических больных IV стадии, проживших менее и более 5 лет.

IV. Сравнительный клинико-экономический анализ амбулаторного

и стационарного режимов лечения онкогинекологических заболеваний

В настоящем исследовании ставилась задача сравнить с помощью клинико-экономического анализа фармакоэкономическую целесообразность оказания медицинской помощи больным раком эндометрия, раком яичников и раком шейки матки в стационарных и амбулаторных условиях.

Установленное отсутствие различий в эффективности проводимого противоопухолевого лечения в амбулаторных и стационарных условиях, а также отсутствие увеличения вероятности токсического воздействия лекарственного лечения послужили основанием для выполнения клинико-экономической экспертизы.

Рассчитаны суммарные прямые затраты на противоопухолевое лекарственное лечение в каждой из групп, куда были включены затраты на диагностику, пребывание в стационаре, на лекарственные средства (ЛС) и коррекцию нежелательных побочных реакций (НПР). Суммарные прямые затраты (ПЗ) в группе стационарного лечения составили 3144876 руб., а в группе амбулаторного лечения – 2374209 руб., что меньше на 770667 руб., или на 24,5% (табл.9).

Таблица 9

Суммарные затраты на лечение в амбулаторной

и стационарной группах (руб.)

Затраты Амбулаторное лечение Стационарное лечение

На коррекцию НПР 534179 714959

На ЛС 1725229 1725229

На диагностику 114801 103259

На стационар (койко-дни) — 601429

ВСЕГО 2374209 3144876

Рисунок 5. Распределение затрат на лечение


загрузка...