Хирургическая реабилитация больных с вентральными грыжами и нарушениями формы живота (03.02.2012)

Автор: Попова Ольга Васильевна

Общая характеристика больных и методы исследования

Работа базируется на материалах обследования и хирургического лечения больных с вентральными грыжами и нарушениями формы живота, оперированных в городской клинической больницы № 1 г. Стерлитамак Республики Башкортостан.

С целью сравнительного изучения проведен анализ хирургического лечения 223 больных за период с 1987 по 2008 гг. традиционными способами, которые составили контрольную группу.

В период с 2005 по 2010 года проведено лечение 196 пациентов, оперированных с применением предложенных методик, которые составили основную группу. Все оперированные нами больные, вошедшие в группы сравнения по характеру выполненных вмешательств, разделены на 4 подгруппы (см. рис.1)

В контрольной группе больные были разделены на 4 подгруппы по следующим признакам:

- 100 пациентов с вентральными грыжами, оперированные без абдоминопластики

- 70 пациентов с нарушениями формы и размеров живота перенесшие традиционную абдоминопластику с широкой отслойкой кожно-жирового лоскута, без предварительной липосакции

- 19 больных, которым абдоминопластика выполнена «попутно» при заборе ТРАМ-лоскута для восстановления молочной железы без предвари-тельной деваскуляризации.

- 34 пациента, которым была выполнена липосакция живота без предварительной диссекции перфорантных сосудов.

Основную группу составили 196 больных, разделенных на 4 подгруппы по следующим признакам:

- 100 пациентов с вентральными грыжами, которым одновременно с грыжесечением выполнялась абдоминопластика

- 46 пациентов, которым эстетическая абдоминопластика была выполнена с предварительной липосакцией и без широкой отслойки кожно-жирового лоскута.

??????????????????????????????????????

Рис. 1. Характеристика клинических групп сравнения

- 27 больных, которым абдоминопластика при использовании ТРАМ-лоскута выполнялась с предварительной деваскуляризацией

- 23 пациента, перенесшие эстетическую липосакцию живота с предварительной диссекцией перфорантных сосудов.

Клинические наблюдения анализированы на основании оценки жалоб больных, анамнеза заболевания и жизни, данных объективного осмотра и дополнительных методов обследования.

Клинические исследования

Диагностика нарушения формы живота трудностей не представляет и основывается на визуальном осмотре пациента, сборе анамнеза, пальпации живота. Клинические проявления нарушений формы и размеров живота весьма разнообразны, поскольку различны причины их возникновения. Но вариабильность клинических проявлений деформации контуров передней брюшной стенки, обусловленных различными топографо-анатомическими ее изменениями, требует дифференцированного подхода в выборе метода хирургического лечения.

Все пациенты перед операцией проходили общеклиническое обследование, которое включало: общий анализ крови, мочи, биохимический анализ

крови, ЭКГ, спирометрию, рентгенографию органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, заключение терапевта, эндокринолога о состоянии здоровья и возможности оперативного лечения.

Мышечно-апоневротическую структуру определяли визуально, пальпаторно в положении лежа на спине с приподниманием головы без помощи рук. Оценивали ее состояние от удовлетворительного до слабого. Особое внимание обращали на диастаз прямых мышц.

Состояние кожных покровов является одним из основных звеньев, наиболее полно отражающих изменение контуров передней брюшной стенки. Процесс изменения кожных покровов носит тотальный характер и у одного пациента одинаков на лице, конечностях, молочных железах, животе и т.п. На тургор кожи живота влияет также количество родов, возраст пациентов. При оценке состояния кожных покровов отмечали сохранность тургора или его снижение.

В 4 подгруппе больных, которым производилась липосакция, в отношении эластичности кожи после уменьшения объема и способности ее к сокращению не существует единства научных ответов. Поэтому мы использовали ряд специальных клинических тестов, разработанных Y.-G. Illouz (1982) и дополнительным рядом авторов [G.P. Hetter, 1984; R.A. Mladick, 2000; B. Markman, 2009] для оценки планируемого вмешательства.

Специальным методом клинического исследования явилось изучение кровоснабжения кожно-жирового лоскута, которое проводилось посредством измерения транскутанного РtcО2 тканей передней брюшной стенки. Определяли микроциркуляцию кожно-жирового лоскута до оперативного вмешательства, в различные сроки после него и при изучении отдаленных результатов. Неинвазивный чрескожный полярографический метод определения напряжения кислорода в капиллярной крови проводился на приборе «ТСМ - 3» фирмы ''Radiometr''.

Нами проведены исследования PtcО2 у 45 пациенток в возрасте от 20 до 53 лет, средний возраст - 40±2,2 года. Большинство из них (40 из 45) относились к группе с выраженными деформациями передней брюшной стенки на фоне ожирения III-IV степени в сочетании с сопутствующими заболеваниями органов и систем. Исследование проводили на различных сроках (до операции, на 3 - 12 сутки после операции и через 2-3 месяца после нее).

Способ моделирования грыжевых ворот в эксперименте.

Нами проведено экспериментальное обоснование необходимости применения абдоминопластики (дермолипэктомии) при операциях грыжесечения, как способа профилактики рецидива вентральных грыж передней брюшной стенки.

Экспериментальные исследования, посвященные определению влияния кожно-жирового лоскута на состояние ран после грыжесечения, были проведены в патологоанатомическом отделении МБУЗ «Клиническая больница №1» на 30 трупах мужского и женского пола в возрасте от 45 до 68 лет, умерших от сердечной и цереброваскулярной патологии. Все объекты исследования были разделены на три группы. В основу деления положена толщина подкожно-жировой клетчатки передней брюшной стенки. В каждой группе было по 10 объектов. На одном объекте проводилось по 12 исследований. Первая группа - толщина подкожно-жирового слоя до 3 см; вторая - от 3 до 6 см и третья - свыше 6см.

Для создания аналога грыжевых ворот передней брюшной стенки ис-пользовалась собственная оригинальная методика. Сущность ее состоит в следующем: в мышечно-апоневротическом слое передней брюшной стенки ниже пупка производился крестообразный разрез: вертикальный - по белой линии живота от пупочного кольца до лонного сочленения, горизонтальный - по середине вертикального. Получающийся при этом дефект передней брюшной стенки по форме являющийся ромбом, вершины которого соответствуют концам произведенных разрезов, а стороны образуют условные линии, соединяющие эти концы. Свободно свисающие между концами разрезов треугольной формы мышечно-апоневротические лоскуты не оказывают какого-либо существенного влияния на проведение эксперимента и поэтому не иссекаются.

Площадь полученного дефекта вычислялась по следующей формуле: Площадь = (а*в)/2; где а и в длина произведенных вертикального и горизонтального разрезов. Особенностью данной методики является возможность широкого варьирования площади дефекта, что достигается путем наложения на края разрезов четырех съемных зажимов на различном расстоянии друг от друга. Это позволило на одном объекте создавать последовательно дефекты площадью: 12,5; 32; 50; 98; 150; 200 см2. Степень возникающего напряжения при сопоставлении краев дефекта измерялась при помощи пружинных динамометров с ценой деления 0,1 кгс путем тракции ими краев дефекта до полного сопоставления.

Производили иссечение кожно-жирового лоскута до мышечно-апоневротического слоя в виде ромба. Границами ромба служили: передние верхние ости подвздошных костей, пупочное кольцо и лобковый симфиз. После чего проводились повторные измерения.

Разработанная нами методика формирования дефекта в мышечно-апоневротическом лоскуте с целью моделирования грыжевых ворот обла-дает рядом преимуществ: не требует значительных временных затрат и сложной аппаратуры и приспособлений, то есть отличается простотой вы-полнения, отвечает требованиям стандартизации и унификации проводимых исследований.

Бактериологические исследования

В обеих группах сравнения были проведены бактериологические посевы содержимого, поступающего по вакуумным дренажам у 40 больных: по 20 исследований в каждой группе сравнения.

При проведении бактериологических исследований руководствовались:

- Приказами № 535 от 22.04.1985 МЗ СССР «Об унификации микро-биологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждениях».

- Методическими рекомендациями по идентификации грамотрицательных неферментирующих микроорганизмов М.З. СССР от 1985г. г.Москва, Главное санитарно-эпидемиологическое управление.

- Методическими рекомендациями для врачей-курсантов МЗ СССР 1989 г. г. Казань, Казанский государственный институт усовершенствования врачей им. Ленина «Бактериологическая диагностика дисбактериоза».

Исследования проводились с культурами, выделенными с первичного посева: грамм-положительную флору исследовали на стафилококк, грамм-отрицательную сеяли на соответствующие сахара и аминокислоты. Ответ получали на 3-4 сутки и выдавалась чувствительность к антибиотикам. При патогенной флоре стрептококкового генеза ответ получали через 72 часа.


загрузка...