Хирургическая реабилитация больных с вентральными грыжами и нарушениями формы живота (03.02.2012)

Автор: Попова Ольга Васильевна

Кроме того, необходимо помнить, что по общему мнению внутренняя

кровопотеря, выражающаяся в имбибиции тканей в области операции кровью, примерно равна по объему внешней кровопотере.

Таким образом, проблема кровопотери при абдоминальной липосакции и при заборе ТРАМ-лоскута является весьма актуальной и далеко не решенной.

В основе нашего предложения лежит мысль о том, что, если диссекцией соответствующих сосудов предварительно обескровить зону будущей операции, т.е. создать пониженную гемоперфузию соответствующих тканей, то это должно привести к значительному уменьшению кровопотери, как наружной, так и внутренней.

Артериальное кровоснабжение центральных областей живота в основном обеспечивается из глубокой эпигастральной аркады и артерии отдают ветви к прямой мышце, её апоневрозу и вышележащим кожно-жировым тканям. Имеются достаточно крупные сосуды, так называемые перфоранты, идущие перпендикулярно слоям брюшной стенки, имеющие достаточно стабильное расположение и количество.

Рис. 3. Маркировка сосудов-перфорантов брюшной стенки

Допплерография, производимая нами на аппарате Sono Ase 8000, позволяет визуализировать у каждой пациентки до 4-5 крупных перфорантов не менее 1мм в диаметре в проекции прямых мышц. После этого исследования проводится разметка кожи живота с учетом полученных данных (рис. 3).

Вышеуказанные наблюдения были подтверждены результатами исследования на трупном материале, проведенного в патологоанатомическом отделении МБУЗ «Клиническая больница № 1». На рисунке 4 хорошо визуализируются крупные сосуды-перфоранты, идущие от прямых мышц строго перпендикулярно через подкожно-жировую клетчатку к коже.

Рис. 4. Сосуды-перфоранты брюшной стенки на секционном материале

Таким образом, наши наблюдения соответствуют выводам ряда авторов о том, что сосудистая сеть, обеспечивающая кровоснабжение подкожно-жировой клетчатки и кожи передней стенки живота, сформирована по вертикальному типу, сосуды-перфоранты имеют стабильное расположение и количество, доступны для визуализации и манипуляций.

Способ профилактики кровопотери при абдоминальной липосакции и дермолипэктомии.

Перед операцией с помощью УЗДГ обнаруживались точки выхода из-под апоневроза перфорантных сосудов, располагающихся пятью парами по Спигелевым линиям. На коже живота в проекции выхода перфорантных сосудов из-под апоневроза делались метки 10 % KMnO4 (рис. 4).

После введения больного в наркоз и обработки операционного поля на правой параректальной линии на высоте кожно-жировой складки живота скальпелем делали разрез кожи до 2см.

Через него вводили эндоскоп с дополнительной инсуфляцией воздуха.

Опираясь на предварительно сделанные метки, последовательно, снизу вверх отыскивали перфорантные сосуды, выходящие из-под апоневроза перпендикулярно к поверхности брюшной стенки. Сосуд скелетировался на протяжении 1,5см и выполнялась его коагуляция, затем он пересекался.

Подобная же процедура выполнялась через второй разрез по левой параректальной линии. После завершения обработки перфорантных сосудов выполнялся основной этап операции – стандартная липосакция.

При липосакции аспират, полученный после подобной обработки перфорантных сосудов, на вид светлее, чем при традиционной операции, с большим содержанием жира и с меньшим содержанием крови.

Для суждения об изменении величины кровопотери после превентивной абдоминальной сосудистой диссекции нами были выполнены исследования у 20 пациентов, половине из которых диссекция проводилась, а второй половине - не проводилась.

Нами использовалась несколько измененная методика, разработанная сотрудниками кафедры клинической лабораторной диагностики Санкт-Петербургской МАПО В.В.Слепышевой (зав. кафедрой-проф. А.В.Козлов).

Полученный из операционной аспират помещали в центрифужные пробирки и центрифугировали в течении 50 минут со скоростью 1500 об/мин. Всплывший тканевой детрит и жир осторожно удаляли пластиковой ложечкой и пипеткой. Оставшееся содержимое вновь центрифугировали по тем же параметрам до получения прозрачного гемолизата. Пипеткой удаляли оставшийся слой жира. Содержание гемоглобина в полученном гемолизате определяли гемоглобинциапидным методом на аппарате гемоглобинометр MF 1020.

Следующей группе пациентов из 7 человек до липосакции было произведено лигирование обоих нижних эпигастральных сосудов с последующей эндоскопической диссекцией перфорантов в подкожной жировой клетчатке брюшной стенки.

Маркировка на коже сосудов-перфорантов и нижних эпигастральных сосудов выполнялась с помощью допплерографии. Затем поперечными разрезами длиной 2 см выше лонного сочленения на 3 см и кнаружи от срединной линии на 5 см в проекции нижних эпигастральных сосудов, последние выделялись послойно и лигировались викриловой нитью 3/0. Прямые мышцы и передние стенки их влагалищ ушивались. Из этих кожных ран производилась эндоскопическая диссекция перфорантов и липосакция, а при выполнении абдоминопластики они иссекались вместе с кожно-жировым лоскутом.

Кровопотеря при липосакции в этой группе пациентов, исследованная по выше указанной методике, еще менее выражена. (см. табл.3).

Таблица 3

Показатели кровопотери при липосакции

Показатель без

диссекции с диссекцией перфорантов с диссекцией

перфорантов и

перевязкой нижних надчревных сосудов

1. Количество пациентов 10 10 7

2. Объем аспирата (мл) 1100±120 1050±150 1000±145

3. Количество гемолизата в аспирате (мл) 198±14 136±12 80±9

4. Кровопотеря (%) по аспирату 18±1,5 13±1,2 8±1,7

Расчет кровопотери производили по формуле:

Кровопотеря в общем объеме

аспирата в процентах = V гемолизата 100%

V аспирата

гемолизата - объем гемолизата в мл;

аспирата - объем аспирата в мл.

Таким образом, процент кровопотери при абдоминальной липосакции в группе, где производилась превентивная сосудистая диссекция, составил 13%, а в группе без диссекции - 18%.


загрузка...